从“碎片”到“整体”:老年健康治理的逻辑与实践

孙 菊,王静茹,李浩淼

(1.武汉大学 政治与公共管理学院,湖北 武汉 430072;2.武汉大学 健康治理研究中心,湖北 武汉 430072)

一、引言:老年健康治理体系的内容范畴概览

世界卫生组织最先将治理引入健康领域[1],并逐步促成健康治理理念在全球达成共识。伴随着全球老龄化程度不断加深,人口老龄化趋势持续蔓延,我国也已进入深度老龄化社会,“长寿不健康”问题日益凸显。人口结构和健康状况的变化势必引起健康治理方式在政策、制度、价值、理念、方法等多个层面的重大变革,“老年健康治理”概念应运而生。基于健康治理的概念与内涵,尝试将老年健康治理概念界定为“与促进和保护老年健康有关的一系列组织结构、规则制度、行动方式等的集合”。相应的,老年健康治理体系也有了较为清晰的轮廓(见表1)。

表1 老年健康治理体系

治理主体多元化不可避免地引致治理碎片化问题。郭建、黄志斌将我国健康治理面临的主要问题归纳为治理主体碎片化(政府对医疗卫生服务机构和社会健康服务组织的监管力度不足,推行公民健康促进、公民参与健康治理的力度不足)、服务供给碎片化(服务供给主体单一、服务供给总量不足、结构不合理、内部协作程度低)、医疗保障碎片化和治理过程碎片化等[10]。进一步文献梳理后发现,截至目前,学界对老年健康现状、老年健康政策、老年健康服务、医疗保险制度与管理等展开了比较详实深入的探究,但总体研究呈碎片化,仅聚焦老年健康治理的某一方面,立足宏观全局与系统整体的综合视角来审视我国老年健康治理现状的研究较少。第一,老年群体健康现状与风险防范。我国老年群体的健康现状是我国老年健康治理效果的直观体现与重要的衡量指标。文献梳理发现,我国老年群体内部健康水平的社会分层现象客观存在(城乡差异、区域差异、性别差异、健康风险差异等),甚至还在扩大[11-12]。基于生命历程视角应用纵贯数据审视老年健康水平碎片化、老年健康管理过程中的碎片化以及如何保障老年健康公平是当前学界关注的热点问题。第二,老年健康政策。裴晨阳等、王晓慧等均发现存在治理主体碎片化问题,老年健康政策制定和执行中的部门协作仍有待加强[13-14]。第三,老年健康服务供需失衡。基于服务供需匹配视角审视我国既有的老年健康服务供给体系,不乏暴露出服务供给主体碎片化的问题[15]。诸多学者基于整体性治理视角探究紧密型医共体、医联体的构建逻辑与实施路径[16-17]。第四,医疗保险制度与管理。虽然我国城乡医保制度整合已经告一段落,但我国的医疗保险制度[18]、医保基金管理[19]、医保数据信息[20-22]等仍暴露出碎片化问题。

综上所述,不难发现,治理碎片化问题影响着老年健康治理的成效,是时下我国老年健康治理亟待解决的问题。因此,本研究立足我国老年健康治理的碎片化问题,通过解析碎片化的表现、后果与成因,并基于整理性治理视角提出我国老年健康治理应如何优化的建议。

二、碎片化与整体性治理:一个分析视角的引入

(一)碎片化与整体性治理概念

1.治理中的碎片化倾向与问题 “碎片化”(Fragmentation)又称“巴尔干化”(balkanization),原指完整的事物破裂成诸多零碎的小块,代表一种裂解、分割、零散的客观状态。治理语境下的分散化和碎片化现象,即“碎片化治理”,是一种不理想的治理状况。何植民、陈齐铭将“治理碎片化”界定为治理主体相互独立、治理政策实施散乱、治理目标容易背离初衷的现象[23]。希克斯(Perry)较早提出“碎片化政府”概念,即政府治理过程中各级政府间、政府内部各部门间业务分割、职权责相分离的一种治理碎片化现象。希克斯认为,新公共管理过于追求专业化分工的权力分解和职能细化带来的效率和绩效的提升,从而导致“碎片化政府”现象。其中,现行管理体制对权力分割意外造成客观性的“无心碎片化”,而政府部门间属性的多样性、多元化的治理主体维护自身利益,导致了主观性的“有意碎片化”[24]2。换言之,无论是传统行政模式,还是新公共管理模式,“治理碎片化”现象常态化存在,难以避免。倚重专业分工带来相应的治理效率优势的同时,也可能产生分割式治理。“战略性掌舵”的缺位可能导致“部门本位主义”,只见树木,不见森林,可能导致“弱干强支”“反目标”的不良治理后果。单纯依赖跨边界协调无法实现破解“碎片化”的目的,需要通过整合实现“逆碎片化”。

