术前预康复对前交叉韧带重建手术患者的影响

冯 靖,黄冬冬,陈伟杰,刘 刚

前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligament, ACL)损伤是常见的运动损伤,ACL撕裂发病率约为1/3 000[1],目前治疗前交叉韧带断裂最有效方法是在关节镜辅助下行韧带重建[2-3]。ACL损伤好发于年轻、运动活跃人群[4-5]。患者受伤后易出现焦虑、抑郁等负面情绪,消极情绪不利于治疗和术后康复。并且韧带损伤导致的膝关节不稳会增加患者骨关节炎(osteoarthritis,OA)的发病率,ACL重建术能够预防骨关节炎的发生[6-7],行重建术并配合康复治疗的患者膝关节稳定性高于保守治疗的患者,并且10年后OA发病率较低[8],说明及时进行ACL重建手术并积极进行围术期康复治疗有利于患者的远期健康。研究表明,在膝关节置换手术中,预康复可有效改善患者术后膝关节肿痛,提高生活质量[9-10];预康复护理措施能够有效降低手术取消率、提高患者疾病知晓率、减少术后不良反应、提高满意度[11-12]。早期综合康复训练可提高膝关节前交叉韧带重建术后患者膝关节功能评分,降低疼痛评分[13]。可见,规范全面的术前预康复有利于患者术后康复,对于提高患者满意度有重要意义[14]。为实现早期康复、快速康复的目标,本研究将探讨术前预康复对行前交叉韧带重建术患者的影响,为临床工作提供更多依据。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组招募于2021年1月-2021年10月就诊于南方医科大学第三附属医院运动医学科,临床诊断为前交叉韧带断裂拟手术治疗的患者59例,其中4例伴内、外侧副韧带损伤,2例拒绝签署知情同意书,1例有半月板修补术病史,最终52例参与本研究并完成全部实验,将其按照入院顺序排序后根据奇偶数字法随机分为观察组和对照组,观察组患者入院后予术前预康复干预,对照组行常规术前准备,所有患者均由运动医学科同一位医生行前交叉韧带重建术,术后予相同的药物治疗及康复训练。纳入标准:(1)临床及膝关节核磁检查诊断为前交叉韧带断裂,伴或不伴半月板损伤,拟手术治疗;(2)年龄在18～40岁男性;(3)受伤3个月内,自愿参加本研究;(4)既往双膝关节无外伤、手术史。排除标准:(1)既往膝关节受伤史;(2)合并多韧带损伤或其他系统疾病;(3)研究团队认定不适合参与本研究。本研究经过南方医科大学第三附属医院伦理委员会审核并获得批准,患者均签署知情同意书。

1.2干预方案对照组患者入院后行常规术前准备,由护士为患者行健康宣教及常规术前宣教;手术医师告知患者手术方式、风险等内容并签署知情同意书;麻醉医师对患者进行麻醉评估。观察组在此基础上由研究者给予术前预康复干预。

术前预康复干预如下:(1)疼痛认知教育,包括:①术后存在膝关节周围疼痛,伴大腿后方疼痛,可持续1周左右;②疼痛能引起全身反应,如心率加快,血压升高;心理上出现失眠、焦虑、恐惧;③为缓解疼痛,需要患者正确认识疼痛,配合医护人员评估疼痛程度,及时合理用药。(2)围术期康复训练动作教学:①踝泵运动,即踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动,伸屈各5 s为1次,术后早期每天300～500次,可每天5次,每次10 min;②股四头肌等长收缩,肌肉绷紧和放松交替为1次,每天300～500次,可分多次进行;③直腿抬高训练,注意训练时必须保持膝关节伸直,佩戴支具保护,抬高至足跟离床15 cm,保持3～5 s,每天3～5次,每次10 min。(3)宣教术后康复治疗方法:①疼痛肿胀,除踝泵运动及镇痛药外,还可采取抬高患肢、冷疗、肌效贴等方法;②股四头肌萎缩,股四头肌等长收缩训练和直抬腿训练,配合神经肌肉电刺激,每天1～2次,每次20 min;③关节活动障碍,进行膝关节主被动屈伸活动,配合持续被动运动(Continuous passive motion,CPM)屈伸膝关节,每天1～2次,每次20 min。

