服用抗凝剂对心脏瓣膜置换术后行拔牙术的临床观察

胡莹莹， 张建华， 薛昌敖， 吴 新， 张 瑞

（南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）口腔科，南京 210000）

随着我国生活水平提高及人口老龄化加剧，心脑血管疾病的发病率日益增长[1]，心脏瓣膜病的常规治疗方法为心脏机械瓣膜置换术，术后需长期口服抗凝药，其中华法林是其术后应用最广泛的抗凝药[2]。但对于口服华法林的患者，行拔牙术围手术期的抗凝治疗一直存有争议，如不停药可能出现拔牙后出血，而停药则可能加剧患者血栓的风险，严重者可能危及生命。所以本研究对66 例心脏瓣膜置换术后口服法华林的患者与150 例未服用抗凝药的患者进行对照，对围手术期的用药、拔牙创处理及术后出血进行总结分析，以探讨口服华法林患者围手术期的抗凝治疗替代方案，为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例选择 本文采用回顾性对照研究，选择2019 年1 月至2021 年12 月间南京市第一医院口腔科心脏瓣膜置换术后拔除磨牙（第一、二、三磨牙）的患者66 例为研究组，并选择同时期未服用抗凝药物行磨牙拔除术的患者150 例作为对照组。其中，研究组女性36 例，男性30 例，年龄为（60.43±3.76）岁；对照组女性75 例，男性75 例，年龄为（59.27±5.12）岁。

1.1.2 纳入标准 研究组：①心脏瓣膜置换术后口服华法林≥6 个月；②心血管病情稳定，血压≤160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），6 个月内未发生心绞痛、心肌梗死；心功能Ⅰ～Ⅱ级；③牙周组织无急性炎症表现；④无其他影响凝血功能的系统疾病及因素；⑤无其他拔牙禁忌证。

对照组：①无拔牙禁忌证；②无口服抗凝药物史；③无其他影响凝血功能的系统疾病及因素。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前详细询问病史及用药情况，完善术前检查：拍摄患牙X线片；生化检查（血常规、凝血功能、肝肾功能）；心电图（必要时行心脏彩超检查）。围手术期抗凝方案：患者入院后请心脏内科会诊，停用华法林，改为低分子肝素钙注射液，每日2 次（早9 点和晚9 点）行皮下注射，每次0.4 mL。次日测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），INR≤2.5 时可准备手术；若INR>2.5，继续行低分子肝素钙抗凝治疗，复查INR≤2.5 时安排手术。术后当天继续应用低分子肝素，患者术后第1 天，若创口无活动性出血，则恢复华法林抗凝治疗；若出血，继续行低分子肝素治疗，待无活动性出血时恢复华法林抗凝治疗，围手术期禁用止血剂。

1.2.2 手术流程 术前安抚患者情绪，心电监护下行局部麻醉拔除患牙。麻药选择：2%的盐酸利多卡因注射液；阿替卡因肾上腺素注射液（碧兰公司，法国）。手术使用微创拔牙器械。详细交代术后注意事项，注意口腔卫生。

1.2.3 术后处理 研究组及对照组均采用微创手术方式拔除患牙，并作术后处理。拔牙后止血方式分级[3-5]：Ⅰ类，单纯压迫止血；Ⅱ类，填塞胶质银可吸收止血海绵压迫止血；Ⅲ类，缝合压迫止血，包括填塞碘仿纱条缝合压迫止血或纱包压迫止血。单颗磨牙或正位萌出上颌第三磨牙首先采取Ⅰ类止血方式，若Ⅰ类止血超过60～120 min 仍有出血、下颌第三磨牙及炎症反应较重者，予以Ⅱ类止血；若Ⅱ类止血60～120 min 仍有出血、翻瓣去骨或相邻牙位拔除≥2 颗者，予以Ⅲ类止血。

1.2.4 术后随访 分别观察拔牙术后30 min，1、2、24 h 时创口出血情况，分别记录采用3 类止血方式的例数。术后7 d 复查，观察拔牙创愈合情况：愈合良好者为拔牙创无明显红肿触痛，拔牙创内见健康生长肉芽，患者张口度正常，局部软组织无明显红肿触痛；愈合不良者拔牙创红肿触痛，可伴有臭味或脓性渗出，患者张口受限，伴发局部软组织肿胀疼痛。