2.治理中的整体性理念与追寻

(1)碎片化的对立面:整体性治理的背景与提出。作为对新公共管理模式下以功能为导向产生的政府服务裂解性与治理碎片化现象的反思与修正,1990年,英国约克大学的安德鲁·邓西尔(Andrew Dunsire)最早提出“整体性治理”概念,认为未来治理范式的新转变方向是从新公共管理向整体性治理转变[25]。英国学者佩里·希克斯作为整体性治理理论的集大成者,1997年,希克斯在《整体政府(Holistic Government)》中提出未来的政府应该迈向“整体政府”(Holistic Government),是预防性政府、改变文化的政府和结果取向的政府[26]10;1999年,在《圆桌中的治理(Governing in the round: Strategies for holistic government)》中将“整体性政府”这一概念转化为了具体的行动策略,标志着整体性政府从理论阶段迈向实践阶段[27]61;2002年,在《迈向整体性治理:新改革议程(Towards holistic governance: the new reform agenda)》中将“整体政府”更名为“整体性治理”[24]29。伴随着国内外学者对整体性治理理论的广泛应用,该理论的内涵也得到进一步丰富和拓展。

(2)整体性治理图景:学术阐述之上的共识。“holistic governance”在引入国内时,尽管有不同的译法,比如“全局治理”“全观型治理”“整体性治理”,还有学者将其翻译为“整体政府”“网络化治理”“协同政府”等,但学界关于这一概念的理解已基本达成共识。佩里·希克斯将其界定为以满足公民整体需求为治理的价值导向,以信息技术为治理手段,综合运用协调、整合和信任等治理机制/策略,促使各治理主体协调一致,注重治理层级、功能、公私部门关系、碎片化的信息系统等层面的有机协调和整合,主张治理从分散走向集中、从部分走向整体、从破碎走向整合,旨在构建一种充分体现国家治理包容性和整合性,为公众提供无缝隙、非分离的整体性服务的治理框架和政府运行模式[24]9。

(二)整体性治理视角引入老年健康治理

1.必要性:老年健康治理碎片化的危害与纠正 老年健康治理碎片化可能带来多方危害,影响整个老年健康治理体系的协同性和有效性。整体视角的健康治理碎片化可能导致信息共享、政策协调、资源整合等方面的协同效应减弱,给老年健康治理的可持续性带来挑战:可能导致信息共享不畅或信息孤岛,决策效率低下,可能对政策制定和实施的全面性和准确性造成影响,导致政策混乱和冲突;资源分散和重复投入,造成不必要的成本开支,加重财政负担;可能导致服务断层,无法形成有机的服务链条。局部视角的老年健康治理碎片化可能忽视一些弱势群体的特殊需求和权益,导致老年健康服务、资源和福利分配中的不平等,进而加剧社会孤立、社会排斥和健康不平等:可能专注老年健康治理的单个问题或专门领域,忽视了问题的复杂性和相关性,导致缺乏综合性的解决方案,无法有效应对综合性的比如慢病管理、疫情控制等的健康挑战。

一言以蔽之,老龄化的影响已经渗透至社会各个领域,对其的干预绝不能仅仅是局部的、静态的政策调节或调整,而需要转变思路、更新理念,将“整体性治理”模式植入公共管理和政策体系,从整体、动态的视角来思考战略布局和政策实施[28]。而局部视角关注个体差异,聚焦个体层面或特定群体的健康需求差异和权益保障,强调包容性和公平性。局部视角的强调有助于确保老年健康治理不仅面向整体社会,同时具有深入到个体层面的敏感性和关怀。综合运用整体视角与局部视角可以更好地实现老年健康治理目标,建立更加人性化和包容性、更为全面和有效的健康治理体系。

2.契合性:整体性治理视角引入的合理性的六重维度 整体性治理理论在治理目标、治理主体、治理内容、治理手段、治理过程、治理机制等方面与我国老年健康治理存在高度的耦合性,为老年健康治理提供了一个全面协同的理论框架,在实践中,整合各方资源形成协同合作机制,帮助更好地应对老龄化社会所带来的多层面挑战,对解决老年健康治理的碎片化问题具有重要的启示意义。

(1)治理目标维度的契合性。老年健康治理以实现健康老龄化为价值导向,这也与整体性治理理论所要求的以公民需求为价值导向不谋而合。从国家战略维度、从源头、从人的全生命周期所应平等享有的基本权利的角度着手提升老年期的健康老龄化水平,体现了关注公平正义、保护弱势群体权益的全面共享、全民共享、共建共享和渐进共享的共享发展理念,在最大化增进人民福祉的同时,促进社会公平正义的实现。

(2)治理主体维度的契合性。整体性治理主张打破政府一元化治理格局,实现治理主体的多元化。老年健康治理不仅需要政府部门主导健康老龄化工作,还需要卫生机构、企业、社会组织、家庭等利益相关方的积极参与治理。此外,《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”健康老龄化规划》《“十四五”健康老龄化规划》等多个政策文件均强调政府、市场、社会、家庭等多元主体参与协作:发挥市场机制作用,充分调动社区、家庭、社会力量参与老年健康治理的积极性。

(3)治理内容维度的契合性。整体性治理追求治理对象的全覆盖,主张为公众提供无缝隙、非分离的公共服务,这也与“健康老龄化”概念中的“从生命全过程的角度,从生命早期开始,对所有影响健康的因素进行综合、系统干预,营造有利于老年健康的社会支持和生活环境”相契合。立足老年健康服务供给视角,健康治理不仅关注疾病诊治服务,还关注疾病诊治服务前端的健康教育和预防保健与后续的康复护理、长期照护和安宁疗护,即提供的是连续的、综合的、全面的服务。

