双胎终止妊娠时机与分娩方式对妊娠结局的影响*

倪 萍,黄 乐,段哲琳,杨微涛,李寒梅,李 华

(湖南师范大学附属长沙市妇幼保健院产科,长沙 410007)

双胎妊娠是高危妊娠的一种,随着辅助生殖技术的开展,双胎妊娠发生率明显增加。双胎增加高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、早产、胎儿异常等母胎并发症发生,影响围产期结局。本研究通过探讨双胎妊娠合适的分娩时机及分娩方式,以有效改善母婴结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月1日到2022年8月31日在湖南师范大学附属长沙市妇幼保健院产科分娩的孕24周以上双胎孕妇792例。孕早期通过阴道超声确定双胎的绒毛膜性。孕妇的平均年龄为(30.54±3.89)岁。自然受孕371例(46.84%),辅助生殖受孕421例(53.16%)。初产妇539例(68.06%),经产妇253例(31.94%)。合并妊娠期高血压疾病200例(25.25%),合并妊娠期糖尿病198例(25%),胎儿生长受限129例(16.29%),妊娠期肝内胆汁淤积症71例(8.96%),前置胎盘18例(2.27%)。双绒双羊595例(75.12%),单绒双羊190例(23.99%),单绒单羊7例(0.88%)。将孕28周以上双胎孕妇,根据不同分娩孕周分组:28～31+6周组(18例);32～33+6周组(52例);34～36+6组(242例);37～40周组(469例)。

1.2 方法 比较4组不同孕周产妇的分娩时机、是否急诊发作、是否计划分娩、是否早产、分娩方式、产后出血发生率、新生儿窒息、婴儿体重等。

1.3 评估指标 产后出血:阴道分娩后24h内出血量超过500mL,剖宫产术后24h出血超过1000mL。使用容量法及称重法记血量:(1)阴道分娩者于新生儿娩出后在产妇臀下垫一次性血液收集计量袋,有容量刻度,尽量避免血袋中混有其他液体;(2)剖宫产术中应用吸引瓶测量术中出血量。产后24h内使用计血量型护理垫。产后复查血常规,根据血红蛋白下降情况估计产后出血量,血红蛋白每下降10g,出血量约为400～500mL。但产后出血早期由于血液浓缩,血红蛋白值往往不能准确反映实际出血量,于产后第二天复查血红蛋白量进一步评估产后出血量。新生儿窒息:新生儿出生1min Apgar评分≤7分。

1.4 剖宫产手术指征 双胎为相对剖宫产手术指征,瘢痕子宫、前置胎盘、胎儿窘迫、引产失败、产程停滞、合并严重的内外科合并症等均为双胎剖宫产手术指征[1]。

1.5 止血方法 剖宫产术中止血方法视出血情况采取药物治疗(缩宫素静滴、麦角新碱或卡前列氨丁三醇子宫壁注射等)、缝扎止血(局部缝扎或B-Lynch缝合术等子宫动脉上行支结扎止血、宫腔填塞(纱条或止血球囊等)、介入治疗等。阴道分娩止血方法:药物(同剖宫产)、按摩子宫、宫腔填塞(纱条或球囊)、开腹手术止血等。

2 结 果

792例双胎孕妇中,流产11例(1.39%),早产312例(39.40%),足月产469例(59.21%);急诊分娩320例(40.40%),择期分娩472例(59.60%);经阴道分娩127例(16.04%,包括11例流产),经剖宫产分娩665例(83.96%);127例阴道分娩双胎,两胎儿娩出时间间隔最短1min,最长66min,时间平均(12.31±9.6)min。

2.1 双胎孕妇一般资料 4组孕妇的年龄、孕前BMI、孕产次比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。足月前各个孕周的辅助生殖率比较,差异无统计学意义(P>0.05);足月组辅助生殖率高于未足月组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 双胎孕妇一般资料比较

2.2 双胎不同孕周分娩方式及分娩结局

2.2.1 产后出血情况 阴道分娩组的总产后出血率(9.48%)高于剖宫产组(4.96%),但差异无统计学意义(P=0.051),其中孕28～36+6周阶段内,不同分娩方式的产后出血率差异无统计学意义,而足月后,阴道分娩组的产后出血率显著高于剖宫产组(P<0.05)。其中37～37+6周阴道分娩36例,发生产后出血5例,产后出血率13.89%(5/36);剖宫产分娩296例,发生产后出血11例,产后出血率3.71%(11/296);38～38+6周阴道分娩18例,发生产后出血4例,产后出血率22.22%(4/18),剖宫产112例,发生产后出血8例,产后出血率7.14%(11/112);39～39+6周阴道分娩3例,剖宫产3例,40+周阴道分娩1例,均未发生产后出血。阴道分娩组的产后出血量[(315.95±225.60)mL]低于剖宫产组[(392.94±207.74)mL],差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 双胎不同孕周及不同分娩方式的产后出血情况

