县级中医院中医药服务能力评价体系的构建

李鹏 郭清

县级中医院是中医药文化传承和发展的重要场所，同时在医疗服务体系中具有重要地位，是贯彻国家三级分诊诊疗体制的重要一环，是实现“大病不出县”“首诊在基层”等医疗目标的关键环节[1]。促进县级中医院发挥中医药特色，不断提升中医药服务能力也一直是我国卫生事业发展的重要环节。为科学全面地评估县级中医院的中医药服务能力，本文在全面收集政策文件和实际工作流程等相关信息的基础上，通过专家咨询法，构建了一套科学有效的评价体系。

1 背景和现状

尽管县级中医院数量众多，但在医疗资源、技术水平和管理能力等方面仍存在较大差距[2-3]，国家一直鼓励和扶持县级中医院提升其中医药服务能力。2016 年，国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局发布《关于进一步推动县级中医院综合改革的意见》，提出加强县级中医院综合服务能力建设，提高中医药服务水平和质量。2018 年，国家中医药管理局发布《关于进一步推动县级中医院综合改革的实施意见》，提出通过加强县级中医院基础设施建设、设备装备和人才队伍建设，提高中医药服务能力和管理水平。2019 年，国务院办公厅发布了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，该文件将县级中医院纳入绩效考核的范围内，并重点评估其中医药服务的能力[4]。2021 年2 月，国家发布了《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》[5]。2022 年7 月，国家卫生健康委员会印发了《公立中医医院高质量发展评价指标（试行）》，将中医医院的能力提升放在了突出的评价维度。

国外对于医疗机构服务能力的评价研究已经相对成熟，涵盖了服务质量、服务效率、资源配置等多个方面。通过定量分析的方法，构建评价指标体系和模型，能够进行全面、准确的综合评价[6-7]。国内关于公立医院的运营能力评价、绩效评价等研究较多，关于中医药服务能力，尤其是针对基层医院的评价研究较少，对县级中医院中医药服务能力提高的研究大多从单一维度展开，缺乏系统性、全面性和定量研究，无法有效地反映县级中医院发展的全貌。

2 指标收集

本研究进行了广泛的文献阅读和政策文件的收集参考。在这些政策文件中，重点参考了《国家三级公立中医医院绩效考核操作手册》和《二级公立中医医院评审标准》，确定了6 个一级指标，包括医院基础设施、中医人力资源、中医药服务利用、中医院运营效率、中医特色优势与传承创新以及满意度评价。同时，参考《上海市中医院中医药服务综合评价指标体系》《江苏省基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划实施方案》等地方或专项指标体系，进一步细化和完善了指标体系。在确立二级指标和三级指标时，参考《国家中医药综合统计制度》以充分考虑指标数据的可获得性，以确保指标能够进行实际操作和评估。最终，通过参考大量文献及有关政策文件初步确立了6 个一级指标、15 个二级指标和46 个三级指标[8-9]，其中一二级指标见表1。

表1 初步选取指标

3 咨询前准备

3.1 咨询问卷设计 本研究使用德尔菲法向专家咨询[10]，咨询问卷共分为两个部分。第一部分是关于指标咨询的部分，采用李克特量表（Likert scale）来评估各级指标的重要程度，将指标重要程度分为5 个程度，1 分代表不重要，2 分代表不太重要，3 分代表重要，4分代表比较重要，5 分代表非常重要，并提供修改栏和专家意见栏收集专家开放式的修改和补充意见，为后续的指标制定和评估提供更加全面和准确的信息。第二部分是专家基本信息调查，用于了解咨询专家的背景信息，包括其性别、年龄、学历、工作单位、专业领域、工作年限、职称以及对所要咨询内容的熟悉程度和判断依据等方面的基本情况。对于咨询内容的熟悉程度，研究采用李克特量表进行测量，将专家的熟悉程度分为非常不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比较熟悉和非常熟悉5 个等级。同时，研究还关注专家的判断依据，将专家的判断影响分为小、中、大3 个程度。

3.2 专家权威系数判断方法 研究采用了专家自我评价法评估专家权威程度，采用公式Cr=（Cs+Ca）/2 确定专家权威程度，其中，Cr 代表专家的权威程度，Cs 代表专家对指标的熟悉程度的量化值，Ca 代表专家对指标判断依据的量化值，Cr 超过0.7 则认为其意见可以被接受。

专家对指标的判断依据分为4 个方面，分别是工作经验、理论分析、同行了解和直观感觉。为了进行量化分析，研究将这4 个方面的重要性程度进行了赋值。这些权重值是根据专家们在评估指标时对不同依据的依赖程度和可信度来确定的。专家对指标的熟悉程度也进行了5 个层次的量化，包括非常不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比较熟悉和非常熟悉。同样，研究对这5 个层次的熟悉程度进行了赋值，这些权重值是根据专家们在不同熟悉程度下的评估能力和可信度来确定的，见表2、3。

