老年糖尿病患者隐匿性嵌甲的护理评估及处理

王一如 白姣姣

（复旦大学附属华东医院护理部，上海 200040）

我国人口老龄化趋势日益加剧，与增龄相关的疾病发病率也越来越高。据国家统计局第七次全国人口普查数据显示，2020 年，我国老年人口（≥60 岁）占总人口的18.7%（2.604 亿），其中约30%的老年人罹患糖尿病[1]。随着病程延长、年龄增长以及其他诸多因素影响，老年糖尿病患者发生糖尿病足溃疡的风险也大大增加，严重影响患者的生活质量，给家庭及社会带来沉重负担[2]。2019年《国际糖尿病足工作组糖尿病足预防与治疗指南》指出，异常趾甲是糖尿病足溃疡发生、发展的重要可纠正危险因素[3]。由于增龄及高血糖刺激等因素影响，老年糖尿病患者成为异常趾甲的高发人群。Gupta 等[4]研究发现，38.7%的老年人存在趾甲异常情况，常见的有趾甲增厚和嵌甲，而嵌甲在足部问题中约占20%。老年糖尿病患者本身存在微循环障碍，修复损伤功能减退，因此一旦发生嵌甲，趾甲压迫周围组织可能会导致患者发生糖尿病足溃疡的风险增加。由于患者足趾形状各异、趾甲厚度不一，部分患者嵌甲的发生较为隐匿，不易识别，但患者疼痛体验剧烈，严重影响患者舒适度，给临床评估及治疗护理带来一定的挑战。本文就隐匿性嵌甲的识别及处理方法阐述如下。

1 老年糖尿病患者隐匿性嵌甲概述

嵌甲是指甲板侧缘长入侧甲廓深处、嵌入甲沟，导致局部红肿、疼痛、糜烂，反复刺激导致侧甲廓组织异常增生的一种疾病，多发生于第一足趾，严重者可出现甲沟炎[5-6]。目前关于隐匿性嵌甲尚未明确定义，其为一种极易漏诊误诊的临床现象，指患者足趾在触碰或行走时发生明显疼痛，但足部外观未观察到明显红、肿、热等甲沟炎的表现，经专业评估及处理，可发现确实存在趾甲或趾甲残端嵌入甲皱壁中，压迫皮肤组织，将此类现象称为隐匿性嵌甲。老年糖尿病患者，一方面随着增龄、器官功能衰退及主动参与疾病管理的意愿减弱，缺乏趾甲护理的知识，足部自我护理的信念及行为不佳，未规范处理会导致隐匿性嵌甲的发生，不舒适的体验可能会造成血糖波动，延迟伤口愈合时间，诱发感染，进而增加足溃疡发生概率[7]。另一方面，由于老年糖尿病患者趾甲营养不良、质地变脆，周边皮肤组织老化变薄、弹性下降等问题，导致畸形生长的趾甲或碎甲片极易陷入相邻的皮肤深部。存在隐匿性嵌甲的患者疼痛感往往较为强烈，严重影响患者生活质量，因此应加以重视，采用专业评估及处理方案取出嵌入深部组织的趾甲及增厚组织，减轻局部组织的压迫，促进患者康复。

2 老年糖尿病患者隐匿性嵌甲护理评估

2.1 全身评估

评估内容包括基础疾病、病程、体质量指数（BMI）、生命体征、营养情况、血糖和血脂水平、周围神经病变及周围血管病变情况、步态、平衡能力、活动能力、足部自我护理能力等。

2.2 足部评估

评估内容包括足部与趾甲外观、足部皮肤情况、真菌感染情况、疼痛部位及程度等。

2.2.1 足部外观

评估内容包括有无畸形、拇外翻、夏柯氏关节等；皮肤颜色、温度、湿度及完整性；胼胝情况等。

2.2.2 趾甲评估

评估内容包括趾甲形状与厚度、隐匿性嵌甲部位、趾甲周围组织受压情况、趾甲清洁情况等。

2.2.3 嵌甲评估

采用Heifitz 分期法[8]，根据嵌甲的症状和体征将其分为3 期。（1）炎症期：红斑，轻度水肿，施加侧压时疼痛。（2）脓肿期：除1 级症状增加外，还有渗出和感染。（3）肉芽增生期：非常严重的1 级症状伴有外侧皱褶增厚和肉芽组织。

