监测外周血CD34+细胞计数预测普乐沙福联合G-CSF 自体干细胞动员的效果

刘芳洁 宾 婷 谢 媚 解荣丽 王小博

中山大学附属第七医院血液内科（广东深圳 518107）

淋巴瘤和多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是血液系统常见的恶性肿瘤。在蛋白酶体抑制剂及免疫调节剂的新药时代［1-2］，大剂量化学治疗（化疗）联合自体造血干细胞（hematopoietic stem cell，HSC）移植仍然是MM和复发难治性淋巴瘤患者的重要治疗方法［3-6］。采集足够数量的HSC是自体HSC移植成功的关键。据文献报道，约30%的淋巴瘤和15%的MM患者使用传统动员方案会出现动员失败，包括单用人粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）和化疗动员［7］。初次动员失败的患者，使用传统方案再次动员的失败率超过70%。据相关研究报道，无论是初次动员还是再次动员，趋化因子受体4（CXC chemokine receptor 4，CXCR4）抑制剂普乐沙福可提高CD34+细胞采集成功率［8-9］。因普乐沙福价格昂贵，在国内应用并不广泛，故根据监测外周血CD34+细胞计数决定是否使用普乐沙福动员HSC具有重要意义。本研究探讨监测外周血CD34+细胞计数对普乐沙福动员HSC效果的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究回顾性分析2021年5月—2023年7月在中山大学附属第七医院使用G-CSF联合普乐沙福进行自体干细胞动员患者。所有患者均符合MM、淋巴瘤的诊断标准［10-11］。病例纳入标准：患者在使用普乐沙福前后均检测了外周血CD34+细胞计数。本研究经中山大学附属第七医院伦理委员会批准，豁免患者知情同意。

1.2 治疗方案

参照国内外淋巴瘤、MM治疗指南［11-12］，依据患者疾病分类、分期及分子生物学等特点选择相关治疗方案，视患者疾病缓解情况，在3～6个疗程后行外周血自体HSC动员采集。

1.3 监测指标及疗效评价

收集患者的基本临床特征、诊断、普乐沙福动员前疾病状态、既往治疗方案、普乐沙福用量、普乐沙福用药前后CD34+细胞计数及HSC采集量。疗效评价依据中国MM诊治指南（2022年修订）［10］、淋巴瘤疗效评价标准参照Lugano淋巴瘤疗效评估标准［11］。

1.4 动员方案及采集目标

按照《普乐沙福用于动员自体外周血造血干细胞的中国专家共识（2021版）》［5］动员：G-CSF每天10 μg/kg，连用5 d，于第4天和第5天早上7点抽取外周血送检CD34+细胞计数，于第4天晚上（采集干细胞前10 h）使用普乐沙福，其中体质量≤83 kg者使用20 mg，体质量＞83 kg者按0.24 mg/kg 使用。

采集目标：单次自体移植最低采集标准为CD34+细胞计数≥2×106/kg，再次移植标准为CD34+细胞计数≥5×106/kg。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料不满足正态分布，用中位数（范围）表示，采用 Spearman秩相关分析。CD34+产量单因素和多因素分析采用多元线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者临床基本资料

共纳入使用G-CSF+普乐沙福进行自体干细胞动员的13例患者，包括10例淋巴瘤，3例MM。其中男7例，女6例，中位年龄56（28～64）岁。3例MM患者中，2例患者国际分期系统为Ⅱ～Ⅲ期，1例为Durie-Salmon分期Ⅲ期（初诊资料不全），其中2例为复发患者，均曾在治疗过程中使用来那度胺，采集干细胞时评估疗效均已达到非常好的部分缓解（very good partial response，VGPR）。淋巴瘤10例患者中，按照Lugano分期，2例为Ⅱ期，8例为Ⅳ期，1例为低危组复发，9例均伴有高危分子生物学异常，采集干细胞时骨髓均未受累，评估疗效均已达到部分缓解（partial response，PR）以上。见表1。