1.2.5 统计学处理 使用SPSS 22.0 软件进行卡方检验，比较2 组患者拔牙后出血及术后7 d 拔牙创愈合情况，P>0.05 表示差异无统计学意义。

2 结果

如表1 所示，采用3 种止血方式的出血例数差异均无统计学意义（P>0.05），提示我们所采用的低分子肝素替代治疗未增加拔牙术后的出血风险。对2 组患者拔牙术后7 d 进行随访，研究组全部随访成功，对照组失访7 例。观察患者拔牙创愈合情况，研究组2 例愈合欠佳，均为一次拔除患牙>6 颗的患者；对照组有1 例愈合欠佳，患者口腔卫生条件差，术后未能进行常规口腔护理而导致感染。对2 组拔牙术后的拔牙创愈合情况进行统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 研究组、对照组采用不同止血方式止血后出血例数的比例Table 1 The proportion of bleeding after different hemostasis methods in the research group and control group

3 讨论

华法林作为抗凝药物，已广泛用于非瓣膜性房颤、心脏瓣膜置换及各类血栓疾病的预防和治疗中。华法林属于香豆素类维生素K 拮抗剂，能够使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ处于无凝血活性的前体阶段，发挥抗凝作用[6]。口服华法林12～24 h 后起效，可维持2～5 d。有学者[7]认为，口腔科拔牙手术应于停抗血栓药物2～7 d 后进行，但停用华法林会增加心脑血管血栓的风险。Brennan 等[8]报道术前减少和停止抗凝治疗，患者出现血栓的危险性会增加3～5 倍。Balevi[9]认为术前2～3 d 停用华法林，使用低分子肝素替代治疗可降低拔牙后出血风险。李俊等[1]认为口服华法林抗凝治疗的患者行牙科手术时，可使用低分子肝素替代治疗。

低分子肝素分子量小，可抑制Ⅹa 活性，对Ⅱa及其他凝血因子作用弱，所以抗栓作用强，抗凝作用弱。与普通肝素相比，其抗血栓作用与止出血作用分离，既抗血栓又能降低出血的风险，同时低分子肝素半衰期长，每12 h 皮下注射1 次即可。

华法林的抗凝效果可通过监测INR 来确定。INR 的波动与患者疾病情况、是否合并用药、饮食结构、患者依从性等有关[2、10-13]。Mori 等[14]对102 例心脏瓣膜置换的患者进行研究，认为INR≤2.5 可有效预防术后出血。王涛等[15]认为长期服用华法林抗凝的深静脉血栓患者，若需拔牙，其INR 值应控制在2.0～2.5。所以本研究采用INR≤2.5作为参考指标。

拔牙后出血的主要影响因素有牙周膜面积、牙齿松动度、凝血常规、拔牙手术时间[16]。牙周膜面积与牙位相关（阻生牙>磨牙>前磨牙>上前牙>下前牙），拔除多颗牙即相当于增加牙周膜面积，出血风险相对增加；牙齿松动者拔除顺利，出血风险相对减少；有根尖炎症者，拔除后残留炎性组织，出血风险增加；拔牙手术时间越长，出血风险越大。因此，拔牙后出血风险与患牙的拔除难易程度、牙周膜面积、拔牙时间成正比，与牙松动度成反比。Cocero等[17]证实口服抗凝药患者在拔除≥3 颗前磨牙及磨牙时，拔牙后出血的风险会增加。

综上所述，对心脏瓣膜置换术后长期服用华法林抗凝者围手术期改用低分子肝素替代治疗，在INR≤2.5 时进行拔牙手术是相对安全的。需注意待拔牙创无活动出血后，应尽早恢复华法林抗凝治疗。本研究采用多学科团队协调的“个体化”抗凝方案，既可保证围手术期的安全，又可预防心脑血管血栓的发生。本研究仍存在不足，作为回顾性研究，本研究研究组患者量较少，只纳入了拔除磨牙的患者，对于拔除其他牙位的患者未进行研究对照，所以仍需要进一步研究进行验证。