2.2.4 舒适度评估

采用华东医院设计的糖尿病足舒适度评估盘评估患者在静息、行走状态下的趾甲的疼痛和压迫感[9]。糖尿病足舒适度评估盘包含4 个象限，对静息状态和行走时患者的压迫感和疼痛感进行测评，每一部分都为0～10 分，0 分代表无疼痛感/无压迫感，10 分代表很疼痛/很有压迫感，相应的颜色由浅变深，线条长度由短变长。

3 老年糖尿病患者隐匿性嵌甲处理

3.1 操作步骤

修剪前先用37°C 左右的温水浸泡15～20 min，清洁与软化趾甲，修剪趾甲时保证光线充足、人员流动少。应用有效碘含量为0.45%～0.55%碘伏溶液擦拭消毒并用生理盐水冲洗患侧甲沟及其相邻皮肤；清洁待干后用消毒液消毒局部皮肤，在患趾甲沟行局部浸润麻醉；用“舌状”探测工具分离患处趾甲与皮肤组织，采用专用探针从裂隙中沿窦道方向深入直到盲端，测量窦道深度即探针与皮肤表面平齐到探针头端的距离；再次对局部皮肤进行消毒，用专用“安全型尖嘴钳”的尖端深入患处窦道底部，确认位置后打开钳端，钳住隐匿性嵌甲、夹断、拔出，并再次用探针探入确认是否有残留甲片或增厚的肉芽组织，并取出。操作完毕后采用消毒溶液进行消毒，待干。将pH 为4.5～6.5 的含次氯酸的酸性液体敷料喷至浸透小纱布表面，敷于足趾创面，作用5 min 后取下，以创造适宜的局部微环境，在弱酸性环境下有助于对细菌的抑制，加快创面愈合。可以将透明质酸粉撒在局部创面，促进创面组织生长，利于在皮肤表面形成一层保护膜，促进康复。操作过程中注意不要误伤相邻正常组织。见图1。

图1 隐匿性嵌甲处理流程

3.2 舒适护理

由于老年糖尿病患者感觉功能减退或异常，在隐匿性嵌甲初发时往往很难引起重视，但随着病情延长，疼痛范围扩大，会导致患者出现行走困难、睡眠质量下降等问题。前来就诊的老年糖尿病患者大多处于明显的烦躁、焦虑的心理状态，且部分老年人表达不清会加剧自身的负性情绪，表现出“痛苦貌”。因此，对于隐匿性嵌甲患者来说，护士需向患者及家属解释规范治疗的必要性，密切观察感受患者心理状态，耐心倾听患者的主诉，介绍成功案例，帮助患者积极应对。同时要充分发挥家庭的支持系统，指导患者家属支持帮助患者治疗及康复。

3.3 随访内容

隐匿性嵌甲发生部位感染风险较大，嘱患者处理后当日不要浸泡患侧足部，保持创口局部清洁、干燥，防止感染，定期换药，做好门诊随访复查。避免步行时间过长或劳累，以免引起局部疼痛、出血、诱发炎症；选择宽松、圆头、防滑、透气鞋具，避免对伤口及包扎之处产生挤压；伤口愈合期间应避免食用辛辣刺激、油腻食物及海鲜类食物，以免引起伤口瘙痒等不适，建议食用清淡、高维生素以及蛋白质含量丰富的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜水果、绿叶蔬菜等。密切观察隐匿性嵌甲处的伤口情况，如果出现红肿热痛等疑似感染的情况，立即前往医院就诊。

