脑卒中患者多重耐药菌医院感染风险因素及病原学特点分析

孙元设 党 娜

1 福建中医药大学附属福鼎医院院感科（福建福鼎 355200）

2 福建中医药大学附属福鼎医院神经内科 （福建福鼎 355200）

脑卒中是较为常见的脑血管疾病。脑卒中具有发病急、住院时间长、预后差等特点。并且脑卒中在临床表现为病情呈阶梯式加重，具有较高的致残率与死亡率［1］。目前临床上治疗急性缺血性脑卒中主要有药物治疗、介入治疗、外科手术治疗等，多需要进行置管操作［2］。随着医学技术的发展，当前脑卒中的预后得到了明显改善［3］。比如介入治疗、外科手术治疗等可促进神经功能的恢复，促进颈动脉血管重塑，可有效缓解颈动脉狭窄，但是存在一定的创伤性，患者容易出现医院感染。医院感染是指患者在住院期间发生的感染或者是在医院内获得、出院后发生的感染［4-5］。多重耐药菌（multidrug-resistant organisms，MDROs）医院感染为医院感染的主要类型之一，在部分医院可占三分之一以上，是指一种医院感染的病原体细菌对三种或以上作用机制不同的抗菌药物同时耐药［6］。MDROs医院感染不仅引起创口部位的感染，也可引起泌尿系统感染和（或）与置管相关的血液感染［7］。近年导致脑卒中患者医院感染的病原菌耐药性不断增加，甚至出现泛耐药、多重耐药等特征，增加患者的住院时间与死亡率［8］。本文探讨与调查了2020—2022年我院脑卒中患者MDROs医院感染风险因素，并进行了病原学特点分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2020年1月—2022年12月，选择在福建中医药大学附属福鼎医院神经内科病房诊治的160例脑卒中患者作为研究对象，获得福建中医药大学附属福鼎医院伦理委员会批准（鼎医综〔2020〕143号）。男87例、女73例；年龄最小21～74岁，平均年龄（62.91±15.48）岁；体质指数19～25 kg/m2，平均体质指数（24.10±0.23）kg/m2；重症监护病房住院时间9～14 d，平均重症监护病房住院时间（11.29±0.25）d；低蛋白血症32例；平均心率（78.19±1.49）次/分；平均收缩压（124.98±5.40）mmHg；平均舒张压（73.20±2.33）mmHg；平均空腹血糖（6.09±0.33）mmol/L；糖尿病34例，高血压41例，高脂血症33例，消化道出血4例；坠积性肺炎3例；平均置管留置时间（6.28±0.35）d；美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）平均（19.58±1.18）分；急性生理与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEⅡ）平均（8.92±1.10）分。

纳入标准：①符合脑卒中的诊断标准［1］；②入住重症监护病房时间≥3 d；③入住内科重症监护病房前未发生感染；④患者年龄20～75岁；⑤在重症监护病房期间进行置管操作；⑥患者及家属均知情同意本研究。排除标准：①既往有脑卒中病史；②具有高危传染性疾病者；③合并相关终末期疾病者；④临床资料不完整者；⑤依从性不佳的患者。

1.2 MDROs医院感染的判定

对所有患者的分泌物、尿液、痰液、血液等标本进行细菌培养，并以氧化酶、革兰染色试验等手段对MDROs进行多重耐药性分析。判断标准如下：①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococcus aureus，MRSA）：头孢西丁筛选试验阳性或对苯唑西林耐药。②耐碳青霉烯大肠埃希菌（Escherichia coli，E.coli）：对碳青霉烯类抗菌药物中任两种（如亚胺培南、美罗培南等）耐药。③耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）：对碳青霉烯类抗菌药物中任两种（如亚胺培南、美罗培南等）耐药。④全耐药KP：对碳青霉烯类抗菌药物中所有类型（如亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）耐药。⑤耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）：对碳青霉烯类抗菌药物中任两种（如亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）耐药。

1.3 调查内容

调查所有患者的一般资料，包括重症监护病房住院时间、性别、年龄、入院时NIHSS评分、APACHEⅡ评分、糖尿病、高血压、置管留置时间、体质量指数、心率、血糖、血压等。根据分离到MDROs的患者作为研究组，其他患者作为对照组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.00软件对本研究计量数据、计数数据进行统计分析，连续性计量数据（如APACHEⅡ评分等）选择用均数±标准差（±s）表示，对比采用t检验。计数资料（如糖尿病构成等）使用百分比（n，%）表示，对比选择χ2检验，采用Spearman分析进行相关性分析，采用二分类Logistic回归分析脑卒中患者MDROs医院感染的危险因素。检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 脑卒中患者的医院感染病原菌分布情况

在160例患者中，发生医院感染20例，分离到病原体26株，其中8例样本为MDROs（研究组，其他归为对照组），来源于8例患者，占比5.00%，包括耐甲氧西林MRSA 3株，耐碳青霉烯E.coli2株、耐碳青霉烯KP 1株、全耐药KP 1株、耐碳青霉烯PA 1株。具体情况见表1。

表1 2020—2022年我院脑卒中患者的医院感染病原菌分布情况 （n=26）

2.2 脑卒中患者MDROs医院感染发生的一般资料对比

研究组的NIHSS评分、APACHEⅡ评分、糖尿病、低蛋白血症、置管留置时间、住院时间等与对照组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。具体情况见表2。