(4)治理手段维度的契合性。整体性治理注重治理手段多样化,同时更强调基于大数据等现代信息技术的治理手段。在老年健康治理情境中,政府通常采用政策制定的治理手段,科技公司和专业医疗卫生机构通常采用提供专业服务的治理手段,社区与社会组织通常采用健康宣教的治理手段,即不同的治理主体采取了不同的治理手段来实现“健康老龄化”。此外,借助信息技术、人工智能等治理手段可以构建更智能高效、个性化、全方位的老年健康治理系统,提高服务效率和精准度,帮助更好地实现健康老龄化。

(5)治理过程维度的契合性。基于治理主体多元化,治理过程体现出较强的参与性和融入性。此外,整体性治理尤为强调保持治理过程的连贯性、有序性、系统性和完整性。借鉴“医疗服务的连续性”概念,老年健康治理情境中,不管是全生命周期不同阶段的老年健康治理,抑或是不同层级的老年健康治理,整个治理流程是一个循环迭代的过程。通过跨部门协同、信息共享和全面健康服务等措施,通过不断的协调、整合、评估与调整,逐步优化治理策略,从而实现全面、协同、高效的老年健康治理。

(6)治理机制维度的契合性。在老年健康治理的情境中,整体性治理的协调、整合与信任机制扮演着关键的角色。协调机制强调多元治理主体间的沟通协作;整合机制强调跨领域、跨部门的资源整合;信任机制保障了各治理主体间的相互信任,为合作提供了坚实的基础。三者相辅相成,共同助力实现“健康老龄化”。

三、我国老年健康治理体系碎片化:表征、后果与成因

基于老年健康治理碎片化的六重维度,我们进一步发现维度间可能涉及因果或逻辑递进关系。例如,治理主体碎片化可能源于对治理目标的解读差异或优先级不一致,而治理目标碎片化也会影响治理主体间的组织与协调。基于老年健康治理情境,本研究选择基于信息技术治理手段的老年健康治理机制作为落脚点,并尝试将其细分为成因(治理理念碎片化)与表征(治理主体碎片化),而治理内容碎片化、治理过程碎片化则相应从政策制定与资源分布碎片化、治理实践中的过程与环节碎片化溯源分析。

图1 老年健康治理碎片化的表现、形成原因及后果

(一)老年健康治理碎片化的表征

1.治理主体碎片化 根据主体不同, 治理主体碎片化又细分为治理主体内部和治理主体间的碎片化。

(1)治理主体内部碎片化。①政府内部纵向各级政府间和横向部门间的治理碎片化。“层级差序(纵向权力的过度分层式设置)”和“压力型体制”导致“责任差序”和纵向责任碎片化凸显。基层社区和农村作为老年健康治理的基本单元,其在落实老年健康管理工作中碎片化现象显著:一是针对健康人群的健康教育宣传、健康素养提升等预防性管理工作存在一定的片面性、碎片化;二是对老年健康管理过程的碎片化,存在信息孤岛,转诊过程中患者准确的慢病史、治疗史信息缺失,进而导致转诊服务的连续性差且效率低下[29]。横向部门间的健康治理碎片化表现为,健康治理涉及卫健(中医药局)、医保、社保、民政(老龄委)、财政等部门,各部门具体业务交叉,但重心有异,存在一定的协调难度。以医养结合机构和康养机构管理部门为例,《关于印发医养结合重点任务分工方案的通知》中明确负责医养结合的部门多达十几个,由于管理部门化以及缺乏统一的健康养老大部制管理及部门协同机制,“养老”“医疗”和“报销”分属于民政、卫生和社保等不同的行政部门,这也是“医养康养”模式运行遭遇“多方掣肘”的重要原因之一。②不同区域(含城乡)、不同类型、不同级别医疗卫生机构之间,医院内部各业务部门之间,基于“信息孤岛”和“信息烟囱”缺乏有效沟通与互动协作,各自为政、重复建设、缺乏资源共享等,表现出运营与联通机制的碎片化。即使是作为整体性治理实践的医联体、医共体,基于行政壁垒、医保支付、编制管理、财政预算分配与调度、利益博弈、机制匮乏等多方制约和路径依赖,也不乏暴露出“联而不通”“整而不合”等治理碎片化问题[17][30]。

