乳腺癌患者及其配偶复发恐惧的潜在剖面分析

熊若愚 贾丽萍 窦金华 韩冰雪 卢国华

(潍坊医学院 1.心理学院2.公共卫生学院,山东 潍坊 261053)

乳腺癌是中国成年女性最普遍和增长最快的恶性肿瘤[1]。由于乳腺癌本身的病理生理特点,复发和转移是患者面临的最大问题[1-3],且配偶作为癌症患者最亲密和最主要社会支持者,不仅要承担治疗费用、照顾患者的责任,而且可能遭受长期失去伴侣恐惧感的折磨,同样害怕伴侣癌症再次复发[4]。乳腺癌患者与配偶在面临癌症可能复发或发展时产生的恐惧、担心或担忧被称为癌症复发恐惧(fear of cancer recurrence,FCR)[5]。研究[6]表明,高水平的FCR会增加个体焦虑、抑郁等负性情绪,降低患者的生活质量,也会导致患者过度使用医疗卫生保健服务,引起社会资源浪费[7]。传统对乳腺癌患者FCR的研究大多数是以变量为中心,忽略了乳腺癌夫妻群体间的异质性,而以个体为中心的潜在剖面分析(latent profile analysis, LPA)可以将乳腺癌夫妻视为一个整体,识别一对夫妻复发恐惧的不同亚组组合。张慧芳等[8]对207例乳腺癌患者进行潜在剖面分析,发现乳腺癌患者存在2个复发恐惧亚组,分别为心理功能失调组和心理功能良好组;而在张旭等[9]的研究中发现了3种复发恐惧亚型。上述研究揭示了乳腺癌患者复发恐惧不同类型的异质性,却忽略了对配偶复发恐惧异质性的研究。近年来,越来越多的研究者将个体应对压力事件的研究从单一视角向二元视角转变[10],二元视角下伴侣双方均会受到压力事件的影响,在处理压力事件的过程中伴侣之间相互依赖,相互帮助,共同应对,维持二元关系稳定[11]。二元视角可以帮助阐明压力应对过程中伴侣之间的交互作用。因此,本研究将从二元视角出发,采用LPA识别乳腺癌夫妻的复发恐惧亚组分型,并探讨不同乳腺癌夫妻亚型的特征差异,为提供二元视角下的临床护理心理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法,选取2022年5-11月于潍坊医学院附属医院甲乳外科接受治疗的273例乳腺癌患者及其配偶作为研究对象。纳入标准:(1)已婚夫妻,妻子为经活体组织检查确诊为原发型乳腺癌的患者。(2)患者年龄≥20岁,配偶年龄≥22岁。(3)意识清晰,有一定的读、写、沟通和表达的能力。(4)临床医师或护士判断患者能耐受本次研究。(5)知情同意。排除标准:(1)除罹患乳腺癌外遭受过其他重大创伤事件。(2)有精神或神经疾病史。(3)有药物滥用史。本研究经单位伦理委员会批准(审批号:2022YX044)。

1.2研究工具

1.2.1一般资料问卷 内容包括:(1)乳腺癌患者的年龄、婚龄、受教育程度、职业状况、个人月收入、确诊时长与癌症分期。(2)配偶的年龄、受教育程度、职业状况、个人月收入、家庭人均月收入、平均每日照顾时长、有无慢性病。

1.2.2患者恐惧疾病进展简化量表(fear of progression questionnaire. short form,FoP-Q-SF)[12]量表共包括12个条目,2个维度,即生理健康方面(包含条目1、2、3、5、9、10)和社会家庭方面(包含条目4、6、7、8、11、12),量表采用Likert 5级评分法,由患者自己选择:1分表示“从不”,5分表示“总是”,总分在12～60分,分数越高表明患者对于疾病进展的恐惧程度越高,分数≥34分认为达到临床意义的复发恐惧心理功能失调。本研究问卷总体Cronbach′s α系数为0.823,生理健康维度和社会家庭维度的Cronbach′s α系数分别为0.745和0.795。

1.2.3配偶恐惧疾病进展简化量表(fear of progression questionnaire for partners ,FoP-Q-SF/P)[13]本量表同样包括2个维度,共12个条目,即健康因子(包含条目1、2、3、5、6、9、10、11)和社会功能因子(包含条目4、7、8、12),采用Likert 5级评分法,由配偶自己选择:1～5分表示“从不”至“总是”,总分为12～60分,分数越高表示对疾病进展恐惧程度越高,分数≥34分认为达到临床意义的复发恐惧心理功能失调。本研究中问卷总体Cronbach′s α系数为0.898,健康因子和社会功能因子的Cronbach′s α系数分别为0.873和0.769。