表1 自体HSC动员患者的临床特征、使用普乐沙福前后CD34+计数及升高倍数

2.2 采集结果

所有患者均采集1次，采集1（1～3）d。13例患者使用普乐沙福动员后外周血CD34+细胞计数均升高，用药前后中位CD34+细胞计数分别为13.3/（2.5～76.1）/μL和73.6（10.4～208.70）/μL，差异有统计学意义（Z＝0.578，P＜0.05），升高4.18（1.99～13.60）倍，见表1。Spearman秩相关分析结果显示，使用普乐沙福后CD34+细胞计数与使用普乐沙福前CD34+细胞数呈正相关（rs＝0.769，P＝0.003）。13例患者中，4例为再次动员，4例为抢先干预，5例对采集生活质量有较高要求。1例患者采集的CD34+计数＜2×106/kg，此患者第1次动员使用CTX动员，采集干细胞数量不足；第2次动员单用G-CSF动员，采集前一天监测外周血CD34+为0；第3次动员使用G-CSF+普乐沙福动员，使用普乐沙福前外周血CD34+细胞计数为2.5 /μL，使用普乐沙福后CD34+细胞计数为10.4 /μL，采集的CD34+计数＜2×106/kg，判定为动员失败，见表1。

2.3 CD34+细胞产量的回归分析

首先将患者的年龄、疗程数、疾病状态、使用普乐沙福前CD34+细胞计数、使用普乐沙福后CD34+细胞计数与患者CD34+产量进行相关性分析，单因素分析结果显示，疾病状态和使用普乐沙福后CD34+计数/μL与CD34+产量有关（P＜0.05）。继而以CD34+产量为因变量，疾病状态（1=CR，2=PR，3=VGPR）和使用普乐沙福后CD34+计数/μL作为自变量进行多元线性回归分析。结果显示，使用普乐沙福后CD34+计数与CD34+细胞产量有关（P＜0.05）。即使用普乐沙福后CD34+计数越高，CD34+产量越高。回归方程为：CD34+细胞产量=383.997+2.002×使用普乐沙福后CD34+计数。见表2、3。

表2 患者自体动员CD34+产量的单因素分析

表3 患者自体动员CD34+产量的多因素分析

3 讨 论

随着免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂的出现，MM和淋巴瘤的缓解率和长期生存率得到了很大提高，但是自体HSC移植治疗仍然具有不可替代的地位［10］。有研究报道，自体移植的造血重建快慢与回输的HSC数量密切相关［13］。因此采集足够数量的HSC就显得尤为重要。

研究认为，基质细胞衍生因子-1（stromal cell-derived factor-1，SDF-1）和 CXCR4在HSC运输和归巢至骨髓的过程中起着重要作用［14］，HSC通过CXCR4与SDF-1相互作用被锚定在骨髓基质内。普乐沙福是一种趋化因子受体CXCR4抑制剂，阻断CXCR4与SDF-1α的结合［15-16］。G-CSF可下调骨髓基质和成骨细胞表面SDF-1α的表达，因此G-CSF与普乐沙福具有协同促进HSC动员的作用。

