血清DcR3联合COSSH-ACLF评分对HBV-ACLF患者短期预后的评估价值*

章 颖 许海玲 王艳秋

南通大学附属南通第三医院肝病科1（226001） 南通大学医学院2

背景：HBV 相关慢加急性肝衰竭（ACLF）病死率高，早期准确判断有助于临床诊疗决策的制定。目的：探讨血清诱骗受体3（DcR3）联合COSSH-ACLF 评分模型预测HBV-ACLF 患者短期（90 d）预后的价值。方法：选择2020 年1 月—2022 年8 月南通大学附属南通第三医院诊治的205 例HBV-ACLF 患者，并纳入同期50 例慢性乙型肝炎（CHB）患者和50 名健康体检者（对照组）。以ELISA 法检测血清DcR3 水平。根据入院后90 d 的生存状态将HBVACLF患者分为好转组和恶化组，计算iMELD、CLIF-C ACLF 和COSSH-ACLF 评分。采用多因素Logistic 回归分析评估HBV-ACLF 患者短期预后的危险因素，ROC 曲线评估血清DcR3、COSSH-ACLF 评分的预测效能。结果：HBVACLF 组血清DcR3 水平显著高于CHB 组和对照组（P＜0.05）。HBV-ACLF 恶化组血清DcR3、iMELD 评分、CLIF-C ACLF 评分和COSSH-ACLF 评分均显著高于好转组（P＜0.001）。多因素Logistic 回归分析结果显示，血清DcR3、COSSH-ACLF 评分为影响HBV-ACLF 患者短期预后的独立危险因素（P＜0.001）。Pearson 相关性分析结果显示，血清DcR3与COSSH-ACLF评分呈正相关（r=0.477，P＜0.001）。ROC曲线结果显示，血清DcR3、COSSH-ACLF评分预测HBV-ACLF 患者短期预后的AUC 分别为0.869、0.897，两者联合的AUC 为0.939。结论：血清DcR3、COSSH-ACLF 评分预测HBV-ACLF患者的短期预后具有良好价值，两者联合预测的价值更高。

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure,ACLF）是在慢性肝病基础上，由感染、出血等诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征[1]。乙型肝炎病毒相关ACLF（HBV-ACLF）是我国最常见的ACLF，约占90%，短期病死率高，预后差[2]。人工肝治疗为ACLF 早期有效治疗的手段，而肝移植是目前最为有效的治疗方法[3]，对HBVACLF 患者预后的早期准确预判有助于临床诊疗决策的制定。诱骗受体3（decoy receptor 3, DcR3）是分泌型的可溶性蛋白分子，属于肿瘤坏死因子受体超家族成员，具有诱导血管内皮细胞生成、调控免疫应答、抑制凋亡相关因子Fas 诱导的细胞凋亡等作用[4-5]。有研究表明在慢性乙型肝炎（CHB）患者中血清DcR3 水平与HBV-DNA、ALT、AST 水平呈正相关[6]，在肝癌患者中与肝癌直径、分期、肿瘤浸润、转移有关[7]。但关于DcR3 与HBV-ACLF 患者病情和预后关系的相关研究极少见。目前临床上用于评估ACLF 患者预后的常见评分系统主要包括终末期肝病模型（MELD）、MELD-Na、综合终末期肝病模型（iMELD）、慢性肝衰竭联盟-慢加急性肝衰竭（CLIF-C ACLF）评分模型、中国重症乙型肝炎研究学组-慢加急性肝衰竭（COSSH-ACLF）评分模型等。本研究通过分析HBV-ACLF 患者血清DcR3 水平以及iMELD、CLIF-C ACLF、COSSH-ACLF 评分，旨在评估不同评分系统在HBV-ACLF 患者中的临床应用价值。