3.4 健康教育

3.4.1 趾甲修剪

老年糖尿病患者视力和感觉功能减退，足部护理能力欠佳，对于趾甲修剪多存在误区，如认为“趾甲剪得越短就越干净”“趾甲要圆弧样修剪”等，指导患者正确修剪趾甲对于预防隐匿性嵌甲等严重足部问题至关重要。首先，老年糖尿病患者趾甲修剪不宜过勤，研究表明足趾甲生长的平均速度为0.03 mm/d（每月1 mm），25 岁以后开始每年降低约0.5%[10]，根据趾甲生长速度推算老年患者一般以每1～3 个月修剪1 次为宜。此外，修剪时应呈“一”字型、“水平”角度，勿向趾甲两侧深剪，以免嵌入深部隐匿部位[11]。《糖尿病患者甲病护理的专家共识》指出，无论是嵌甲的修剪、矫正还是拔除，均应由医疗机构专业人员进行，患者不得自行处理或前往修脚店处理[12]。

3.4.2 足部卫生

研究表明，88.5%的老年糖尿病患者未做到每日清洁擦干趾缝皮肤，60.2%的患者未做到定期检查趾甲及趾缝皮肤情况，长期真菌感染的趾甲会导致趾甲增厚、变硬，增加嵌甲的发生率，最终导致糖尿病足[13]。因此，应指导老年糖尿病患者注意个人卫生，保持足部皮肤清洁、干燥，以减少汗液对皮肤的刺激；日常生活中关注趾缝皮肤情况，观察有无红肿、颜色变白、破溃、感染等，一旦出现皮肤异常，立即到专业机构就诊，并在医生的指导下使用抗菌药物[14]。

3.4.3 鞋袜选择

隐匿性嵌甲发生的主要原因之一即为选鞋不当，过紧、过窄、过小的鞋会导致脚趾局部挤压而诱发隐匿性嵌甲，应指导患者选择宽松、透气的圆头鞋，适合的鞋长为在脚长基础上增加1 cm，鞋跟高度应在2 cm 以内，避免前足受力长期集中；鞋子前端有足够的空间以避免足趾之间过度挤压，前脚掌处应有0.5～1 cm 的缓冲垫；鞋子松紧适宜，应有鞋带或魔术贴用来调节，防止脚向前滑；鞋子应包裹脚跟，鞋底具有防滑功能[15]。此外，部分老年糖尿病患者有穿弹力袜的习惯，容易造成生物力学失衡，影响趾甲生长的方向，增加隐匿性嵌甲发生的概率，应指导患者减少使用弹力袜的时间，使得足底压力重新分布，改善患者足部功能，缓解或阻止疾病的进一步发展。

3.4.4 步态调整

随着年龄增加，老年人身体平衡能力减弱、身体姿态稳定性下降、身体重心晃动幅度加大，部分老人存在身体前倾角度大、“俯冲式”行走步态，导致足前掌负重时间延长。此外，相关研究表明，老年糖尿病患者在自然行走时峰值压力会向前脚掌跖骨区转移，前足承担负重较大[16]，进一步增加隐匿性嵌甲的发生率。因此，应提醒老年糖尿病患者行走过程中要放慢速度、缩短步长、降低步频，并可采取步行阶梯训练，以纠正患者异常行走步态，维持身体稳定性，降低隐匿性嵌甲的发生率[17]。

4 小结

嵌甲与年龄、性别、皮肤湿度、甲板厚度、步态、鞋具选择、趾甲修剪方式、合并症情况等相关，而隐匿性嵌甲作为一种特殊类型的趾甲问题，可能对患者软组织损伤、足部感染、脓肿形成、压痛加剧等具有显著影响。老年糖尿病患者往往因周围神经病变出现保护性感觉丧失，导致病程迁延，如不加以干预，可能逐步发展为局部组织缺血、溃烂，一旦周围组织或骨组织发生细菌感染，则会加速足溃疡的形成与发展，因此及早发现、治疗及随访是必不可少的。虽然嵌甲的治疗与护理操作并不困难，但一旦嵌甲发生的部位隐匿，出现误诊或漏诊的概率则会大大增加，延误患者病情，影响后期治疗效果。因此，临床工作中，应透过现象看本质，高度重视患者主诉，警惕隐匿性嵌甲的发生、发展；加强多学科联合，与皮肤科的专业人员深度合作，必要时请外科专家切开暴露窦道及慢性增生组织。同时，对于尚未发生隐匿性嵌甲但存在患病风险的人群应加以重视与保护。