磁共振弥散加权成像鉴别诊断胆囊疾病良恶性的临床价值

杨勇旭

（扬州大学附属淮安医院<淮安市第五人民医院>影像科 江苏 淮安 223300）

胆囊癌病变主要累及胆囊和胆囊管黏膜上皮，是一种起病隐匿具有高度侵袭性和异质性的消化系统恶性肿瘤。据统计，在我国胆囊癌的新发病例约5.28 万例/年，大多数患者在就诊时已是疾病晚期，而晚期胆囊癌患者的预后极差，5 年生存期仅约为5%[1]。目前，胆囊癌的病因和发病机制尚不清楚。有研究表明，胆囊癌的发病主要与胆囊结石、息肉、慢性炎症等有关[2]。典型临床症状有反复发作的右上腹持续性隐痛、钝痛或阵发性剧痛，进展期患者可出现黄疸或触诊可发现右上腹包块。对于原发性胆囊癌患者根治手术是唯一的治愈性治疗方法。因此，在疾病早期准确的诊断有助于提高患者的生存期，改善预后。弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）是一种无创伤且可不使用造影剂的影像学检查方法，在诊断腹部肿瘤中具有较高的临床价值[3]。DWI 参数表观弥散系数（apparent diffusion coefficient,ADC）可以定量的反应水分子在人体组织中扩散受阻的情况，是鉴别疾病良恶性程度的重要依据[4]。有文献报道，与常规MRI 相比，DWI 在诊断胆囊良恶性病变中具有更高的诊断准确率[5]。本研究旨在探讨DWI 在鉴别诊断胆囊疾病良恶性程度的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022 年1 月—2023 年8 月期间在扬州大学附属淮安医院治疗的70 例胆囊病变患者的临床资料。其中男39 例，女31 例；年龄32 ～75 岁，平均年龄（51.12±7.21）岁。所有患者在术前均行常规MRI 和DWI 检查，术后病理提示胆囊良性病变28 例，其中慢性胆囊炎13 例，胆固醇性胆囊息肉8 例，胆囊腺瘤6 例，胆囊腺肌症1 例；恶性病变42 例，其中浸润性胆囊腺癌25例，鳞状细胞癌9例，胆囊腺鳞癌6例，乳头状腺癌2例。

纳入标准：①患者均签署知情同意书；②行MRI 或DWI 检查前未接受包括手术在内的任何治疗；③未合并急性胆囊炎等疾病；④有手术适应证；⑤MRI 和DWI影像图清晰且临床资料完整。排除标准：①存在MRI 和DWI检查禁忌证，如心脏起搏器植入；②合并严重心、肝、肾功能障碍；③凝血功能异常。

1.2 方法

采用上海联影uMR780 3.0T MRI 扫描仪，16 通道腹部相控阵线圈。先行常规MRI 扫描，进行冠状面和横断位扫描，对肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等器官进行扫描，扫描序列为：T2WI，TR 1 200 ms，TE 120 ms，层厚4.0 mm，层间距1.0 mm，视野480 mm×480 mm，矩阵510×510，采集时间6 ～8 min。扫描完成后调整序列为DWI，扫描参数设置为：使用横断面呼吸触发单次激发平面回波成像（echo planar imaging,EPI）序列采集DWI，TR 6 100 ms，TE 60 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，视野420 mm×250 mm，矩阵190×190，扩散方向ALL；采用T1WI 序列获取肝脏容积加速采集（liver acquisition with volume acceleration,LAVA）成像，TR 3.5 ms，TE 1.5 ms，层厚4.5 mm，视野380 mm×380 mm，矩阵258×230。b 值分别为0、800、1 000 s/mm2，采集时间7 ～10 min。

上海联影工作站处理DWI 原始数据，并通过Function Tool 软件处理获取对应的ADC 图像。由2 名经验丰富的影像科医师进行阅片，在DWI 图像上取病灶最大截面以圆形或椭圆形勾画病灶感兴趣区（region of interest, ROI）并测量ADC 值，重复3 次取平均值。

1.3 观察指标

①MRI 和DWI 诊断胆囊良恶性病变符合率比较；②胆囊良恶性病变ADC 值比较以及ADC 值诊断疾病良恶性的ROC 曲线分析；③胆囊良恶性病变DWI 典型影像图分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。绘制受试工作特征（ROC）曲线分析ADC 诊断胆囊良恶性病变的诊断效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI 和DWI 诊断胆囊良恶性病变符合率比较

以术后病理结果为准，DWI 诊断准确率高于MRI，差异具有统计学意义（P＜0.05），DWI 和MRI 诊断灵敏度和特异度相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1 ～表3。