对象与方法

一、研究对象

筛选2020年1月—2022年8月在南通大学附属南通第三医院收治的205例HBV-ACLF 患者的临床资料，其中男性149 例，女性56 例，平均年龄为（54.87±12.38）岁。根据入院后90 d 随访结果分为好转组和恶化组。纳入标准：①CHB 的诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)》[8]；②ACLF的诊断标准参照《肝衰竭诊治指南(2018 年版)》[1]。排除标准：①合并有其他系统严重的基础疾病；②合并各脏器恶性肿瘤；③血液系统疾病如白血病、淋巴瘤等；④妊娠；⑤资料缺失或失访者。另选择同期我院收治的50例CHB 患者和50名体检健康者（对照组）。CHB 组患者中，男性36 例，女性14 例，平均年龄为（54.10±11.30）岁；对照组中，男性34名，女性16 名，平均年龄为（55.61±13.33）岁。三组性别、年龄相比差异无统计学意义（P>0.05）。本研究方案获得南通大学附属南通第三医院伦理委员会审核批准，入选者均取得知情同意。

二、方法

1. 各评分的计算：记录患者一般信息如性别、年龄、平均动脉压、吸氧浓度（FiO2）、血氧饱和度（SpO2）、是否应用血管活性药物等。肝性脑病的诊断和分级参照《肝硬化肝性脑病诊疗指南》[9]。收集患者入院24 h 内血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等实验室数据，包括白细胞（WBC）、血小板（PLT）计数、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBil）、血清肌酐、血清Na、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等。MELD 评分=11.2×ln（INR）+3.8×ln[TBil（mg/dL）]+9.6×ln[肌酐（mg/dL）]+6.4×病因（胆汁性或酒精性0，其他1）[10]。在MELD 评分基础上纳入年龄、血清Na，计算iMELD 评分。iMELD 评分=MELD+0.3×年龄-0.7×血清Na+100[11]。参照患者肌酐、TBil、INR、肝性脑病分级、SpO2/FiO2、平均动脉压计算慢性肝衰竭联盟器官衰竭（CLIF-C OF）评分[12]（表1），在此基础上纳入年龄、WBC，计算CLIF-C ACLF 评分。CLIF-C ACLF 评分=10×[0.04×年龄+0.33×CLIF-C OF+0.63×ln（WBC）-2][13]。参照患者SpO2/FiO2、平均动脉压、肌酐、肝性脑病分级计算乙型肝炎病毒-序贯器官衰竭（HBV-SOFA）评分（表2），在此基础上纳入INR、年龄、TBil，计算COSSH-ACLF 评分。COSSHACLF 评分=0.741×INR+0.026×年龄+0.523×HBVSOFA+0.003×[TBil（mg/dL）][14]。

表1 CLIF-C OF评分

表2 HBV-SOFA评分

2.血清DcR3 水平检测：CHB 组、HBV-ACLF 组患者于入院24 h 内、对照组于体检时采集外周静脉血5 mL。3000 r/min离心10 min后取上清液，-80 ℃冰箱保存。采用ELISA 试剂盒（购自上海科兴商贸有限公司）检测血清DcR3 水平，实验步骤严格按照试剂盒说明书进行。

3. 疗效评价：所有患者经护肝、退黄、抗HBV、补充ALB、人工肝支持等内科综合治疗，评价治疗效果。临床好转：①肝功能指标明显好转（TBil＜5倍正常值上限，凝血酶原活动度>40%或INR＜1.5）；②黄疸、腹水等体征明显好转；③乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状明显好转，肝性脑病消失。临床恶化：①肝功能指标加重；②乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状和体征加重；③新发并发症和（或）肝外脏器功能衰竭，或原有并发症加重[1]。

三、统计学分析

应用SPSS 22.0统计学软件，计数资料采用例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。计量资料先使用Kolmogorov-Smirnov 检验分析是否符合正态分布，正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。血清DcR3 水平与COSSH-ACLF 评分之间的相关性分析采用Pearson 相关性分析。随后应用Logistic 回归模型进行多因素分析，使用向前逐步法分析得出影响HBV-ACLF 患者短期（90 d）预后的独立危险因素。应用ROC 曲线分析血清DcR3、COSSH-ACLF 评分等指标对HBV-ACLF患者短期预后的评估价值。采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料