(2)治理主体间的碎片化。①定点医疗卫生机构、医保机构(含商保)和企业间相互独立与信息系统碎片化。一方面,商保机构从医疗机构和医保部门获得的医疗基础数据有限,且多呈碎片化;另一方面,传统药事服务各个服务商之间相互独立,点对点服务无法实现药事服务资源数据信息共通。②医养康养机构内部碎片化、政府与企业参与医养康养机构合作表象化。处于政府垄断状态的“医”方与已经市场化的“养”方结合形成不平等或松散合作,弱势的“养”方机构势必游离在强势“医”方的周围[31],无法充分发挥医养康养机构的市场潜力。③医患互动碎片化。在标准化的医疗服务过程中,医患之间结构化的会话模式、话语体系的差异、表达方式的不匹配、信息不对称等因素导致医患沟通困难:患者往往无法充分理解医生的解释和建议,或者无法清楚表达自己的症状和需求,导致交流片段化和表达不完整。另一方面,医患互动常受到其他患者和医生的打扰、噪声等环境干扰,这些干扰因素可能会打断医患之间的交流,使得互动变得碎片化。此外,由于医生工作繁忙或患者就诊间隔时间较长,医生可能未能充分了解患者的担忧、期望和偏好,导致治疗计划不符合患者的期望或需求:医生可能无法全面了解患者的病情和治疗进展,而患者也无法得到持续的关注和咨询,导致医患之间的互动呈现出断断续续的特点。

2.治理内容碎片化 与治理主体碎片化相对应,老年健康的治理内容同样呈现碎片化态势。

(1)制度体系碎片化。①老年健康治理具体政策碎片化。我国健康促进政策碎片化、医养结合政策碎片化[32]、康养政策碎片化[33]、长期护理政策碎片化等问题并存,亟需制度整合。②社会保障制度分散化和碎片化。统筹层次低、因身份属性不同和就医医疗机构等级不同而待遇支付标准不同的制度设计差异与地方差异性过于复杂导致各地政策不统一,待遇不相同。同样,分人群、多层次的养老保障制度也存在城乡差异、人群差异和待遇差别。此外,国家鼓励并支持各地建立老年津贴补贴制度(高龄津贴、养老服务补贴和护理补贴等),但各地的补贴对象、补贴标准等存在明显差异。③卫生监管制度碎片化。④各地区医疗机构信息公开管理办法呈碎片化和地区特色,未实现互联互通。

(2)老年健康治理资源碎片化、服务供给碎片化。①公共体育设施等健康资源供给单一、配置碎片化;医养康养资源分散化[33];我国养老服务体系与健康服务体系分割且碎片化,融合二者的医养康养机构提供的医疗护理服务呈现碎片化,难以满足连续化的照护需求。②区域医疗卫生资源条块化、碎片化、不均衡化。《医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》中明确指出,我国医疗卫生服务体系碎片化等问题依然突出[34];三级医疗服务网络 “碎片化”和同级医疗机构服务“碎片化”;专科化明显,专科医生只看固定病种患者,所掌握的服务技能较为局限(专业技能强、综合技能偏弱);基层医疗机构和基层医生分布碎片化。

裘子清了清嗓子说：王菲和李亚鹏离婚后，有个正热恋的青年听到消息后挺意外，就去庙里问禅师：王菲跟李亚鹏都离婚了，这世上还有爱情吗？禅师没说话，只是听到臀部传来嗤嗤几声破空之声，青年沉吟许久，若有所思地说：大师的意思是说，爱情的意义要默默相守，相互信任，同时还要防止他人的挑拨暗箭，是不？大师闭眼说：非也，非也，我的意思是说，人家离婚，关你屁事？

(3)信息碎片化。①就诊信息(就医记录、电子病历)碎片化,患者各种医学检验结果在各医疗机构间不能互认。医疗机构使用的软件碎片化,互不兼容,导致各医疗机构间互联网医疗平台的重复建设与分散建设问题。②我国居民电子健康档案多处于“沉睡”状态,存在被建档、人户分离、建而未用、健康信息碎片化问题(反复登记、就诊信息与健康信息脱节、保险公司与社保、医院的信息系统尚未实现对接、数据质量瑕疵等),受到标准和算法不透明、地域限制等技术障碍的制约。③选择居家养老的群体通常缺乏像养老机构、医养康养机构等专业健康管理服务机构的入院体检和周期性监测数据,健康档案可能不完整、健康信息碎片化、纸质化。④网络医疗健康信息呈几何级增长,信息碎片化、过载化严重,内容可读性、全面性、完整性、连贯性和可靠性等问题对居民健康信息利用和自身健康素养的提升造成了一定的影响。

3.治理过程碎片化 老年健康治理以应对人口老龄化、实现健康老龄化为目标,是一项持续性、战略性、综合性的系统工程,直接关系到一国的发展全局。因此,老年健康治理过程中的碎片化问题成为当前亟待解决的重要议题之一。

(1)医疗卫生服务供给过程中的碎片化。综合慢病患者出院后的再入院风险,分散化的医疗机构可能导致患者整个治疗过程的碎片化、分段化。市场机制使得医疗服务供方诱导需求,进而导致医疗卫生服务供给的过程碎片化。一方面,基层医疗卫生机构囿于生存压力,只能提供碎片化的、远不能满足居民全方位的健康需求的医疗服务;另一方面,医疗机构为了通过监管部门的质量审查和获得更多的医保支付额度,可能会产生高报病例诊断、分解住院次数等行为,进而加剧了服务过程的碎片化现象。