表2 DWI 诊断结果 单位：例

表3 MRI 和DWI 诊断效能比较[%（n/m）]

2.2 胆囊良恶性病变ADC 值比较以及ADC 值诊断疾病良恶性的ROC 曲线分析

胆囊恶性病变的平均ADC 值低于良性病变，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。以ADC 值绘制ROC曲线分析其诊断胆囊疾病的阈值和效能。ROC 曲线下面积0.943，95%可信区间0.891 ～0.996，ADC 值截断值为1.33×10-3mm2/s，诊断灵敏度为92.86%，特异度为85.72%，见图1。

图1 ADC 值诊断胆囊疾病良恶性的ROC 曲线分析

表4 胆囊良恶性病变ADC 值比较（± s，×10-3 mm2/s）

表4 胆囊良恶性病变ADC 值比较（± s，×10-3 mm2/s）

病变类型 例数 ADC 值范围 平均ADC 值良性 28 1.26 ～2.60 1.89±0.31恶性 42 0.82 ～1.80 1.26±0.21 t-10.150 P-＜ 0.001

2.3 胆囊良恶性病变DWI 典型影像图分析

胆囊腺瘤DWI 影像图分析，见图2a、2b。患者男，42 岁，图2a：DWI 轴位，与肝实质相比，胆囊病变信号稍高；与脾实质相比，胆囊病变信号较低，ADC 图像呈等信号，ADC 为1.61×10-3mm2/s。

图2 典型病例影像表现

胆囊癌DWI 影像图分析，见图2c、2 d。患者女，62 岁，DWI 轴位，与肝、脾实质相比，胆囊病变信号较高，ADC 图像表现为低信号，ADC 值为0.82×10-3mm2/s。

3 讨论

胆囊癌是一种恶性程度较高的胆囊疾病，好发于50 ～70 岁的中老年人群。手术切除是胆囊癌的首选治疗方法，根据肿瘤不同分期可采取胆囊切除、扩大根治性胆囊切除术、姑息性手术等。对于早期患者一般仅行胆囊切除，而对于进展期患者除了切除胆囊外还要对肝段或肝叶进行切除[6]。因此，早期准确地对胆囊疾病良恶性进行鉴别诊断可以为临床治疗提供依据。

在临床上主要采用超声、CT 和MRI 等影像学检查来诊断胆囊疾病。超声检查具有无创伤、操作简单、重复性好等优点，其中内镜超声对胆囊癌的检出率更高，且能够评估胆囊壁各层组织受累的情况。然而，超声检查在鉴别诊断胆囊良恶性疾病中的诊断效能仍不佳[7]。由于良性肿瘤血供较少，肿块包膜一般较完整且边缘规则，而恶性肿瘤血流丰富，因此可以采用增强CT 通过造影剂对血管强化显影来鉴别诊断疾病的良恶性，但是对于较小的肿瘤增强CT 的鉴别能力相对较差[8]。

常规MRI的胆囊影像学主要表现为结节型和厚壁型，结节型胆囊癌与胆囊良性病变如胆囊管状腺瘤相似；厚壁型胆囊癌主要呈局限性或弥漫性增厚，与慢性胆囊炎、胆囊腺肌症的MRI 影像学表现有交叉重叠的部分。因此，采用常规MRI 对于部分胆囊良性病变难以与胆囊癌进行区分[9]。DWI 和ADC 值可以量化水分子在组织中微观扩散运动受阻的程度，在疾病良恶性鉴别诊断中具有重要的临床价值。恶性肿瘤组织中细胞增殖速度明显增快，细胞密度显著增高，细胞与细胞之间的空隙小，导致水分子的扩散出现明显受阻，因此ADC 值小。有文献报道，DWI 在诊断胆囊良恶性病变的准确率为96.6%，高于常规MRI 的诊断准确率（85.7%）[10]。本研究结果表明，DWI 诊断准确率92.86%高于MRI 的80.00%。与先前的研究一致。在本研究中发现胆囊恶性病变的平均ADC 值（1.26±0.21）×10-3mm2/s 明显低于良性病变的（1.89±0.31）×10-3mm2/s，ROC 曲线下面积为0.943，且当ADC 值为1.33×10-3mm2/s，诊断灵敏度为92.86%，特异度为85.72%，具有较高的诊断效能，与以往研究结果一致[11-12]。

综上所述，DWI 在诊断胆囊良恶性病变的准确度显著高于常规MRI，且其ADC 值可以从水分子扩散受阻的程度来反应疾病的良恶性情况，为临床医师鉴别胆囊疾病的良恶性提供有价值的依据。对早期发现胆囊癌改善患者预后具有积极作用。