初产妇硬膜外麻醉镇痛后加用缩宫素的临床研究

纪欣欣,颜 芸,李 天,徐 琳

(1.青岛大学附属医院,青岛 266005;2.青岛市城阳区人民医院,青岛 266109)

分娩疼痛一直以来都是困扰孕产妇的重点问题之一,据2010年Lancet杂志的报道,中国非医疗指征的剖宫产率居世界第一位,高达46.2%,是WHO上限标准(15%)的3倍以上[1]。国内相关研究显示,非医学指征剖宫产的首要原因是产妇不能忍受或害怕自然分娩的疼痛[2]。近年来,硬膜外麻醉由于镇痛好、用药量少、对母儿影响较小,是目前临床上分娩镇痛的首选方式。但是,大量文献指出[3-7],分娩镇痛后对初产妇产程进展有不同程度的影响。研究表明[8],产程中密切监测产妇宫缩情况,一旦发现宫缩乏力,及时给予人工破膜或应用缩宫素等调整宫缩频率和强度,可减少分娩镇痛对产程进展的影响,保障母婴安全。本研究通过分析分娩镇痛后是否加用缩宫素以及在不同时间加用缩宫素对产妇产程进展、分娩结局、家属心理焦虑程度的影响,探讨加用缩宫素的最佳时机。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2019年9月至2022年4月于青岛大学附属医院崂山院区产科行分娩镇痛的初产妇666例。纳入标准:年龄21～35岁;孕周37～41周;初产妇,单胎妊娠;认知功能正常;宫口开大3cm行分娩镇痛者;无阴道分娩禁忌。排除标准:妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等妊娠期合并症并发症者;凝血功能异常;早产;经产妇;双胎及多胎妊娠;患有精神性疾病;宫口开大1～2cm或>3cm行分娩镇痛者。

1.2 方法 排除麻醉禁忌,签署分娩镇痛知情同意书,由固定麻醉医师实施硬膜外麻醉分娩镇痛。孕妇排空膀胱,给予心电监护、开放静脉,行侧卧位,选择腰椎间隙进行穿刺,穿刺成功后予以2%利多卡因3～5mL注射,观察5min,无过敏及腰麻现象予以罗哌卡因+舒芬太尼+氯化钠混合液,回抽无异常后放置穿刺管及局部固定,连接镇痛泵缓慢泵入罗哌卡因+舒芬太尼+氯化钠混合液。观察产妇宫缩情况,对宫缩消失及宫缩减弱导致无有效宫缩、产程无进展产妇应用0.9%氯化钠500mL+2.5U缩宫素静滴,以8滴/min开始,根据宫缩情况调整缩宫素滴速,维持有效宫缩,间隔3～5min,持续约30～50s,最大滴速不超过40滴/min。至最大滴速仍无有效宫缩者剔除观察范围。对镇痛后产妇予以持续胎心监护及定时阴道检查,直至胎儿胎盘娩出。待产及分娩过程由产科医师或助产士全程陪同并负责缩宫素的应用,过程中采取双盲方式,仅研究者知晓分组情况。产妇家属自行进行焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS),总分乘以1.25,取整数部分即得到标准分。得分<59者轻度焦虑,60～69者中度焦虑,69以上者重度焦虑。

1.3 观察指标 镇痛后不予加用缩宫素为对照组,共402例;镇痛后1h开始加用缩宫素为试验组1,共49例;2h开始加用缩宫素为试验组2,共计96例;3h开始加用缩宫素为试验组3,共计61例;4h开始加用缩宫素为试验组4,共计58例。观察各组产妇各产程进展情况(各产程时间)、分娩结局(自然分娩、阴道助产、剖宫产、会阴侧切)、分娩期并发症(新生儿窒息、产后出血)的发生以及产妇家属心理焦虑程度(根据SAS评分标准)。产后出血标准为经阴分娩后24h出血量≥500mL,剖宫产术后24h出血量≥1000mL。以上各项指标均由产科医师或助产士观察记录,研究者负责统计分析。

2 结 果

2.1 各组产妇产程时间、产后出血量、新生儿出生体重比较 宫口开大3cm行分娩镇痛后无有效宫缩产妇在不同时间加用缩宫素的第二产程时间、第三产程时间,产后即时出血量、产后2h出血量、新生儿出生体重比较,差异无统计学意义(P>0.05)。无效宫缩2h后应用缩宫素加强宫缩的初产妇第一产程时间、总产程时间明显长于分娩镇痛后未加强宫缩产妇(P<0.01);2h内应用缩宫素加强宫缩的初产妇第一产程时间、总产程时间与分娩镇痛后未加强宫缩产妇无明显差异(P>0.01)。见表1。

表1 各组产妇产程时间、产后出血量、新生儿出生体重比较

2.2 产妇分娩结局、分娩期并发症比较 各组产妇的分娩结局、分娩期并发症比较,差异均无统计学意义,见表2。

表2 各组产妇分娩结局、分娩期并发症情况(n)

2.3 产妇家属心理焦虑程度 各组产妇家属待产期间心理焦虑程度比较,差异均有统计学意义(P<0.01)。2h内加用缩宫素对产妇家属心理焦虑程度无明显影响(P>0.01);2h后加用缩宫素对产妇家属心理焦虑存在显著影响(P<0.01)(表3)。

表3 家属待产期间心理焦虑程度(n)

3 讨 论

应用硬膜外麻醉分娩镇痛比常规分娩方式能更有效地减少分娩疼痛和增加产妇对疼痛缓解的满意度,极大地降低了社会因素剖宫产率[9]。

目前,分娩镇痛对产程的影响仍存分歧。张小兰等[10]指出,分娩镇痛的应用会延长初产妇产程进展,且增加产后并发症发生率。林娜等[11]研究得出,分娩镇痛的应用可有效缩短产程时间、降低剖宫产率同时不增加新生儿窒息率,可有效改善母婴结局,第一产程时间缩短可能与大剂量应用缩宫素有关,但未明确指出缩宫素应用的时机及剂量。有研究指出[12],镇痛药物的应用会在一定程度上影响产程进展,增加了产程中缩宫素的应用。本研究结果显示,镇痛后无有效宫缩产妇在2h内加用缩宫素对产妇产程进展、产妇家属心理焦虑程度无明显影响(P>0.01),考虑这可能与及早加用缩宫素、促进产程进展有关;镇痛后无有效宫缩产妇在2h后加用缩宫素者其第一产程、总产程时间明显延长(P<0.01),产妇家属心理焦虑程度明显加重,表明这可能与产妇产程时间延长有关。曹岱等[13]研究显示,镇痛后应用缩宫素可显著降低剖宫产率、增加阴道分娩率,减少分娩期并发症发生。本研究结果显示,镇痛后是否应用缩宫素、何时应用缩宫素对产妇分娩结局、分娩期并发症的发生并无显著影响(P>0.01)。故对于缩宫素的应用及时间点选择尚需后续扩大临床样本量研究证实,为后续产妇生产提供理论依据。

综上所述,产妇行分娩镇痛后无有效宫缩者2h内加用缩宫素对产程时间、分娩结局、分娩期并发症发生、产妇家属心理焦虑程度无明显影响。由于本研究样本量受限,后续尚需扩大样本量进一步研究证实。临床上可对镇痛后产妇进行严密监测,无有效宫缩产妇在2h内尽早加用缩宫素,减少因应用分娩镇痛所致的产程延长及不良结局的发生。