(2)个体健康管理流程的碎片化。当前健康管理过程尚处于预防、医疗和健康促进相分离的状态,究其根本原因,疾控、卫生、医疗机构、社会组织和个人等各健康治理主体并未能进行有效的整合。医防割裂,只有前期“疾病治疗”,而无后期“健康管理”或“健康自我管理”,不利于患者疾病的早期干预和长远预后,易导致重复检查和医疗资源浪费。即便是身处于养老机构或医养康养机构的个体,能否获得连续的“预防—筛查—诊断—控制—治疗—随访—康养”的实施结算全流程、一体化闭环式管理的全生命周期服务,取决于所处机构是否已经将原有相对松散独立碎片化的公共卫生服务、基层卫生服务、医疗服务、康养服务等进行系统整合。此外,医疗服务多为短期、分割性与碎片化的被动式服务,而康养服务多为全生命周期、整合性与全局性的主动型服务,不同服务的服务规范和流程完全不同,也会导致所需服务仍需通过碎片化的方式获取。

(二)老年健康治理碎片化的后果

1.宏观层面:可能引发公平与效率的失衡 老年健康治理碎片化可能导致公平性问题和效率低下。区域间养老、医疗卫生与健康资源分布碎片化、供需不均衡,导致区域间老年健康不平等进一步扩大,老年健康治理公平性受到挑战。由于缺乏整体规划和资源的有效协调和整合,老年健康治理不同主体(组织、机构或部门)掌握的资源和权力分散且协调与合作程度不够,可能追求自身的利益和目标而忽视整体的协同效应;信息不对称、信息孤岛和不协同的联动机制可能导致责任不清与互相推诿,可能阻碍组织、机构或部门发展和改进,导致效率低下、成本增加和资源浪费,进而加重社会负担;服务断层与不连贯不系统,难以形成连续完整的服务链条,给个体造成困扰和不便,增加治理过程中的不确定性和风险,可能导致公众不满,丧失公众信任,可能无法有效地实施疾病预防干预和健康管理。

2.中观层面:基层社区老年健康治理难度加大 伴随着资源下沉到基层社区,责任与压力也同样赋给了社区(纵向责任碎片化)。以基层社区这一治理主体为突破口,在分级诊疗制度、医联体、医共体建设与社区医养结合背景下,对于社区居家养老的群体,社区居住环境可能不够友好,交通条件可能不够便利,社区居家养老服务可能不够健全,存在一定的安全隐患(未适老化改造)等。对于选择社区医养结合机构的群体,社区医疗和养老服务间的协同合作可能不够紧密,导致老年人在医疗和养老服务之间难以实现无缝衔接,而这对于慢性病患者和需要长期护理的老年人却尤为重要。其次,基层医疗卫生机构服务能力有限,加上基层医疗机构工作负荷重,承担了大量的临床治疗工作,导致医护人员的时间和精力主要用于治疗服务,较少用于健康预防和促进工作。此外,流动老年群体规模和比例的增加,进一步加剧了基层社区老年健康治理的难度。总之,作为协调微观层面(家庭与老年人个体)与中观层面老年健康各治理主体的“中间人”,要完成健康治理资源的整合,满足健康治理过程的连续性等任务对基层社区的健康治理能力提出了较高的要求。

3.微观层面:老年个体健康管理效果不佳 老年个体健康管理是一个跨越整个生命周期的长期过程,涉及个体对自身健康状况的认知、健康目标的设定、健康行为的实施以及健康结果的评估和调整,其管理效果与老年个体是否具备良好的健康素养、是否建立健康的生活方式、健康管理依从性等密切相关。就家庭与个体而言,个体和家庭重医疗、轻预防的健康理念以及信息不对称、难以获得准确全面的健康信息的问题会加重健康管理过程的碎片化,直接导致健康管理效果不佳。某些家庭由于地理位置或社会经济因素影响,还可能需要承担额外的住宿、交通成本等,进一步加重家庭的经济负担。家庭照护者负担沉重、精力有限和支持缺失,可能导致个体健康需求被切割和片面化处理,无法获得高质量的、综合的、连贯的健康服务,进而导致个体和家庭间健康结果的不平等。

(三)老年健康治理碎片化的原因分析

1.老年健康治理理念滞后 我国当下关于老年健康治理的传统理念片面的将老年健康问题与老年人的健康问题等同,治理思路和治理模式亟待转型。信息不对称、缺乏有效的健康治理理念的国际交流和合作平台,一定程度上限制了我国借鉴和应用国际成功的老年健康治理经验。在借鉴国外健康治理先进经验的同时,由于文化和制度差异,国外健康治理理念可能无法直接适用于中国情境,需要根据我国实际情况进行调整和创新。

老年健康治理主体重医轻防,具体表现为更加注重医疗治疗手段,而相对忽视疾病预防、健康教育和健康促进等措施。政府部门将更多的资源优先用于不断扩张建设医疗设施和提供医疗服务(药物治疗、手术和康复护理等),可能导致医疗资源过度集中;大型医疗机构以治疗为主导,重视个体患病后的医疗干预,但对疾病预防和早期干预关注不足,基层医疗机构服务能力提升困难;个体与家庭对疾病预防、健康教育和管理的重视与认知不够,导致在健康饮食、锻炼、疫苗接种和常规体检等健康行为、就医习惯和决策方面可能存在不理性、不科学的倾向,缺乏主动性和持续性的健康管理行为,可能导致面对健康问题做出反应时,更多地依赖医疗资源和医疗服务,而不是通过预防措施来降低疾病风险,进而导致健康治理过程的碎片化。