1.3效果评价分别于入院、术前、术后采用情绪评分量表、视觉模拟评分法(Visual Analogue Score,VAS)、数字化肌肉评估系统MyotonPRO对两组患者进行评估,评估内容包括情绪变化、疼痛情况、肌肉状态、腿围,于出院时进行满意度评价。

1.3.1 情绪评分 采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)对患者进行焦虑、抑郁情绪评分[15-16],根据评分标准,分数越高,相关症状越严重。计算术前干预前后情绪评分差值:SAS差值=SAS前-SAS后,SDS差值=SDS前-SDS后,SAS前和SAS后代表干预前后焦虑评分,SDS前和SDS后代表抑郁评分。

1.3.2 视觉模拟评分法(VAS) 采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛程度,分别于术前、术后第1天、第2天、第3天、第7天多次评估患者平静休息和康复训练时的疼痛状况。

1.3.3 肌肉张力和硬度评估 数字化肌肉评估系统MyotonPRO能够非侵入性评估肌肉生物力学特性,包括振荡频率、刚度、弹性、粘弹性等[17],其中振荡频率(Oscillation Frequency,F)反映肌张力情况;刚度(Stiffness,S)反映肌肉硬度。研究表明股内侧肌与伸膝的肌力具有呈显著相关性,并且股内侧肌更容易发生废用性肌萎缩[18],因此选择股内侧肌作为评估股四头肌状态的目标肌肉。标记测量位置,分别于术前、术后第1天、第3天和第7天测量股内侧肌在放松状态下的肌张力和肌肉硬度,测量3次取平均值以减少误差。计算双侧股内侧肌同一时间点肌张力和肌肉硬度的患健侧比值:F比=F患/F健,S比=S患/S健,F患和F健分别代表患侧和健侧肌张力,S患和S健代表肌肉硬度。

1.3.4 腿围变化评估 采用软尺对患者腿围(the girths of leg,G)进行测量。触诊患者髌骨,标记髌骨正中、髌上10 cm、髌下10 cm的位置,于术前、术后第1天、第3天和第7天测量3个位置的腿围,每个位置测3次取平均值以减少误差。计算相同位置同一时间腿围患健侧差值:G差=G患-G健。G患和G健分别代表同一位置患侧和健侧的腿围。

1.3.5 满意度调查 采用自行设计的调查问卷对患者本次就诊进行满意度调查。问卷中包括对宣教人员的评价、宣教内容的知晓率、就诊整体满意度等多方面问题。

1.4统计方法采用SPSS 25.0对所有的数据进行分析,所得计量资料服从正态分布的以均值±标准差(¯x±s)表示,采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1受试者基线资料本研究52例患者全部完成研究计划,两组患者的平均年龄、受伤时间、宣教前情绪评分、术前疼痛情况均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 观察组和对照组临床基线特征的比较

2.2情绪评分术前干预后两组的焦虑评分均较前降低(P<0.05),抑郁评分无显著差异(P>0.05),见表2;比较两组的SDS差值和SAS差值可以发现,观察组焦虑评分下降明显优于对照组(P<0.05),抑郁评分的下降无显著差异(P>0.05),见表3。

表2 干预前后观察组和对照组患者焦虑(SAS)和抑郁(SDS)评分的比较

表3 观察组和对照组宣教后焦虑(SDS)和抑郁(SAS)评分下降程度的比较

2.3视觉模拟评分法(VAS)评分表4显示,术后第1、2、3、7天,比较康复训练时两组患者的疼痛评分,观察组明显低于对照组(P<0.05);休息状态下,术后第1天观察组的疼痛评分亦明显低于对照组(P<0.05),但随着术后治疗,两组的疼痛评分不再有显著差异(P> 0.05)。

