亚麻醉剂量艾司氯胺酮在防治妇科腹腔镜术全麻诱导后低血压中的作用

孙晓霞 张素芹 沈蓓 钱兴华 肖飞 夏丰

全麻诱导后往往有低血压、低心率、低灌注，是患者围术期循环系统发生不良事件的危险因素之一，不利于患者术中循环稳定和术后恢复[1]。已有研究表明，全麻诱导期间低灌注、低血压与术后不良结局有关[2]。艾司氯胺酮是具有强效镇痛作用的静脉麻醉药，是氯胺酮的右旋异构体，其对N-甲基D-天门冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体和阿片类μ 受体的亲和力较氯胺酮更高，达到同等麻醉效果的使用剂量是氯胺酮的1/2，而不良反应更少[3]。有研究表明，艾司氯胺酮产生镇静、镇痛作用的同时具有拟交感活性作用，通过激活交感神经系统使血压、心率有一定程度提高[4]。但是，亚麻醉剂量艾司氯胺酮防治妇科普通腹腔镜术全麻诱导后低血压的作用还未明确，对此本研究进行了探讨，以期为临床麻醉提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2022 年1 至12 月嘉兴市妇幼保健院全麻下择期行腹腔镜子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术的患者80 例，年龄18～60 岁，BMI 18.5～30.0 kg/m2，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；既往无高血压、冠心病、凝血功能障碍，无青光眼、精神疾病史。1 例患者临时退出研究，其余79 例患者按随机数字表法分为亚麻醉剂量艾司氯胺酮组（观察组）40 例和传统诱导组（对照组）39例。两组患者一般情况、手术时间、丙泊酚使用量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经嘉兴市妇幼保健院医学伦理委员会审查通过[批准文号：2021（医伦）-124]，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料及术中情况的比较

1.2 方法 所有患者均禁食8 h、禁饮2 h，术前均不用药。入手术室后取平卧位，常规开放静脉通路，监测无创血压（non-invasive blood pressure，NIBP）、心率（heart rate，HR）、心电图（electrocardiogram，ECG）、脉搏血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）。基础血压值定义为患者安静平卧10 min，测量3 次血压取其平均值。观察组患者麻醉诱导依次给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、艾司氯胺酮0.25 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，90 s 后行气管插管；对照组麻醉诱导依次给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，0.9%氯化钠注射液0.03 mL/kg，90 s 后气管插管。固定气管导管后连接麻醉机行机控呼吸，吸入氧浓度60%～70%，氧流量2 L/min，潮气量6～8 mL/kg，吸呼比1∶1.5～1∶2.0，呼吸频率12 次/min，术中维持呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持采用丙泊酚4～10 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），术中间断静脉推注顺式阿曲库铵0.03 mg/kg。术中如发生低血压（收缩压低于基础血压值20%以上，或者＜90 mmHg）时，静脉推注麻黄碱5 mg 或者去氧肾上腺素100 μg；如发生高血压（收缩压高于基础血压20%以上，或＞140 mmHg），静脉推注乌拉地尔0.3 mg/kg；如发生窦性心动过缓（HR＜60 次/min），静脉推注阿托品0.3 mg；发生窦性心动过速（HR＞100 次/min），静脉推注艾司洛尔0.3 mg/kg。术毕停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注，自主呼吸恢复后静脉推注阿托品0.5 mg 和新斯的明1 mg拮抗肌松。待患者意识清醒、自主呼吸潮气量达到6～8 mL/kg、呼吸频率＞15 次/min、呼吸空气时SpO2＞90%时，拔除气管导管送至麻醉后恢复室（postanesthesia care unit，PACU）。

1.3 观察指标 记录两组患者入手术室时（T0）、气管插管时（T1）、插管后1 min（T2）、插管后5 min（T3）、手术开始时（T4）、手术开始后5 min（T5）的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、HR、SpO2；记录两组患者手术时间和丙泊酚使用量；观察记录两组患者复苏期间不良反应发生情况，包括嗜睡、恶心、呕吐、躁动等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用重复测量数据的方差分析；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点血流动力学指标的比较 与对照组比较，观察组患者在T1、T2、T3的SBP、DBP、HR水平更高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者T4、T5的SBP、DBP、HR 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者不同时点血流动力学指标的比较

