精神专科医院1 500份住院病案首页质量分析

林莉萌

(漳州市福康医院，福建 漳州 363000)

病案管理是医院管理的基础性工作，也是医院质量管理的重要环节，更是医院管理的重要信息来源[1]。其中病案首页填报由医生、护士以及编码员等共同合作完成，可帮助获取医院相关信息，具备一定法律效力，通过病案首页质量可充分体现医院管理质量、医疗技术水平[2]。若填报期间信息不全或数据失真，容易造成质量分析偏差，会对医保付费带来不良影响，且于医院而言，会被取消等级评审资格，不利于医院发展[3]。基于此，提高住院病案首页质量具有重要现实意义。本研究选取某精神专科医院2019年1月至2021年12月期间1500份住院病案作为调查样本，对病案首页质量缺陷和影响因素进行初步探讨，并提取改进对策，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年12月期间某精神专科医院1 500份住院病案首页为研究样本。

1.2 方法 参照《住院病案首页数据填写质量规范》对选取的1 500份住院病案首页进行质量评价，检出缺陷病案首页。采用住院病案首页数据质量评分标准汇总缺陷病案首页具体情况[4]。住院病案首页数据质量评分标准共包括检查项目4个，分别是基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。(1)基本信息(18分)。项目类别分为A类、B类、C类、D类，分值各为4分；B类有病案号1个项目数，分值为2分；C类有性别、出生日期、年龄以及医疗付费方式4个项目数，分值为4分；D类有健康卡号、患者姓名以及出生地和籍贯等20个项目数，每项0.5分，减至4分为止。(2)住院过程信息(26分)。项目类别分为A类、B类、C类，其中A类有离院方式1个项目数，分值为4分；B类有入院时间、实际住院天数、出院科别、是否有15 d内再住院计划以及出院时间5个项目数，分值为10分；C类有入院科别、入院途径以及转科级别3个项目数，分值为12分。(3)诊疗信息(50分)。项目类别分为A类、B类、C类、D类，其中A类有出院主要诊断、主要诊断编码等6个项目数，分值为20分；B类有入院病情、病理诊断等8个项目数，分值为14分；C类有麻醉方式、门(急)诊诊断以及门(急)诊诊断疾病编码3个项目数，分值为12分；D类有药物过敏史、尸检纪录等12个项目数，每项0.5分，减至4分为止。(4)费用信息(6分)。项目类别分为A类、D类，A类有总费用1个项目数，分值为4分；D类有诊断类、治疗类等10个项目数，每项0.5分，减至2分为止。

1.3 观察指标 (1)统计缺陷病案首页检出份数。(2)汇总缺陷病案首页具体情况。

2 结果

2.1 缺陷病案首页检出份数分析 1 500份住院病案首页中共检出250份缺陷病案首页，占比为16.67%(250/1 500)。

2.2 缺陷病案首页具体情况汇总 缺陷病案首页主要为流浪救治精神障碍患者，占比88.00%(220/250)，普通精神障碍患者病案首页缺陷相对较少，占比为12.00%(30/250)；流浪救治病案首页缺陷率前三的分别是基本信息(68.18%)、尸检纪录(49.09%)、漏签(45.91%)，普通精神障碍病案首页缺陷率前三的分别是尸检纪录(46.67%)、出院主要诊断(16.67%)、主要诊断编码(16.67%)。详细见表1。

表1 缺陷病案首页具体情况汇总 [n(%)]