表4 不同状态下观察组和对照组疼痛(VAS)评分随时间的变化趋势

2.4肌张力、硬度和腿围变化的评估采用独立样本t检验比较两组肌张力、肌肉硬度和腿围数据,结果表明观察组和对照组在不同时间点肌张力、肌肉硬度患健侧比值以及腿围差值对比无显著差异(P> 0.05);采用秩和检验及配对t检验比较两组组内腿围随时间的变化,与术前相比,两组患者术后1～3天膝关节周围腿围均显著增加(P<0.05),见表5。

表5 观察组和对照组股内侧肌肌张力、肌肉硬度患健侧比值以及腿围差值的比较

2.5满意度评价 对比两组患者满意度可以发现,观察组明显高于对照组(P<0.05),见表6。

表6 观察组与对照组满意度的比较

3 讨论

择期手术患者术前多数存在焦虑情绪,术后大部分患者焦虑情绪逐渐恢复正常[16]。而适当的心理干预能有效减轻患者焦虑,促进术后康复[19]。本研究结果表明,部分患者术前即存在轻度焦虑,干预后得到改善。与对照组相比,观察组患者焦虑状态改善更明显,说明术前预康复有助于改善焦虑、增加患者信心,提示临床工作应重视患者心理状态,不以手术结束为终点。

骨科患者手术后疼痛强度大,持续时间长[20],可能引起或加重焦虑、抑郁情绪,消极情绪又会使人对疼痛刺激感觉亢进,影响患者预后[21]。疼痛认知教育有利于改善患者负面情绪,提高患者舒适度和满意度[22]。本研究中,通过对患者进行疼痛认知教育及合理使用镇痛药物,明显改善术后疼痛,有助于术后早期开始康复训练。

前交叉韧带损伤及重建手术会引起膝关节疼痛和肿胀,通过关节源性肌肉抑制导致神经肌肉抑制,进而导致肌肉萎缩和无力[23-24]。本课题组前期研究表明,前交叉韧带重建术后早期悬吊训练,可提高患者下肢力量的对称性和动态平衡能力[25]。本研究发现,两组患者术后股四头肌肌肉状态对比无显著差异,且两组肌肉状态随时间的变化趋势一致,可能与随访时间短有关。

腿围变化可以评价肢体的肿胀程度。创伤与手术后机体通过炎症反应释放炎症因子、蛋白酶影响微循环导致肢体肿胀,术后早期康复训练时局部血运增加且静脉回流不畅,可能导致关节周围肿胀加重。研究中发现,膝关节处术后第1天较术前明显肿胀,约在术后第3天达到峰值后逐渐缓解。

医务人员提供的康复治疗、督促是患者康复锻炼过程中的重要支持[26]。研究发现,观察组满意度评分明显高于对照组,可以认为术前预康复有利于加强患者对康复治疗的理解,促使患者积极配合。术前预康复可以在健康宣教中更好地解除相关焦虑情绪,使患者感觉被理解,促进共同决策,有利于建立融洽的医患关系,提高患者满意度[27-28]。

本研究还存在一定的局限性。首先,该研究只纳入了一家医院的52名男性受试者,样本人群较局限。且评价指标中情绪评估、疼痛评估及满意度评估均为主观评分,受患者主观因素影响大,未来可以进行多中心大样本的临床试验完善本研究。其次,随访时间短,且两组患者术后的康复训练方案相同,提示术前干预可能不会明显地影响患者的术后康复情况,后续研究中应延长随访时间,评估患者远期的股四头肌状态、肌力,并对膝关节功能进行评估。

4 结论

对前交叉韧带重建手术患者进行术前预康复更有利于改善患者情绪、促进术后康复、提高患者满意度、建立良好的医患关系。