205 例HBV-ACLF 患者根据入院后90 d 生存状态，分为好转组（n=92）和恶化组（n=113）。92 例好转组患者中，男性66 例，女性26 例，平均年龄（53.22±10.63）岁；113 例恶化组患者中，男性83 例，女性30例，平均年龄（56.22±13.53）岁。两组之间性别、年龄、ALB、WBC、PLT 相比均无明显差异（P>0.05）；恶化组TBil、肌酐、PT、INR、DcR3、iMELD 评分、CLIF-C ACLF 评分、COSSH-ACLF 评分均显著高于好转组（P＜0.05），而血清Na 水平显著降低（P＜0.05；表3）。

二、血清DcR3水平

CHB 组患者血清DcR3 水平为52.83（44.60，65.22）μg/L，明显高于对照组的42.78（26.10，59.53）μg/L，差异有统计学意义（Z=-2.011，P=0.044）；HBV-ACLF 组患者血清DcR3 水平为74.80（65.28，83.88）μg/L，显著高于CHB 组（Z=-6.507，P＜0.001）。

三、影响HBV-ACLF患者90 d预后的危险因素

为减少回归分析效能的重合，需剔除iMELD、CLIF-C ACLF、COSSH-ACLF 这三种评分系统内所涉及的单一指标（年龄、血清Na、TBil、INR、肌酐、WBC），并将各评分系统整体纳入分析。将其中有统计学意义的单因素回归指标（血清DcR3、iMELD评分、CLIF-C ACLF 评分、COSSH-ACLF 评分）纳入多因素回归分析，使用向前逐步法分析发现血清DcR3、COSSH-ACLF 评分为HBV-ACLF 患者90 d 预后的独立危险因素（P＜0.001；表4）。

表4 HBV-ACLF患者90 d预后的危险因素分析

四、血清DcR3 水平与COSSH-ACLF 评分的相关性分析

Pearson 相关性分析结果显示，HBV-ACLF 患者血清DcR3 水平与COSSH-ACLF 评分呈正相关（r=0.477，P＜0.001）。

五、联合预测模型判断HBV-ACLF 患者90 d 预后的效能分析

ROC曲线结果显示：cut-off值分别为73.73 μg/L、5.64 时，血清DcR3、COSSH-ACLF 评分预测HBVACLF 患者90 d 预后的AUC 分别为0.869、0.897，敏感性分别为0.779、0.796，特异性分别为0.870、0.837。血清DcR3、COSSH-ACLF 评分联合预测模型的AUC 为0.939，敏感性、特异性分别为0.867、0.913（表5、图1）。联合模型的预测价值明显优于单独血清DcR3 和COSSH-ACLF 评分（Z=2.194、1.696，P＜0.05）。DcR3 联合COSSH-ACLF 评分的预测模型为：logit(P)=-23.203+0.136×（DcR3）+2.364×（COSSH-ACLF）。

图1 DcR3联合COSSH-ACLF评分预测HBV-ACLF患者90 d预后的ROC曲线

表5 影响HBV-ACLF患者90 d预后因素的效能分析

讨论

ACLF 是由多种诱因导致的多器官功能障碍，病死率高，患者预后差。我国ACLF 的主要病因为HBV 感染。寻找客观、准确的生物学标志物对早期准确预判HBV-ACLF 患者预后具有至关重要的作用。HBV-ACLF发病机制主要是由过度炎症反应和免疫异常亢进导致的大量肝细胞坏死[15]。