2.2 两组患者不良反应发生情况的比较 麻醉苏醒期间观察组发生躁动1 例，对照组6 例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；其他不良反应发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况比较［例（%）］

3 讨论

本研究结果表明，亚麻醉剂量艾司氯胺酮在妇科普通腹腔镜手术全麻诱导时，能够有效减少全麻诱导后血压、HR 的下降，同时降低麻醉复苏期间躁动发生率，且未增加其他不良反应发生率。

全麻气管插管是腹腔镜手术主要的麻醉方式，由于喉镜操作暴露声门和气管插管会引起机体强烈的应激反应，交感神经系统兴奋，导致儿茶酚胺大量释放，引起机体NIBP、HR 大幅度上升等心血管剧烈反应[5]。因此全麻气管插管需要同时使用麻醉性镇痛药、静脉麻醉药、肌肉松弛药进行麻醉诱导，以抑制气管插管带来的强烈应激反应。其中镇痛药和静脉麻醉药分别以舒芬太尼和丙泊酚较常用，丙泊酚对循环功能影响主要表现为周围血管阻力下降、心排量减少、心肌抑制等作用[6-7]。有研究表明，丙泊酚在中度和重度镇静分别可使平均动脉压下降9%、18%[8]。舒芬太尼可有效抑制心血管应激反应[3-4]，主要通过兴奋中枢迷走核，阻断交感神经系统，使HR 下降甚至发生心动过缓[9-10]。

艾司氯胺酮是同时具有镇静、镇痛作用的静脉麻醉药，是氯胺酮的S-对映异构体，其主要作用机制是NMDA 受体的非选择性阻断剂，同时也作用于阿片类μ 受体，其与受体的亲和力是氯胺酮的2 倍，达到同等药物效应的剂量是氯胺酮的1/2，清除率更高而不良反应较氯胺酮更少，在产生镇静镇痛作用的同时，通过激活交感神经系统从而使循环兴奋[11]。本研究结果也表明，麻醉诱导时使用0.25 mg/kg 艾司氯胺酮，T1、T2、T3时点患者的SBP、DBP、HR 高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而近期也有研究表明，麻醉诱导期间使用艾司氯胺酮能增加灌注指数和平均动脉压[12]，本研究结果与其相似。但是本研究采取0.25 mg/kg 艾司氯胺酮，即亚麻醉剂量艾司氯胺酮，和舒芬太尼、丙泊酚组合进行麻醉诱导，在对患者心血管的影响程度方面，较对照组更小。这说明亚麻醉剂量的艾司氯胺酮，通过激活交感神经系统使循环兴奋的作用削弱了丙泊酚和舒芬太尼导致的循环抑制作用。

也有研究证实，低剂量艾司氯胺酮能够有效防治丙泊酚引起的注射痛[13-14]，且没有发生明显不良反应，这提示低剂量艾司氯胺酮的镇痛作用依然可靠[15]。而Yang 等[16]研究则表明胃肠镜检查术中艾司氯胺酮能够减少丙泊酚的使用量，且发生低血压的可能性较低，这和本研究结果丙泊酚使用量较对照组减少相吻合，虽然本研究结果显示两组患者丙泊酚使用量差异无统计学意义，但表明了亚麻醉剂量艾司氯胺酮和丙泊酚具有协同镇静作用。

神经系统症状是艾司氯胺酮常见的不良反应，如噩梦、幻觉、谵妄、惊厥、视物异常等，以往研究表明1 mg/kg 氯胺酮静脉持续注射并不增加躁动发生率[17]，而低剂量艾司氯胺酮能够减少神经系统的不良反应[17-20]。本研究中0.25 mg/kg 艾司氯胺酮静脉诱导后，患者复苏期间躁动发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），这和近几年关于艾司氯胺酮降低患者全麻苏醒期躁动的研究结果一致[10，18，21]，表明艾司氯胺酮通过阻断兴奋性神经传导的NMDA 受体，产生镇静作用，从来提高复苏质量[18，21-22]。

本研究存在一定的局限性：研究样本量较少，仅对妇科普通腹腔镜手术进行了观察。后期可对特殊群体（如小儿、老年人、肥胖、癌症患者等）进行大样本的研究。

综上所述，亚麻醉剂量艾司氯胺酮可安全用于防治妇科普通腹腔镜术全麻诱导后低血压，且降低术后苏醒期躁动发生率，值得临床应用。