2.现实的政策与资源困境 随着部门专业化、权力的分散化趋向,老年健康治理涉及卫生、社保、医保、民政等政府部门、医疗机构、保险公司、非营利组织等多个组织机构和部门的协同合作。老年健康治理的顶层制度设计尚未完善,缺乏整体性的规划和协同合作,各部门可能在政策制定和执行过程中各自为政,造成政策的分散性、不一致性和冲突、重复或不衔接、片面性和不完整性的问题,导致决策滞后、决策结果不统一,治理过程分散。由于不同组织和部门职责部分重叠,而协调和合作机制尚未完善,缺乏有效的信息共享机制和沟通合作平台,可能存在数据隔离、信息孤岛等障碍,各部门间信息共享与收集、资源分配与整合等方面工作协调困难,出现利益冲突、重复工作和资源浪费,导致老年健康治理工作的协同性和整体性不足,而老年健康治理政策的分散性与其直接相关。

资源分布的非均衡性具体体现在不同区域(含城乡)、不同社群中,养老、医疗和健康资源的分布与配置不均衡,服务和管理水平存在差异,进而导致健康治理过程的碎片化。大城市、发达地区往往拥有更多医院、医生,先进医疗设备和更丰富的健康资源;而基层农村和欠发达地区往往缺乏医疗设施、医疗人力资源、健康教育和宣传资源。此外,老年人对健康信息的获取渠道和能力也存在差异。一些老年人可能缺乏获取健康知识的途径,导致对疾病预防、健康促进和治疗选择的了解不足。与年轻人相比,老年人在数字技术和互联网使用方面的差距可能进一步加大健康信息不对等的问题。

3.治理实践的过程与环节存在衔接障碍 在老年健康治理的各个环节和阶段之间,伴随着老年健康治理场域的切换,不管是健康筛查评估结果与干预治疗措施之间的断层,还是三级医疗机构中的转诊服务衔接,抑或是医疗机构、公共卫生机构、医养康养机构与医保机构间的协调性不足,包括住院与出院的过渡,医疗和非医疗服务的脱节,长期照护服务、社区支持和家庭护理服务间的脱节,个体闲暇与健康管理的时间分配等,都可能存在信息断层、协调不足或衔接不够紧密的情形,导致老年健康治理过程中面临服务中断、信息丢失、资源浪费等问题。

主要的原因可以归结为,第一,老年健康服务往往由不同机构或部门提供,机构之间缺乏有效的协调和衔接机制,信息共享与协同合作不畅,服务缺乏整合性和衔接性,导致健康治理过程中的不连贯。第二,医疗服务、照护服务和康养服务边界模糊不清,导致不同服务提供者在责任范围、服务内容、服务质量标准和监管机制上存在差异,导致服务质量参差不齐。医疗机构有相对完善的质量监管体系,但照护机构和康养中心可能缺乏相应的监管和评估机制,进而可能导致一些照护机构和康养中心存在服务质量低下、不合规甚至存在安全隐患的问题。第三,健康受社会、经济和环境等多方面因素影响,健康的决定因素间呈割裂状态。同时,社会福利、环境保护和经济发展等政策和措施在老年健康治理中缺乏整合性,导致健康决定因素的综合干预碎片化。第四,协调、整合和信任等老年健康治理机制贯穿老年健康治理全过程,其完善程度与老年健康治理的碎片化直接相关。

四、老年健康整体性治理的优化方向:以信息技术赋能为基础

老年健康治理作为我国老龄社会治理的重要组成部分,其治理的好坏直接关系到老年群体的切身利益与健康老龄化的目标能否实现。诸多研究尽管关注老年健康治理问题,但更多是从理论与制度层面展开思考,提出解决对策。在大数据时代,信息技术呈蓬勃发展态势。信息技术的飞速发展为价值理性与工具理性并重的整体性治理提供了科学的路径选择,并使其逐渐成为治理实践的引领性模式。甚至,整体性治理的发展在很大程度上取决于信息技术的发展水平(竺乾威,2008)[35]。老年健康治理也不例外。如果脱离信息技术的应用,不考虑技术的不可避免性与不可获缺性的特质,空谈老年健康治理是不切实际的。大数据思维、信息与技术既契合健康治理的复杂逻辑特征,又满足健康治理多层次、多样化的实践要求。在老年健康治理的某些环节、特定情境下,技术性的因素甚至对老年健康治理的效果发挥颠覆性、根本性的作用,可以颠覆老年健康治理的形态。推进老年健康的整体性治理,是解决老年健康治理碎片化问题的必然选择,也是实现全人群、全生命周期的健康老龄化的内在要求。本研究尤为关注信息技术赋能下的老年健康整体性治理机制,更具操作性,更容易落地,这也是本研究区别于其他应用整体性治理理论的研究的新颖之处。