2.3 脑卒中患者MDROs医院感染发生的相关性

在160例患者中，Spearman分析显示2020—2022年我院脑卒中患者MDROs医院感染的发生与NIHSS评分、APACHEⅡ评分、糖尿病、低蛋白血症、置管留置时间、住院时间存在相关性（P＜0.05）。具体情况见表3。

表3 脑卒中患者MDROs医院感染发生的相关性

2.4 脑卒中患者MDROs医院感染发生的多因素分析

在160例患者中，二分类Logistic回归分析显示，上述指标均为导致MDROs医院感染发生的重要因素（P＜0.05）。具体情况见表4与表5。

表4 脑卒中患者MDROs医院感染发生的多因素赋值

表5 脑卒中患者MDROs医院感染发生的多因素分析 （n=160）

3 讨 论

由于各种因素的影响，当前脑卒中的发病人数越来越多，其具体发病机制还不明确，是多种因素共同作用的结果。介入治疗、外科手术成为治疗脑卒中的主要方法，特别是上述方法的微创性提高，能缓解颅内外血管狭窄率，帮助建立侧枝循环［9］。但是上述方法都存在一定的创伤性，并且脑卒中患者多需要长时间的住院时间，合并有多种基础疾病，为此在医院容易出现医院感染。重症监护病房患者因具有抗菌药物使用频繁、病情重、住院时间长等特征，是医院感染发生的重点科室［10］。

本研究显示，在160例患者中，出现医院感染的患者20例，分离到病原体26株，其中8例样本为MDROs，来源于8例患者，占比5.00%，表明2020—2022年我院脑卒中患者MDROs医院感染的发生率依然比较高，病原菌多为耐甲氧西林MRSA、耐碳青霉烯E.coli。MDROs医院感染患者在临床表现上也可表现为精神、面色欠佳、发热、休克、腹胀等，晚期出现有颅内压增高，部分患者有神志异常和惊厥等，具有一定的死亡率［11］。当前有研究显示医院尤其是重症监护病房患者应把MDROs医院感染纳入医院安全管理的一部分重要内容，并提供充足的物质支持与人力支持，临床中应有目的地选择合理的抗菌药物，以降低MDROs医院感染的发生率［12-13］。

本研究显示，研究组的N I H S S 评分、APACHEⅡ评分、糖尿病、低蛋白血症、置管留置时间、住院时间等与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；Spearman分析显示，2020—2022年我院脑卒中患者MDROs医院感染的发生与糖尿病、NIHSS、低蛋白血症、APACHEⅡ评分、存在相关性（P＜0.05）；二分类Logistic回归分析显示，上述指标均为导致MDROs医院感染发生的重要因素（P＜0.05）。从机制上分析，患者进行长期的置管后，会导致机体单核细胞和巨噬细胞减少，免疫球蛋白生成能力降低，患者抵抗力下降，从而延长了患者的住院时间，且会导致患者出现低蛋白血症，从而导致感染的发生［14］。糖尿病可使得患者的体内蛋白质分解较快，降低患者的抵抗力，增加MDROs医院感染的概率［15］。长期进行置管时间与住院时间过程在一定程度上也会将体外的病原菌带入到患者体内，患者体内的肠道优势菌极易在泌尿道及呼吸道易位定植，引起医院感染的发生。NIHSS评分、APACHEⅡ评分升高表明机体相关组织器官抵抗感染能力下降，会促进病原菌繁殖，增加医院感染发生风险，也是MDROs医院感染发生的危险因素。尤其是住院时间可使得切口及各种医疗器械与空气接触时间增加，可增加术后医院感染发生风险［16］。并且置管留置时间过长对各置管部位正常的生理环境产生影响，比如尿管置管可在一定程度上破坏尿道黏膜，为细菌繁殖提供良好环境［17］。葛永梅等［18］探讨了MDROs院内感染的危险因素，结果表明，MDROs检出与感染最多的均为E.coli，危险因素主要是住院时间、动静脉置管及留置导管时间，与本研究具有一致性。为此入院时全面评估患者的病情，结合病情选择合适的导管、置管方式和穿刺部位，操作和后期护理时需严格遵守无菌原则，合理使用抗菌药物，根据用途，尽量缩短留置时间。如高度怀疑出现MDROs医院感染，应及时拔除导管，进行病原菌的鉴定与耐药分析，尽早抗感染治疗。高度重视耐药菌在科室中检出情况，定期分析流行菌株鉴定及药敏试验，完善防控措施［19］。部分感染性病原体可通过接种疫苗进行预防，为此需要合理进行疫苗接种。本研究也有一定的不足，总体的调查人数较少，没有进行分年度与季节性分析，观察指标比较少，将在后续研究中扩大样本量，增加分组和指标，进一步探讨脑卒中患者MDROs医院感染的危险因素，为脑卒中患者MDROs医院感染提供更多的可控因素。

综上所述，2020—2022年我院脑卒中患者MDROs医院感染的发生率依然比较高，病原菌多为耐甲氧西林MRSA、耐碳青霉烯E.coli，患者的NIHSS评分、APACHEⅡ评分、糖尿病、低蛋白血症、置管留置时间、住院时间为MDROs医院感染发生的主要因素。