表2 专家判断依据量化表（Ca）

表3 专家熟悉程度量化表（Cs）

4 专家咨询

4.1 专家基本情况 本研究邀请了30 位在县级中医院中医药服务能力评价领域工作年限较长、知识水平较高的专家教授参与咨询，最终收到有效回复29 位，专家积极系数[11]为96.67%。其中，有25 位专家具备20年以上的工作经验，占86.21%，96.55%的专家拥有本科及以上学历，正、副高级职称的专家占比达到93.10%，见表4。

表4 专家基本情况

4.2 第一轮咨询 第一轮专家对指标熟悉程度Cs 为0.769，专家对指标判断依据Ca 为0.914，通过计算得到专家权威系数Cr 为0.8414，＞0.7，表明专家咨询结果具有较高的可靠性和可信度。

本轮咨询后，一级指标、二级指标的重要性得分平均值均在4 分以上，且变异系数均在0.3 以下，因此保留全部一级、二级指标。三级指标中，重要性得分在3.5 分以下，且变异系数在0.3 以上的指标共6 项，依据专家意见进行了处理，见表5。第一轮专家咨询修改完善后形成的指标体系包括6 个一级指标，15 个二级指标，以及42 个三级指标。

表5 具体删改指标情况表

4.3 第二轮专家咨询 将经过修改和完善后的指标体系再次分发给参与第一轮的29 位专家，收到有效回复26 位，专家积极系数为89.66%。第二轮专家对指标熟悉程度Cs 为0.769，专家对指标判断依据Ca 为0.919，通过计算得到专家权威系数Cr 为0.844 2，＞0.7，且略高于第一轮专家咨询，表明结果更具有可靠性和可信度。

结果显示一级和二级指标均符合标准，所有指标的重要性和可靠性得到了专家的认可。42 项三级指标的重要性评分均值均＞4，这意味着这些指标都具有重要的参考价值。同时，变异系数在0.12～0.22，均＜0.3，符合标准，表明这些指标的评价效果稳定可靠。因此，研究最终保留所有42 项三级指标。在此基础上，研究进一步确定了此次中医药服务能力评价指标体系。

4.4 两轮专家协调系数 本研究使用了Kendall 协调系数来量化专家意见的协调程度，见表6。由第一轮的0.333 提升至第二轮的0.459，对Kendall 协调系数进行χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.01），表明专家对各指标没有产生明显分歧，在第二轮咨询中对于各指标的评估更加一致，意见更加协调，已经达到了预期的目标，因此没有必要再进行第三轮的咨询。

表6 两轮专家协调系数

5 问卷信效度检验

5.1 信度检验 本研究采用Cronbach's α 系数来评估指标体系的内部一致性信度。一级指标的Cronbach's α 系数为0.800，二级级指标的Cronbach's α 系数为0.808，三级指标的Cronbach's α 系数为0.943，说明评价指标体系的内部一致性信度比较好，具有一定的可靠性和稳定性。

5.2 效度检验 本研究在查阅大量文献、政策文件和工作手册的基础上，筛选出了备选指标，通过专家咨询，最终确定了县级中医院中医药服务能力评价指标体系。该评价指标体系旨在综合评估县级中医院中医药服务能力，涵盖了医院基础设施、中医人力资源、中医药服务利用、中医院运营效率、中医特色优势与传承创新以及满意度评价6 个方面的指标。这些指标通过总结和评估中医院中医药服务能力的主要因素，能够较合理且准确地反映县级中医院中医药服务能力的水平。因此，可认为该评价指标体系具有较好的内容效度。

6 最终指标体系确定

根据层次分析法[12-13]的原理，将最终的指标体系构建为一个递阶层次结构图。该结构图共分为3 个层次，目标层为指标体系的一级指标，准则层为15 个二级指标，措施层为42 个细化的三级指标。在建立层次结构模型后，根据上文所阐述的方法和专家咨询的结果，利用重要性均值的差值高低来转化数据，构造判断矩阵。具体而言，通过对专家咨询评分结果的汇总和分析，得出了各个指标的重要性均值，并根据这些均值的高低构造了判断矩阵，通过一级指标的一致性检验，最终确定指标体系及权重，见表7～9。

表7 一级指标判断矩阵

表8 一级指标一致性检验结果

表9 二、三级指标权重

7 结语

本研究查阅政策文件、现有的工作流程和统计报表，筛选出初始的指标体系，通过专家咨询法，最终得到一个用于评估县级中医院中医药服务能力的指标体系，包括6 个一级指标，15 个二级指标，以及42 个三级指标。后续，已在浙江省范围内试用本研究的指标体系，取得了很好的效果。后期将扩大应用，进一步对指标体系进行验证，期望该指标体系能够帮助县级中医院评估、提升其中医药服务能力，成为国家提高县级中医院服务能力重要的工具。