1.2.4益处发现量表(benefit finding scale, BFS)[14]共17个条目,用于评估癌症患者与照顾者的益处发现。中文版BFS是共3个维度,分别是个人成长(包含条目9、10、11、12、13、14、15、16、17)、改善关系(4、5、6、7、8)和接受(1、2、3),用于评估应对癌症的过程或经验所产生的积极贡献。参与者被要求使用Likert 5级计分, 1～5分表示“一点儿也不”到“非常”。总分17～85分。该量表已在癌症患者和其家庭照顾者中得到验证。本研究中,患者版量表与配偶版量表的Cronbach′s α系数为分别为0.847与0.917。

1.3统计学方法 本研究采用Mplus 8.0软件对乳腺癌患者及其配偶的复发恐惧进行LPA,依次拟合潜在类别的数目为1～4的模型,并基于模型适配检验指标及临床实际确定最佳拟合模型。常用模型拟合指标为:(1)艾凯克信息准则(akaike information criterion,AIC)、贝叶斯信息准则(bayesian information criterion, BIC)和样本校正的贝叶斯信息准则(adjusted bayesian information criterion, aBIC)。(2)信息熵(Entropy)。(3)罗-梦代尔-鲁本校正似然比检验(Lo-Mendell-Rubin,LMR)和基于Bootstrap的似然比检验(Bootstrapped Likelihood Ratio Test, BLRT)。其中,AIC、BIC与aBIC的值越低表示模型拟合效果越优;熵值在0～1,取值越接近1表示分类精确度越高;LMR与BLRT用来比较K个类别与K-1个类别之间的拟合优度差异,2个指标相应的P值差异有统计学意义(P<0.05)。表示K个潜在剖面模型优于K-1个潜在剖面模型。确定最优潜在剖面模型后,将潜在剖面的结果作为结局变量,采用SPSS 25.0软件进行χ2检验,分析不同类别在人口学分布上的差异,通过无序多分类logistic回归分析,分析乳腺癌患者及其配偶复发恐惧类别的影响因素,检验水准为(α=0.05)。

2 结果

2.1乳腺癌患者及配偶的一般资料 乳腺癌患者的年龄分布为27～73岁,平均年龄为(49.92±11.13)岁;配偶年龄分布为27～71岁,平均年龄为(50.03±11.18)岁,其他一般资料,见表1。

表1 乳腺癌患者及配偶一般资料

2.2乳腺癌患者及配偶复发恐惧及益处发现得分 见表2。

表2 乳腺癌患者及其配偶复发恐惧与益处发现得分(分,

2.3乳腺癌患者及配偶复发恐惧潜在剖面分析结果 以FoP-Q-SF和以FoP-Q-SF/P各条目得分作为外显变量建立潜在剖面模型,对乳腺癌患者及其配偶的复发恐惧特征进行模型拟合估计。本研究依据类别数量1～4个依次进行拟合,逐步增加类别数目,依据拟合指标确定最优模型,不同类别数量的潜在剖面模型拟合指数,见表3。

表3 不同类别的潜在剖面模型拟合指数

随着类别数目依次增加,AIC、BIC和aBIC数值不断下降,虽然熵值在2个类别时最大,但3个类别时LMR与BLRT仍符合拟合标准; 4个类别时的LMR差异已无统计学意义(P>0.05)。综合各个类别特征,确定3个潜在类别分组模型最佳。3个类别的乳腺癌夫妻正确分类概率分别为0.947、0.941和0.965,说明本结果可靠性较高,3个潜在类别的归属概率矩阵,见表4。

表4 3个潜在类别的归属概率(n=273)

