早期液体复苏联合乌司他丁治疗儿童脓毒血症的临床疗效

夏康,廖爱荣

脓毒血症是人体对感染反应失调导致的器官功能障碍综合征,主要表现为寒战、发热(或低体温)、心悸、气促、精神状态改变等症状,严重者可发展为严重脓毒血症和脓毒性休克,导致器官功能不全及循环障碍,病死率高。其诱发因素多为感染,属于全身化脓性感染临床病症,主要指化脓性病毒在感染、创伤或大型手术后侵入血液并大量繁殖,引发其他器官或组织感染,造成新病灶出现,严重情况下还可引发多器官功能衰竭,在重症医学科极为常见[1-2]。现观察早期液体复苏联合乌司他丁治疗儿童脓毒血症的临床疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年2月—2023年2月龙岩市第一医院收治的脓毒血症患儿100例,依据治疗方法分为单一治疗组与联合治疗组,各50例。单一治疗组中男29例,女21例;年龄2～8(4.66±1.23)岁;感染类型:呼吸系统感染21例,消化系统感染12例,泌尿系统感染11例,脑外系统感染3例,其他3例。联合治疗组中男28例,女22例;年龄1～7(4.32±1.41)岁;感染类型:呼吸系统感染22例,消化系统感染13例,泌尿系统感染10例,脑外系统感染3例,其他2例。2组临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过医院伦理委员会审核批准。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)符合儿童脓毒血症的临床诊断标准[3],并经血常规、细菌检查等确诊;(2)患者及家属对本研究知情同意。排除标准:(1)其他非细菌引发的脓毒血症者;(2)合并严重心脑血管疾病者;(3)近3个月内服用免疫抑制剂者。

1.3 治疗方法

1.3.1 单一治疗组:患儿予以注射用乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司生产)10 000 U/kg静脉滴注,每天1次,持续治疗10 d。

1.3.2 联合治疗组:患儿在单一治疗组基础上给予早期液体复苏治疗,即依据《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》《严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(2013年)》,预计在6 h内达到复苏目标,即尿量(UV)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)分别在0.5 ml·kg-1·h-1、65 mmHg、8～12 cmH2O、70%以上。将200 kD/0.5 6%羟乙基淀粉、0.9%氯化钠溶液与乳酸林格液晶体液作为复苏液体,并给予患儿2个单位冰冻血浆,每天1次,持续治疗3 d。同时按1∶2注入胶体与晶体,若患儿ScvO2<70%,则调整液体容量,并应用血管活性药物;若患儿存在显著贫血症状,则输注红细胞悬液,直至血细胞比容(HCT)≥30%,待患儿ScvO2≥70%后,维持该方案治疗3 d。

2组均随访1个月。

1.4 观察指标与方法 (1)生命体征指标:分别于治疗前及治疗10 d后检测患儿体温、UV、心率(HR)、MAP、CVP、ScvO2、白细胞计数(WBC)。(2)病情严重程度、器官功能状态:分别于治疗前与治疗10 d后采用急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)[4]、Marshall评分[5]、序贯器官衰竭评估(SOFA)[6]评价患儿的病情严重程度、脏器功能状态,评分范围分别为0～71分、0～24分、0～24分,评分越高则表明患儿病情越严重、脏器损伤越严重。(3)炎性指标:分别于治疗前、治疗10 d后采集患儿空腹静脉血,经离心处理后取上清液,采用酶联免疫吸附法测定患儿血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、白介素-10(IL-10)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平;采用氧化酶法测定患儿血清可溶性髓样细胞触发性受体1(TREM-1)水平。(4)肝肾功能指标:分别于治疗前、治疗10 d后采用碱性苦味酸终点比色法测定患儿肌酐(Cr)、尿素氮(UN)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平,运用氧化酶法测定患儿前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)、肝素结合蛋白(HBP)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)水平。(5)乳酸代谢指标、心肌损伤标志物:分别于治疗前、治疗10 d后采用氧化酶法测定2组患儿乳酸(LA)、D-乳酸(DLA)、乳酸清除率(LCR)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平。(6)免疫功能指标:分别于治疗前、治疗10 d后采用免疫细胞化学法测定患儿CD3+、CD4+、CD8+及自然杀伤细胞(NK)分数,计算CD4+/CD8+。(7)治疗情况:比较2组患儿血管活性药物应用时间、机械通气时间、抗生素应用时间、ICU入住时间、第1小时液体输注量、循环稳定时间、住院时间。(8)不良反应。

1.5 疗效判定标准[7]显效:治疗10 d后,患儿UV≥30 ml/h,收缩压≥100 mmHg;有效:治疗10 d后,患儿UV改变不明显,收缩压≥100 mmHg;无效:治疗10 d后,患儿UV、收缩压改变不明显。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 联合治疗组总有效率为96.00%,高于单一治疗组的78.00%(χ2=7.162,P=0.007),见表1。