3 讨论

3.1 精神专科医院住院病案首页质量分析 (1)患者基本信息缺乏。由数据统计资料可知，流浪精神障碍患者基本信息缺陷率为68.18%。这主要是因为身份来源不明是流浪精神障碍患者的重要特性，也是造成其基本信息缺乏的主要因素，其基本信息的填写大多数情况下仅能通过救助站管理人员进行查询和提供，故缺陷情况相对比较明显[5]。(2)出院主要诊断及诊断编码缺陷。由数据统计资料可知，流浪精神障碍患者出院主要诊断及诊断编码缺陷率为14.09%，同时普通精神障碍患者出院主要诊断及诊断编码缺陷率为16.67%。这主要是因为临床诊断和ICD分类原则、编码原则之间具有较大差异，所以极易导致疾病诊断、编码选择错误[6-7]。其中流浪精神障碍患者病情大多比较复杂，且病史不详、周转率较高，大部分情况下来不及确诊就已经出院，而普通精神障碍患者虽然其来源清晰、病史明确，但因年轻医生缺乏临床经验，若未进行ICD系统培训，或无资深医生进行跟进指导，其很难正确理解部分疑难病症，故对病案首页审核、编码可出现不准确情况[8-9]。同时，如果临床医生对病案首页填写重视度不足，也可造成出院主要诊断及诊断编码缺陷。(3)工作精神、态度缺乏。由数据统计资料可知，流浪精神障碍患者漏签缺陷率为45.91%，同时普通精神障碍患者漏签缺陷率为10.00%。这主要是因为部分医生缺乏严谨工作态度和精神，忽略信息全面性、准确性，出现漏填或错填等现象，提示质量监控系统比较薄弱。(4)培训力度欠缺。由数据统计资料可知，流浪精神障碍患者尸检纪录缺陷率为49.09%，同时普通精神障碍患者尸检纪录缺陷率为46.67%。这主要是因为流浪精神障碍患者为政府供养，流动性较大，没有健康卡号，目前暂无相应选项[10]。而普通精神障碍患者虽然来源清晰，但因反复多次住院，健康卡号会发生变动。

3.2 住院病案首页质量缺陷改进对策 (1)予以流浪精神障碍患者及时治疗。对流浪精神障碍患者及时采取有效治疗措施，促使其病情处于稳定状态，同时医院医护人员和救助站工作人员协作，主动积极与患者进行交流沟通，尽可能获取其基本信息。(2)建立字典库。DRGS预付收费体制对各种疾病收费标准进行了明确规定，而病案首页疾病诊断及诊断编码与收费关系密切，是收费的基础和关键，通过建立字典库，可为收费提供保证[11]。(3)完善制度管理和质控网络。结合医院实际情况，制定住院病案首页质量奖惩制度，同时，建立住院病案首页质量质控网络，实现住院病案首页质量常态化管理。如定期邀请专家综合讲评病案首页质量，根据病案首页质量考核结果奖励或惩罚科室及个人等。此外，于科室推行三级质控制度，将奖金、评优以及质控工作进行关联，以此来提升住院病案首页质量。(4)加强住院病案首页填写培训。开展高质量岗前教育或定期组织进行病案书写培训，帮助医护人员树立责任心，使其全面认识到住院病案首页填写的重要性，不断提升其自身业务能力，避免业务能力不足造成缺陷病案首页。(5)加强信息化平台建设。加强信息系统主动导入功能的建设和应用。病案首页信息填写设计内容较多，一般可分为数字型、字符型以及日期型3类，对于数字型、日期型，可提前选择和设定固定格式；对于字符型，可编制数据字典，通过值列表选择方式对填写的字符型字段进行规范[12]。同时，可将患者住院、检查等相关信息链接为交互网络，当患者出院，临床医生从应用系统中自动获取其相关信息，生成完整电子病案首页。此外，信息化的病案首页信息填写工作也并不能够完全避免错选、漏选等情况，因此，还需辅以智能化控制手段，如通过建立完善校验规则体系、优化填写辅助功能等，对信息正确性进行校验，以此来提升病案首页质量。

综上，患者病案作为重要医疗记录，与医患双方利益直接相关，在判定医疗事故、司法鉴定以及理赔保险等方面为重要依据，同时，病案首页作为病案信息的核心，不仅可体现医院管理水平，也是医院在进行科研、教学以及统计等工作中的重要临床资料。因此，医院需不断加强患者病案管理，及时找出缺陷问题，采取相应处理对策，提高病案首页质量。