2.2.2 新生儿窒息情况 妊娠24～27+6周分娩孕妇11例,22例新生儿,3例发生窒息,19例均存活。781例孕28周以上孕产妇中,大婴儿窒息率0.256%,小婴儿窒息率0.768%。大婴儿中,经阴分娩的窒息率(0.862%)高于经剖宫产分娩(0.015%);小婴儿中,经阴分娩的窒息率(5.17%)高于经剖宫产分娩(P<0.05)。孕28～31+6周阴道分娩的新生儿窒息率最高,达50%。见表3。

表3 不同孕周大小新生儿出生体重及窒息率

经阴分娩的新生儿窒息率(3.02%)高于剖宫产分娩(0.075%),差异有统计学意义(P=0.000)。相同孕周新生儿,经阴道分娩的新生儿窒息率均高于剖宫产,差异有统计学意义(P<0.05);婴儿总窒息率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 新生儿窒息率比较

3 讨 论

随着我国生育政策的开放以及辅助生殖技术的发展,双胎妊娠的发生率呈逐年增高趋势,目前双胎占所有活产的3.2%[2]。双胎是高危妊娠,并发症远高于单胎妊娠,其中最显著的是早产,双胎妊娠的早产率高达59%[3],远高于单胎妊娠[4]。我院的双胎早产率约为50%。双胎发生流产、早产的原因很多,与感染、绒毛膜性、孕期保健等因素相关[5]。关于双胎妊娠的分娩时机,尽管在AWMF等双胎相关指南中对不同绒毛膜性的双胎终止妊娠的时期给予指导[6],但仍有相当数量的双胎孕妇急诊分娩,该数据我院统计约为40%,包括急诊阴道分娩及急诊行剖宫产的病例。

3.1 双胎晚期流产 本研究中妊娠24～27+6周分娩孕妇11例,22例新生儿中,3例发生窒息,19例存活。流产高危因素主要为既往中晚期阴道分娩史、宫内感染和阴道炎。国内关于双胎流产率的报道较少。一项关于妊娠28周前的极早产头位/非头位双胞胎最安全分娩方式的系统评价和荟萃分析指出,分娩方式导致的小于孕28周出生的早产儿死亡或颅脑损伤无显著差异[7]。24～27+6周双胎分娩启动应尽量选择阴道分娩。由于高龄及辅助生殖受孕的孕妇比例增高,对胎儿期待值增高,需积极采取措施预防流产。

3.2 双胎28～32周分娩方式 对于小于32孕周,体重小于1500g的胎儿,剖宫产组和阴道分娩组的Apgar评分差异无统计学意义,但极低出生体重双胎儿经阴道分娩与脑室内出血风险增加相关[8]。研究显示,孕28～32周双胎经阴道分娩窒息率高于剖宫产,考虑该孕周胎儿各器官发育均不成熟,对宫缩耐受差,在阴道分娩过程中易发生胎儿窘迫[9]。本研究28～31+6周双胎分娩18例共36个新生儿,占双胎总分娩量的2.27%,分娩早产儿大婴的平均出生体重(1459.44±224.45)g,小婴平均出生体重(1417.78±174.00)g,均小于1500g。其中15例为剖宫产,无新生儿窒息发生;阴道分娩3例6个新生儿,其中1个大婴和2个小婴发生了窒息,窒息率为50%(3/6)。本研究中该孕周阴道分娩较高的窒息率与较少病例数有关,需扩大病例数减少偏倚。结合我国实际情况,对于小于孕32周的双胎妊娠,孕妇选择何种方式分娩与孕妇及家属对早产儿的期待值、该院双胎妊娠助产技术及早产儿救治能力密切相关。其合理的分娩方式选择还需行更多的循证医学研究。