(一)老年健康整体性治理的优化框架

关于如何摆脱健康治理的碎片化现象以实现理想的“健康老龄化”治理形态,可以借助信息技术这一重要的治理工具,通过“协调机制、整合机制与信任机制”三大机制的有效衔接,来实现老年健康治理的整体性[36]。信息技术赋能对整体性治理的协调、整合与信任三大机制的深度嵌入性值得强调。信息技术赋能可以有效地强化协调、整合与信任机制,降低协调成本,改变协调形式;整合的边界清晰,成本变低;增进老年健康治理各主体间的信任机制。

协调机制主要指,建立跨区域、跨领域、跨组织、跨机构、跨部门的合作协作机制,形成合力、促进长期稳定的合作关系,确保治理主体各方之间的行动相互衔接、互相配合,避免重复努力和冲突,实现组织协调;整合机制强调对资源和职能的整合和优化,关注治理结构、治理机制和业务流程的整合,实现资源的最优配置、职能的互补和协同效应;信任机制是指,建立和维护健康治理各主体间合作关系的信任、理解、依赖、稳定和共识,为各方合作提供基础和保障,共同实现老年健康整体性治理的目标。

需要注意的是,这三种机制并不完全独立,三者相互关联、相互作用,三者之间存在着一定的重叠和互动。例如,在协调机制的实施中,可能同时需要整合各方资源,明确各方责任,建立信任关系等。三者相辅相成,构成了老年健康整体性治理的治理机制(详见图2)。关于三者的定位,协调机制是解决老年健康治理碎片化和实现老年健康整体性治理的前提条件,整合机制是老年健康整体性治理的核心,信任机制是实现老年健康整体性治理所需的关键性因素,是实现协调机制和整合机制的保障性因素,也是实现整体性治理的内在要求。只有各主体间通过互动、沟通和交往,建立良好的信任关系,才能促进协调机制和整合机制的实现,才能保证老年健康治理的有效性和过程的连续性、可持续性。信息技术是整体性治理不可或缺的技术手段,为协调机制、整合机制和信任机制的发挥提供有力支撑。

图2 信息技术赋能基础上的老年健康整体性治理机制

(二)整体性治理视角下的改进方案

1.深化老年健康治理的协调机制 理顺老年健康治理的协调机制,需要明晰协调的内容。不管是理念、目标还是利益与责任,实现老年健康治理协调的关键是实现老年健康治理多元主体间的协调,即老年健康治理的组织协调。在相关法律、法规或政策文件明晰各治理主体责任和权限的基础上,有必要设立健康治理的跨部门协调机制。根据治理主体性质和健康影响因素涉及的领域,一是包括卫生健康部门、民政部门、社会保障部门、环境部门、文体部门等在内的政府跨部门协调机制;二是包括政府、卫生医疗机构、医养康养机构、社区组织和志愿者组织等社会组织在内的社会跨部门协调机制。

借助信息技术可以促进政府内部横纵向的府际协调机制和社会跨部门间的协调机制的运行效率和效果,促进信息共享、决策协商和团队协作。积极推动跨部门协作,建立老年健康治理的跨部门协作项目管理平台,用于规划、协调和监测老年健康促进行动、健康老龄化行动等跨部门的老年健康治理合作项目,平台可以实现项目进度的实时跟踪,资源共享和协作任务分配,提高跨部门协作效率,实现跨部门办公;搭建区域内老年健康信息共享平台、电子健康档案系统,推动老年健康档案、诊断治疗、康养照护、生活习惯、运动情况等内容在政府、医保机构、各级卫生医疗机构、照护机构和医养康养机构等治理主体间互联互通,实时共享数据、信息和知识,提升信息共享和沟通效率;建立老年健康治理绩效评估系统,将协调和合作能力纳入各部门的绩效考核,并设置相应的奖惩机制。及时分析、评估和监测,及早发现问题,并采取相应的措施进行调整和改进;利用大数据和人工智能技术建立数据统计分析平台,对老年健康数据挖掘和分析,发现老年健康问题的趋势与规律,指导政府部门制定相应的政策和措施,为政府决策提供科学依据和智能支持。

2.优化老年健康治理的整合机制 在互联网、大数据、云计算等信息技术驱动的信息时代背景下,借助信息技术,可以实现老年健康治理内容和治理过程的整合与优化,提高老年健康水平和生活质量。

关于老年健康治理内容的整合,各部门应共同参与制定老年健康治理政策;制定统一的数据标准和格式,促进跨部门的数据流动和整合分析;注重数据安全和隐私保护,建立严格的数据安全管理体系,采取必要的技术措施和法律法规保护个人隐私和敏感信息。整合资源构建跨部门、跨机构的老年健康服务网络,确保信息的连贯性和一站式老年健康管理和服务的连续性。远程在线医疗可以提供跨地域、跨机构的远程咨询、会诊治疗和健康监测服务;移动健康应用程序支持个性化制定包括健康记录、用药提醒、运动计划、饮食建议等在内的健康管理服务,帮助老年人管理健康、掌握自己的健康状况,并提供定期健康评估和建议;人工智能辅助诊疗,通过人工智能算法分析老年健康数据和病历信息,提供快速、准确地诊断和治疗建议,可以减轻医疗资源压力,提高诊疗效率和质量;利用社交媒体和在线社区平台,拓宽老年互动和交流渠道。老年人可以分享健康经验、寻求支持和建议,形成互助和共同学习的社群,促进老年人健康管理的积极性和参与度。