2.4乳腺癌患者及配偶复发恐惧的潜在剖面类别及命名 根据乳腺癌夫妻3个潜在类别在患者恐惧疾病进展简化量表和配偶疾病进展简化量表各12条目的得分绘制乳腺癌患者及配偶复发恐惧的潜在剖面分析结果图,并对3个不同的类别进行命名。图中横轴1～6条目为患者复发恐惧生理维度,7～12条目为患者复发恐惧社会家庭维度,13～20条目为配偶复发恐惧健康维度,21～24条目为配偶复发恐惧社会功能维度;纵轴代表不同夫妻类型各条目得分的平均值,见图1。第1类乳腺癌夫妻类型(C1)中,患者复发恐惧得分为(28.87±4.97)分,配偶复发恐惧得分为(24.08±4.11)分,均低于C2与C3组夫妻,因此将第1类夫妻命名为“患者-配偶共低组”,该类夫妻占比31.4%;第2类乳腺癌夫妻类型(C2)中,患者复发恐惧得分为(40.52±6.31)分,配偶复发恐惧得分为(33.06±4.85)分,该类夫妻中患者的复发恐惧得分均较高,而配偶的复发恐惧各个条目得分除第20条目“我担心如果爱人发生什么,家庭会怎么样”外,其余条目得分均低于患者,因此,将第2类夫妻类型命名为“患者高-配偶低组”,该类夫妻占比36.6%。第3类乳腺癌夫妻类型(C3)中,患者复发恐惧得分为(44.11±7.14)分,配偶复发恐惧得分为(45.07±5.07)分,该类夫妻复发恐惧得分均较高,因此将第3类夫妻命名为“患者-配偶共高组”,该类夫妻占比32.0%。

图1 乳腺癌患者及配偶复发恐惧的潜在剖面分析结果

2.5不同类别乳腺癌患者及其配偶复发恐惧的影响因素分析 以C1为参照组,纳入乳腺癌患者及配偶的人口学资料、疾病相关信息以及益处发现进行无序多分类logistic回归分析。结果显示,乳腺癌患者的确诊时长、益处发现、配偶受教育程度、配偶个人月收入、配偶益处发现以及家庭人均月收入,具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 乳腺癌患者及配偶复发恐惧潜在类别影响因素的无序多分类logistic回归分析

C2与C1相比:(1)相对于确诊3年以上的乳腺癌患者,确诊在1年内的乳腺癌患者属于C2的优势是其4.05倍(P<0.01),确诊在1～3年的乳腺癌患者属于C2的优势是3年以上的6.05倍(P<0.01) ,益处发现得分越高,其复发恐惧达到临床意义的风险越小(OR=0.92,P<0.001)。(2)相对于受过初中以上教育的配偶,初中及以下的配偶属于C2的优势降低了78%(P<0.01) 。相对于个人月收入“5 000元～”的配偶,月收入为“3 000元～”的配偶属于C2的优势是其2.74倍(P<0.05),益处发现得分越高,其复发恐惧达到临床意义的风险越小(OR=0.92,P<0.001)。(3)相对于家庭人均月收入在“6 000元～”的家庭,家庭人均月收入在2 000元以内的家庭属于C2的优势是其6.07倍(P<0.05),在“2 000元～”的家庭属于C2的优势是其4.98倍(P<0.05),家庭人均月收入在“4 000元～”的家庭属于C2的优势是其5.45倍(P<0.05)。

C3与C1相比:(1)乳腺癌患者益处发现得分越高,其复发恐惧达到临床意义的风险越小(OR=0.91,P<0.001)。(2)相对于受过初中以上教育的配偶,初中及以下的配偶属于C3的优势降低69%(P<0.05),益处发现得分越高,其复发恐惧达到临床意义的风险越小(OR=0.88,P<0.001)。(3)家庭人均月收入在“2 000元～”的家庭属于C3的优势是“ 6 000 元～”的4.66倍(P<0.05),家庭人均月收入在“4 000元～”的家庭属于C3的优势是“6 000元～”的5.95倍(P<0.05)。

3 讨论

3.1乳腺癌患者及其配偶复发恐惧存在3种潜在类别 本研究通过对273对乳腺癌夫妻的调查,通过LPA识别了3种夫妻复发恐惧模式。在本研究中,63.4%的乳腺癌夫妻属于较为一致的复发恐惧水平,即二者复发恐惧类别均属于均较低或较高[15-16],反映了在应对应激事件时乳腺癌患者及配偶之间的二元效应[11]。此外,本研究还发现了有36.6%的患者与配偶的复发恐惧水平存在差异,这与之前一项关于乳腺癌夫妇二元应对的潜在剖面分析结果相一致[17],体现了夫妻在面对同一事件时,二者可能存在不同的应对模式和情绪反应。