表1 单一治疗组与联合治疗组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 生命体征指标比较 治疗前,2组体温、每小时UV、HR、MAP、CVP、ScvO2、WBC比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗10 d后,2组体温、HR、WBC低于治疗前,每小时UV、MAP、CVP、ScvO2高于治疗前,且联合治疗组降低/升高幅度大于单一治疗组(P<0.01),见表2。

表2 单一治疗组与联合治疗组治疗前后生命体征指标比较

2.3 APACHEⅡ评分、Marshall评分、SOFA评分比较 治疗前,2组APACHEⅡ评分、Marshall评分、SOFA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗10 d后,2组APACHEⅡ评分、Marshall评分、SOFA评分低于治疗前,且联合治疗组低于单一治疗组(P<0.01),见表3。

表3 单一治疗组与联合治疗组治疗前后APACHEⅡ评分、Marshall评分、SOFA评分比较分)

2.4 炎性指标比较 治疗前,2组血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、CRP、PCT、TREM-1水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗10 d后,2组血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、CRP、PCT、TREM-1水平低于治疗前,血清IL-10水平高于治疗前,且联合治疗组降低/升高幅度大于单一治疗组(P<0.01),见表4。

表4 单一治疗组与联合治疗组治疗前后炎性指标比较

2.5 肝肾功能指标比较 治疗前,2组血清Cr、UN、AST、ALT、PA、RBP、HBP、NGAL水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗10 d后,2组血清Cr、UN、AST、ALT、HBP、NGAL水平低于治疗前,血清PA、RBP水平高于治疗前,且联合治疗组降低/升高幅度大于单一治疗组(P<0.01),见表5。

表5 单一治疗组与联合治疗组治疗前后肝肾功能指标比较

2.6 乳酸代谢指标、心肌损伤标志物比较 治疗前,2组血清LA、DLA、LCR、CK-MB、cTnI水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗10 d后,2组血清LA、DLA、CK-MB、cTnI水平低于治疗前,LCR高于治疗前,且联合治疗组降低/升高幅度大于单一治疗组(P<0.01),见表6。

表6 单一治疗组与联合治疗组治疗前后乳酸代谢指标、心肌损伤标志物比较

2.7 免疫功能指标比较 治疗前,2组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK分数比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗10 d后,2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK分数高于治疗前,联合治疗组CD8+低于治疗前,且联合治疗组升高/降低幅度大于单一治疗组(P<0.05或P<0.01),见表7。

表7 单一治疗组与联合治疗组治疗前后免疫功能指标比较

2.8 治疗情况比较 联合治疗组血管活性药物应用时间、机械通气时间、抗生素应用时间、ICU入住时间、循环稳定时间、住院时间短于单一治疗组,第1小时液体输注量少于单一治疗组(P<0.01),见表8。

表8 单一治疗组与联合治疗组治疗情况比较

2.9 不良反应比较 联合治疗组不良反应总发生率为10.00%,低于单一治疗组的26.00%(χ2=4.336,P=0.037),见表9。

表9 单一治疗组与联合治疗组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

儿童脓毒血症通常是由感染引发,主要由于血液里有大量细菌生长、繁殖,导致患儿出现体温升高(>38 ℃),或体温过低(<35 ℃),可出现呼吸增快,同时伴有躁动不安、吵闹等异常表现,严重者甚至出现精神萎靡、呼之不应、喘息、呼吸困难,或四肢冰凉、发绀等危重症临床表现。若治疗不及时,或治疗效果欠佳,患儿可能出现败血症、感染性休克等危重症,甚至导致死亡。临床治疗脓毒血症时,早期液体复苏是重要步骤,通过监测UV、液体反应性等指标,对患儿的血流动力学参数进行瞬时监测或动态实时监测[8-9]。有研究表明,乌司他丁能够抑制细胞内溶酶体酶释放,同时抑制细胞炎性递质释放,清除细胞内氧自由基,从而获得一定疗效[10-11]。

本研究结果显示,治疗10 d后,联合治疗组患儿体温、P、WBC、APACHEⅡ评分、Marshall评分、SOFA评分和血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、CRP、PCT、TREM-1、Cr、UN、AST、ALT、HBP、NGAL、LA、DLA、CK-MB、cTnI水平及CD8+均低于单一治疗组,每小时UV、MAP、CVP、ScvO2和血清IL-10、LCR、PA、RBP水平及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK分数均高于单一治疗组,且联合治疗组总有效率高于单一治疗组,血管活性药物应用时间、机械通气时间、抗生素应用时间、ICU入住时间、循环稳定时间、住院时间均短于单一治疗组,第1小时液体输注量少于单一治疗组,此外联合治疗组不良反应总发生率低于单一治疗组,表明乌司他丁与早期液体复苏联合治疗儿童脓毒血症可显著改善患儿生命体征,提高患儿血氧供应及肝肾功能,促进乳酸代谢,减轻炎性反应及心肌损伤,且用药安全性较高,值得临床推广使用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。