围绕老年健康治理过程的整合,制定统一的老年健康管理操作标准和指南,明确包括老年健康评估、个性化健康计划制定、健康服务提供、健康数据管理等环节在内的老年健康管理操作流程、责任和协作方式,将各环节进行整合与优化,形成流畅的工作流程,有助于各部门和机构间的协调和衔接,提高工作效率和质量。

3.重塑老年健康治理的信任机制 围绕增强信任,既有研究主要从健全法律法规、明确权责、规范行为、保障公平正义和社会秩序;建立信息公开制度和透明的决策机制;倡导诚信文化与道德建设、强调从业人员和相关机构的职业道德和诚信意识,通过培训、资格认证等措施,提高从业人员专业素质和道德水平,加强老年健康治理领域人员专业化培养与管理,确保专业性和科学性,增强公众对从业人员的信任;加强社会监督、强化社会责任、建立信用评价体系等方面展开探讨。

信息技术的应用,可以增强数据和信息的可信度、透明度和安全性,从而重塑全社会的普遍信任机制。借助区块链技术建立信用评价体系,记录个人或组织信用信息,公开可查,进而增加信任度;采用加密技术和多因素认证手段构建数字身份认证系统,防止身份盗窃和欺诈行为,确保个人身份真实性和可信度,保护个人隐私安全;大数据分析技术识别数据异常和风险,加强对各方行为的监测和预警,提供准确的评估和决策支持;人工智能和自动化技术审核验证数据和信息,利用机器学习算法和自动化工具快速准确地识别虚假信息和欺诈行为。一言以蔽之,借助信息技术可以增强全社会的普遍信任,但还需要建立健全的信息安全制度和技术保障措施,加强网络安全监管和技术防护,加强个人隐私保护和数据权益的法律法规制度建设,确保个人数据的合法合规使用。

此外,借助信息技术可以强化老年健康治理过程中的信任机制。随着“互联网+”、大数据、人工智能等信息技术与健康治理的不断融合,数据已经成为健康治理的一种治理工具或手段,老年健康治理过程的数据信任也成为健康治理信任机制中不可或缺的组成部分。数据的准确性、可靠性和实时性,信息的透明性和可追溯性,平台的安全性、隐私保护,增强了老年人对数据使用的信任感和老年健康治理过程的可信度。建立专门的信息发布平台或网站,加强信息公开,提高信息透明度,建立网上举报平台,设置举报电话,鼓励公众对违规行为进行监督和举报,提供健康治理建议和反馈,增加治理的透明度和公正性,增强老年健康治理的过程信任。上海市闸北区早在2003年开始探索卫生信息化建设,现已形成基于居民健康档案的健康信息共享协同服务模式,集临床诊疗流程优化、居民健康管理全程化、预防保健服务个性化于一体[37],为建立全国统一的居民健康档案提供了范本。随着“好大夫在线”“春雨医生”等电子健康网站的快速发展,老年网民规模的不断增大使老年群体利用互联网满足健康信息需求成为可能。信任机制是决定健康信息用户是否会利用平台或虚拟社区获取服务或信息的关键要素。唐旭丽等(2018)发现,用户对健康信息的信任对健康信息采纳意愿具有正向的影响,而用户对健康信息的信任主要依赖于健康信息的数据质量和来源可信度[38]。

五、结 语

我国在推进老年健康治理进程中吸收和借鉴了大量国际社会的健康治理理念与各国老年健康治理的实践,取得了一定的成绩,也存在一些问题。《“健康中国2030”规划纲要》《“十四五”健康老龄化规划》等一系列战略明晰了我国健康治理(至2030年)与老年健康治理(至2025年)的发展目标。如何以高效能老年健康治理助推高质量发展,成为当务之急。

实现健康老龄化是我国老年健康治理的核心目标。早在2001年《关于加强老年卫生工作的通知》就指出,人口老龄化所带来平均预期寿命的延长并没有带来预期的健康期望寿命的延长,所延长的寿命中大多数为非健康寿命,尤其是女性。迄今,我国长寿不健康现象愈发严重,采取健康老龄化行动刻不容缓。整体性治理理论对老年健康治理具有重要的指导意义和应用价值。老年健康治理是一项系统性工程,涉及体制、机制、管理、服务等多个维度和层面的变革。将整体性治理理论应用到老年健康治理领域,为解决老年健康治理的“碎片化”问题提供了新的思路,这也是本研究的创新点,拓展了整体性治理理论的应用范畴,为老年健康治理实践提供了新的思路与方法。基于整体性治理理论视角下,针对我国老年健康治理当前的治理主体碎片化、治理内容碎片化和治理过程碎片化等问题,应从基于信息技术赋能的协调、整合、信任三大机制着手,逐步促进老年健康“善治”。