本研究中,患者复发恐惧条目11“我担心如果我发生什么,家庭会怎么样”在3个类别中得分均较高,这与之前的研究一致[8,13],与之对应的配偶复发恐惧条目20“我担心如果爱人发生什么,家庭会怎么样”在3个类别中得分也均较高,这说明不仅乳腺癌患者害怕自己的疾病会给家庭带来不良后果,其配偶同样担心患者的疾病与诊疗会给家庭带来压力与负担。患者复发恐惧条目4“担心可能影响今后的工作”与配偶复发恐惧条目21“我担心爱人因为生病而无法达到她的职业目标”在3个组别中得分均较低,这说明罹患乳腺癌给患者带来的生理与心理痛苦可能让患者无暇顾及日后工作;而配偶在妻子患病后更倾向于独自承担经济压力,与妻子的职业目标相比,更倾向于关注妻子的疾病恢复与心理调适。

在3类夫妻组别中,C2“患者高-配偶低组”与C3“患者-配偶共高组”值得被关注。首先,C2组患者的复发恐惧水平较高,而配偶复发恐惧得分则处于较低水平,在现实生活中这类配偶往往会忽略患者的心理感受,导致患者感知到的社会支持不足,无法缓冲复发恐惧带来的消极后果,进而影响患者的生活质量[18]。其次,尽管C3组夫妻的复发恐惧水平相一致,但都处于较高水平,可能会给患者带来更多的社会约束、限制身体行动等[19],同样也会给配偶带来免疫系统下降[20]和不良心理反应[21],患者与配偶的认知与行为表现相互影响,配偶高水平的复发恐惧可能会引起患者心理变化。因此,在临床实践中,降低配偶复发恐惧水平也应成为干预目标之一。

3.2乳腺癌患者及配偶复发恐惧潜在类别受到社会经济地位因素的影响 本研究发现,乳腺癌夫妻复发恐惧类别受年龄的影响,年龄越小,乳腺癌患者及配偶复发恐惧的水平越高,这与之前的研究一致[8]。年轻的乳腺癌夫妻是一个脆弱的群体,他们同时肩负着个人成长、职业发展、养育子女以及赡养父母的任务,突如袭来的癌症不仅会打乱患者原本的人生规划,更会对整个家庭造成不可预估的伤害。首先,大多数乳腺癌患者为女性,癌症诊疗过程中对容貌和身体形象造成的伤害巨大,甚至是不可逆的,这极大地增加了患者对癌症复发的恐惧[22]。其次,对于配偶而言,虽然可以避免患者承受的生理痛苦,但仍然要承受未来可能面临的经济压力,以及随时可能会失去爱人的心理不安,同样害怕患者癌症会复发。此外,配偶个人月收入与家庭人均月收入也是影响潜在类别的因素。收入越低,乳腺癌夫妻复发恐惧水平越高。癌症治疗过程花费金钱数额巨大,给家庭带来沉重的经济负担,失去劳动能力的患者难以为家庭经济收入增砖添瓦,而一旦患者癌症复发,再次治疗的费用会使许多家庭不堪重负。

3.3益处发现可以降低乳腺癌患者与配偶复发恐惧增加的风险 益处发现水平较低的乳腺癌患者与配偶复发恐惧水平较高。以往研究[23]中没有发现癌症患者的复发恐惧与益处发现之间的关联,本研究中却发现了患者与配偶高水平的益处发现会降低复发恐惧水平增加的风险,这可能是因为以往的研究纳入的是诊断后5～10年的癌症患者,其中只有19.6%的患者报告了对癌症复发的担忧,大多数癌症患者不存在临床意义的癌症复发恐惧;此外,以往的研究纳入了多种癌症类型,无法凸显乳腺癌患者的特异性,因此出现了与本研究不一致的结果。癌症不仅使夫妻面临巨大的痛苦与挑战,在共同面对疾病的过程中同样会给患者与配偶带来积极的发现与改变[24]。乳腺癌夫妻共同应对、互相扶持,感受到的家庭支持更多,更容易在治疗过程中发现疾病带来的益处,更有面对容貌变化、体象缺失的勇气,更能共同规划家庭未来,因此,高益处发现组的乳腺癌夫妻相对于低益处发现组的夫妻,可能经历更少的复发恐惧。

综上所述,不仅要关注乳腺癌患者的复发恐惧,其配偶的复发恐惧同样值得关注, “患者高-配偶低组”与“患者-配偶共高组”是临床需要重点关注的高危人群。识别复发恐惧不同类别的乳腺癌夫妻,在此基础上着重关注年轻、确诊时间短、低收入、高教育水平的乳腺癌患者及配偶,引导二者在治疗过程中感受疾病带来的积极变化。此外,制定与实施二元视角下的夫妻干预,同时改善乳腺癌患者及配偶的复发恐惧,有利于促进患者的身体康复,提高其生存率,同时也有利于配偶心理的适应性发展。