3.3 双胎大于32周分娩方式 对于孕32周以上的双胎妊娠,第一胎儿胎位是头位时,第二个胎儿可考虑阴道试产[10]。目前研究表明,双胎妊娠经阴分娩安全,不增加产后出血率及新生儿窒息率。全球的双胎经阴道分娩率较低,我院孕28周以上的双胎阴道分娩率为(14.85%)。Anne等[11]研究结果提示,经剖宫产分娩的新生儿不良结局发生率高于经阴道分娩者。一项国际多中心随机对照试验[12]得出结论,对早产儿实施计划性剖宫产是有害的;而对足月妊娠的双胎孕妇实施计划性剖宫产,可能与降低少见但严重不良结局的风险相关(如胎盘早剥及脐带脱垂),但对于有再次妊娠计划的孕妇来说,避免这些小概率风险所带来的任何好处,都可能被再次妊娠所增加的风险所抵消。法国一项大规模前瞻性研究[13]结果显示,孕32～34周的双胎妊娠孕妇中,计划行剖宫产者的新生儿并发症发生率及死亡率高于阴道分娩,差异有统计学意义;孕35～36周行剖宫产以上风险亦增高,但差异无统计学意义。分析目前高剖宫产率的原因:双胎妊娠特有并发症,对第二胎儿的关注[14],产科专业知识不足,认为剖宫产可预防可避免的并发症,医疗-法律问题及缺乏医疗资源和技能等。我院双胎经阴道分娩的新生儿窒息率显著高于剖宫产,8例新生儿窒息有7例发生在阴道分娩,其中6例为小婴。因此,对产科医生进行双胎阴道分娩模拟培训包括内外倒转术、臀牵引、臀助产、产钳助产等,可有效降低降低新生儿窒息及产程中急诊剖宫产发生率[15]。

3.4 双胎分娩产后出血 Matthew等研究[16]显示,双胎行剖宫产分娩的产后出血率为5.2%(47/899),高于阴道分娩[0.5%(1/182)],认为降低剖宫产率可降低产后出血。回顾研究707例妊娠大于32孕周的双胎孕妇分娩结局[17],结果显示,剖宫产的产后出血率为18%,阴道分娩的产后出血率为19%。阴道分娩产后出血患者中,56%实施阴道助产,而会阴侧切出血及软产道裂伤出血是导致产后出血的主要原因。本研究中阴道分娩的产后出血率高于剖宫产组(9.48% vs 4.96%),但差异无统计学意义,阴道分娩的产后出血量低于剖宫产分娩[(315.95±225.60)mL vs (392.94±207.74)mL],差异有统计学意义(P<0.05)。这与两种分娩方式定义产后出血量不同有关。阴道分娩出血量的估计准确性很低,总体准确率仅为30.52%,尤其是当出血量超过500mL时[18]。双胎是发生产后出血的高危因素,及时、准确评估产后出血量对抢救产妇生命至关重要。无论是经阴道分娩还是剖宫产均需在孕期充分补铁,提高血红蛋白含量,在围分娩期积极预防产后出血,尽最大可能降低产后出血的发生。

3.5 降低双胎妊娠剖宫产率 国内外双胎妊娠剖宫产率约为65%～95%[19]。本研究中双胎剖宫产率为85.15%。剖宫产率的增加与双胎发生率密切相关。双胎妊娠并不是剖宫产的绝对手术指征,但由于产妇高龄、辅助生殖技术获得的双胎,因此“珍贵儿”被不得已列为相对剖宫产手术指征。关于第一胎儿非头位双胎的分娩方式,在我国2020年更新的《双胎妊娠临床处理指南》中并未给出明确的建议[20]。国外一项系统评价提示,剖宫产或阴道分娩对双胎新生儿的围产结局影响无显著差异,并未表明剖宫产的益处超过阴道分娩[21]。但该研究样本量相对局限,需高质量的随机对照研究进一步证实。本研究中有2例孕妇孕35周双胎均臀位,就诊时宫口均已开全,均急诊经阴道分娩,母婴预后良好。Felder等[22]对23例双胎第一胎非头位的孕妇实施了外倒转术,均未发生严重不良事件,其中13例外倒转成功,11例最终顺利通过阴道分娩,提示双胎行外倒转术是可行的,为进一步降低双胎剖宫产率提供了可能性,但研究数据有限,需进一步研究对双胎第一胎儿非头位者实施外倒转术的安全性及有效性。

综上所述,双胎妊娠流产主要发生于孕26～27周,要及时识别高危因素,积极预防流产的发生,如流产不可避免,尽量选择阴道分娩;小于孕32周的双胎,新生儿窒息发生率较高,分娩方式应结合产妇对新生儿的期待值、双胎助产技术及对极早产儿的救治能力等综合因素决定;对于大于孕32周的双胎,第一胎头位者建议阴道试产,但需在有双胎处理资质的医疗机构分娩,以保证母婴安全。双胎非绝对剖宫产手术指征,需提高双胎妊娠助产技术,降低剖宫产率,做好全孕程管理,且无论何种分娩方式均需积极预防产后出血。