目前国内外权威指南和共识推荐G-CSF单药动员时，第4天检测外周血CD34+计数，若单次移植，CD34+＜10 /μL，建议优先使用普乐沙福；若多次移植，CD34+＜20 /μL，建议优先使用普乐沙福［17］。普乐沙福在国内使用较少，因此，本研究主要根据共识推荐及患者经济情况选择是否加用普乐沙福动员。本研究中共纳入13例患者，4例为抢先干预，4例为再次动员，5例对采集生活质量有较高要求。4例抢先干预患者中，MM和淋巴瘤患者各2例，3例患者使用普乐沙福前外周血CD34+＜10 /μL，1例患者＜20 /μL。其中1例MM患者，使用普乐沙福前外周血CD34+细胞＜5 /μL，使用普乐沙福后外周血CD34+细胞＞50 /μL，但外周血白细胞数不高，未能采集两次移植所需CD34+细胞数，考虑动员失败。此例患者虽然前期使用较多疗程化疗，但此次动员后，患者使用CTX化疗动员采集CD34+细胞达4.19×109/kg，考虑此次动员效果不佳与使用化疗次数多的相关性不大。Brad等［18］提出，使用超过6个疗程来那度胺治疗的患者，采集次数会增加，但并不影响最终CD34+细胞采集量。Aswani等［19］的研究认为在VRD方案中加入达雷妥尤也并没有导致干细胞产量或收集时间的任何差异。回顾病程发现，患者动员期间曾出现鼻塞、流涕等症状，普乐沙福动员效果不佳可能与病毒感染相关。4例再次动员患者中，1例为MM患者、3例为淋巴瘤患者，其中1例淋巴瘤患者为第3次动员，使用普乐沙福前外周血CD34+细胞计数＜5 /μL，使用普乐沙福后外周血CD34+为10.4 /μL，采集的CD34+细胞＜2×109/L，考虑动员失败，这与指南中使用普乐沙福前CD34+细胞计数＜5 /μL者动员失败风险高的结果相符。该例患者原发病存在骨髓浸润，骨髓微环境差，多次动员监测干细胞比例为0，且使用普乐沙福前外周血CD34+细胞计数＜5 /μL，预测该患者即使使用普乐沙福动员，失败风险仍高。

本研究中使用普乐沙福前后均检测了患者外周血CD34+细胞计数，使用普乐沙福前中位CD34+细胞计数为13.3（2.5～76.1）/μL，使用普乐沙福后中位CD34+细胞计数为73.6（10.4～208.7）/μL，中位升高倍数为4.18（1.99～13.60）倍，与报道的其他研究结果类似［20］。对于使用普乐沙福前CD34+细胞计数＜20 /μL者，升高6.1（2.32～13.60）倍，而使用普乐沙福前CD34+细胞计数大＞20 /μL者，升高3.42（1.99～9.79）倍，由此可见对于相对动员效果不佳的患者使用普乐沙福的动员作用更好。本研究纳入患者年龄、疗程数、疾病状态、使用普乐沙福前CD34+细胞计数、使用普乐沙福后CD34+细胞计数与患者CD34+采集量进行相关性分析，使用普乐沙福后CD34+计数与CD34+产量有关（P＜0.05）。即使用普乐沙福后CD34+细胞计数越高，最终获得的CD34+细胞采集量越高。本研究还得出采集前外周血CD34+细胞计数是可以预测采集结果的，但因本研究病例数较少，未进一步分组计算最佳临界值。对于普乐沙福自体干细胞动员效果的影响因素有很多，包括患者年龄、化疗疗程数、疾病状态、骨髓是否受累等。无论是MM还是非霍奇金淋巴瘤，本研究的患者在动员前均达到PR以上疗效，相关分析得出，本研究使用普乐沙福后CD34+计数/μL与CD34+产量有关，而与其他因素相关性不大。但存在一定局限性，还需要扩大病例数证实。本研究中有2例患者动员失败，1例为淋巴瘤患者再次动员，1例为多次化疗的MM患者，使用普乐沙福再次动员成功率为75%，与既往韩国的报道是一致的［21］。因本中心对于动员干细胞患者均检测了CD34+细胞计数，因此对于仅需采集单次移植量的患者，使用普乐沙福前外周血CD34+细胞计数＞20 /μL，可建议患者不必使用普乐沙福，减少患者经济负担；而对于需要采集两次移植量的MM患者，即使使用普乐沙福仍存在不能采集足够数量干细胞的情况。Shah等［22］的研究认为采集前外周血CD34+细胞计数＜40 /μL的MM，动员成功率会更高。因此，随着动员的病例数增加，本中心可尝试找出使用普乐沙福的合适阈值，为患者提供成本效益最高的选择。

综上所述，监测外周血CD34+细胞计数可预测使用普乐沙福自体动员效果。如何利用监测外周血CD34+细胞计数选择合适使用普乐沙福的阈值是我们以后工作的一个方向。