DcR3 是一种分泌型的可溶性蛋白分子，属于肿瘤坏死因子受体超家族成员。DcR3 具有抗血管内皮细胞凋亡，促进其增殖、迁移；抑制FasL 诱导的细胞凋亡；抑制T 细胞的增殖和趋化，抑制炎症反应，有助于肿瘤细胞的免疫逃逸等作用[16-18]。研究表明，DcR3 在多种实体肿瘤的组织和血清中高表达，且与肿瘤的恶性程度、分期呈正相关[19]；在某些自身免疫病患者血清中高表达，并促进疾病发展[20]；在脓毒症患者血清中过表达，血清DcR3 水平与降钙素原（PCT）水平呈正相关[21]。有研究表明，慢性肝病时血清DcR3 水平升高，并与肝损伤严重程度相关[22]；血清DcR3 在ACLF 患者中高表达，DcR3 的动态变化可预测ACLF 的预后[23-24]。本研究发现HBV-ACLF 组血清DcR3 水平明显高于CHB 组和对照组，且HBV-ACLF 恶化组血清DcR3 水平显著高于好转组，多因素回归分析结果显示血清DcR3 水平越高，HBV-ACLF 患者的预后越差（OR=1.146,95%CI: 1.088～1.207）。其原因可能是HBV-ACLF存在过度炎症反应、免疫失衡过程中DcR3 代偿性增高，发挥调节免疫功能、抑制炎症反应、抑制肝细胞凋亡，保护肝功能的作用。ROC 曲线分析结果显示，cut-off 值为73.73 μg/L 时，血清DcR3 预测HBVACLF 患者短期预后的AUC 可达0.869，敏感性为0.779，特异性为0.870。提示血清DcR3可作为HBVACLF患者短期预后评估的有效参考指标。

目前MELD评分已被普遍用于评估肝衰竭患者病情的严重程度，在实际临床应用中，其未包含能反映终末期肝衰竭患者预后的其他重要指标，如年龄、严重的低钠血症等。iMELD 评分是于2007年由Luca 等[25]提出的在MELD 评分中纳入年龄和血清Na这两个因素而得出的新评分系统，iMELD 评分评估ACLF 预后的价值优于MELD 评分。Jalan 等[26]基于CLIF-SOFA 模型提出了简化版CLIF-C OF 评分模型，并在此基础上纳入WBC、年龄而提出了CLIF-C ACLF 评分模型，其评估ACLF 患者预后的价值优于MELD 评分。COSSH-ACLF 评分是基于国内HBVACLF 患者的大样本、前瞻性、多中心临床研究于2017 年由中国重症乙型肝炎研究学组提出的评分模型，该模型对ACLF的预测价值优于MELD、CLIFC ACLF 评分[14,27]。本研究发现，HBV-ACLF 恶化组iMELD 评分、CLIF-C ACLF 评分、COSSH-ACLF 评分均显著高于好转组，多因素回归分析结果显示COSSH-ACLF 评分越高，HBV-ACLF 患者预后越差（OR=10.636, 95%CI: 4.773～23.702）。ROC 曲线分析显示，cut-off 值为5.64 时，COSSH-ACLF 评分预测HBV-ACLF 短期预后的AUC 为0.897，敏感性为0.796，特异性为0.837，提示COSSH-ACLF 评分可作为HBV-ACLF 预后评估的重要参考指标。Pearson相关性分析显示，血清DcR3 与COSSH-ACLF 评分呈正相关（r=0.477，P＜0.001）。进一步行ROC 曲线分析显示，血清DcR3 联合COSSH-ACLF 评分预测HBV-ACLF 患者短期预后的AUC 高达0.939，敏感性为0.867，特异性为0.913，说明两者联合预测的价值更佳。

综上所述，血清DcR3 水平、COSSH-ACLF 评分与HBV-ACLF 患者短期预后密切相关，血清DcR3水平、COSSH-ACLF 评分越高，提示患者预后不佳。本研究欠缺之处是单中心、小样本回顾性研究，故结论需行多中心、大样本前瞻性临床研究进一步验证，且动态观察血清DcR3水平、COSSH-ACLF评分，其临床应用价值更高。