流产后关爱对早期人工流产后再次妊娠相关并发症的影响

何 玲，刘佳敏，刘 艺

成都中医药大学附属医院（成都 610032）

随着人们生活水平和理念的不断变化，婚前性行为发生率逐年升高。部分年轻女性避孕意识淡薄，导致接受早期人工流产的女性人数居高不下[1]。早期人工流产是指妊娠14 周内通过人工方法终止妊娠的一种方式。早期人工流产的方式包括手术流产和药物流产。近年我国平均每年接受人工流产的女性约900 多万人[2]，其所带来的近期或远期并发症，如吸宫不全、盆腔炎、月经改变、宫腔黏连、继发不孕等，严重危害育龄期女性的身心健康，并加重社会经济负担。因此对进行早期人工流产的女性采取有效的医疗服务以保护其再生育能力及提高其再次妊娠的安全性具有重要意义。2002年世界卫生组织提出并推荐流产后关爱（post-abortion care，PAC）医疗服务流程，并建议流产后女性再次受孕时间为6个月后[3-4]。目前临床关于流产后经规范PAC管理，短期内再次妊娠是否增加妊娠并发症的研究较少，因此本研究通过比较接受PAC管理的早期人工流产患者不同妊娠间隔时间妊娠相关并发症及不同流产方式后相关并发症发生情况的差异，为流产后选择再次妊娠的时机提供临床参考及理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2022 年1—12 月于成都中医药大学附属医院行早期人工流产后再次妊娠的患者300例为研究对象。纳入标准：1）孕周＜14 周，流产后有生育要求者；2）年龄20～40 岁，无早发性卵巢功能不全者；3）接受PAC管理流程，随访可靠，依从性较好者；4）无再次妊娠禁忌者。排除标准：1）夫妻双方有遗传疾病或通过辅助生殖技术妊娠者；2）终止妊娠后近期无再次妊娠需求者；3）有使用短效避孕药禁忌者；4）既往有剖宫产瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入、多次剖宫产史、异位妊娠等不良孕产史；5）1 年内曾行剖宫产或子宫相关手术者；6）流产后因各种原因继发不孕者；7）患有严重的心血管系统、肝肾、内分泌疾病等影响再生育者；8）随访依从性差者。妊娠间隔是指前次分娩结束至下次妊娠开始的时间间隔[5]。根据再次妊娠间隔时间不同，将研究对象分为近期妊娠组（间隔时间≤6个月）和远期妊娠组（间隔时间＞6个月）。近期妊娠组患者94 例，其中手术流产者51 例，药物流产者43 例；远期妊娠组患者206 例，其中手术流产者102 例，药物流产者104 例。两组年龄、孕次、产次、人流次数等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组一般资料比较[，n（%）]

表1 两组一般资料比较[，n（%）]

注：与近期妊娠组的手术流产比较，*P＞0.05；与近期妊娠组的药物流产比较，#P＞0.05。

?

1.2 方法

对所有行早期人工流产的患者进行规范PAC管理，整个流程均由正规培训过的PAC门诊医师及护士完成：1）分别在术前详细询问病史，介绍早期人工流产注意事项、并发症，对术后避孕方式的选择提出合理化建议；2）术后再次跟患者沟通流产后的注意事项，因患者近期有生育要求，故提出促进术后快速康复及子宫内膜修复方案的建议。选择药物流产的患者服用米非司酮（商品名：紫竹，华润紫竹药业有限公司，国药准字号：H10950003，生产批号：43221107，规格：25 mg×6 片/盒）50 mg/d，连服3 d，第3 天服用米非司酮后同时口服米索前列醇（商品名：华典，武汉九珑人福药业有限责任公司，国药准字号：H20073696，生产批号：42230203，规格：0.2 mg×3片/盒）0.6 mg。选择手术流产或药物流产不全需行清宫术者，其手术均由同1 名医师操作，术前常规口服抗生素预防感染（药物流产宫内感染概率极低，故不常规应用抗生素预防感染）[6-7]；术中把控好负压吸引的压力及操作时间，在规定的压力范围内（400～500 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）操作[8]。药物流产妊娠产物排出当天及手术流产当日即开始口服屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（每片含屈螺酮3 mg，炔雌醇0.02 mg）（商品名：优思悦，进口药物注册证号：H20140972；德国Bayer Weimar GmbH und Co.KG，生产批号：KTOJ37T，规格：28 片/盒）1 次/d，1 片/次，连续治疗28 d为1 个周期，共3 个周期。分别在流产后1、3、6、12个月随访患者情况。因研究对象近期均有生育需求，故在术后恢复3次月经周期后鼓励患者自然受孕。

1.3 观察指标

1.3.1 妊娠相关并发症 比较两组早期妊娠自然流产、稽留流产、先兆流产的发生率及孕中晚期低体重儿、前置胎盘、胎盘黏连、产后出血的发生率；两组手术流产和药物流产的总发生率。

1.3.2 不同流产方式后相关并发症 分别比较手术流产及药物流产后宫腔黏连、盆腔炎发生率及经量恢复正常比率、术后阴道流血时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料采用（）描述，两组间比较采用t检验；定性资料采用例数（%）描述，组间比较采用χ2检验。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组妊娠相关并发症发生率比较

两组妊娠并发症主要为早孕期自然流产、稽留流产、先兆流产及孕中晚期低体重儿、前置胎盘、胎盘黏连和产后出血，近期妊娠组手术流产和药物流产并发症总发生率21.57%、23.26%与远期妊娠组手术流产和药物流产妊娠并发症总发生率29.41%、24.04%比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组妊娠相关并发症发生率比较[n（%）]

2.2 不同流产方式后相关并发症发生率比较

手术流产术后阴道流血时间为（5.96±1.31）d，术后经量恢复正常比率和宫腔黏连、盆腔炎的发生率分别为89.54%、3.27%、3.92%；药物流产后阴道流血时间为（6.14±1.27）d，术后经量恢复正常比率和宫腔黏连、盆腔炎的发生率分别为87.75%、2.04%、2.72%；两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 不同流产方式后相关并发症发生率比较[，n（%）]

表3 不同流产方式后相关并发症发生率比较[，n（%）]

?

3 讨论

PAC是根据世界卫生组织指南规定，以流产并发症医疗服务及流产后计划生育、生殖健康综合服务为核心的一种标准化医疗服务流程[9]。目前PAC已得到医务工作者普遍认同并在我国广泛开展，已成为国内外计划生育与生殖健康优质服务中的重点项目[10]。早期人工流产近期并发症（吸宫不全、盆腔炎、内膜损伤、宫腔黏连等）和远期并发症（继发不孕、不良妊娠结局等）均可增加再次妊娠的不良妊娠结局风险[2]。但部分女性流产后仍对避孕知识了解甚少，这可能是导致患者重复流产、继发不孕的重要原因之一。目前PAC为患者提供全面的生殖保障服务，且可改善流产后女性的心理健康状况[11]，是保护生殖健康及再生育能力的关键环节。对于流产后仍有生育计划的女性，再次受孕时间一般推荐为6 个月后[4]，可能原因为子宫内膜修复需要一定时间[12]。但随着PAC的大力推广，女性生殖健康知识的认知水平得到较大提高，女性再生育能力得到一定程度的保护，因此其生育功能可迅速恢复[13]。对于近期再生育愿望比较迫切的女性，流产后经PAC规范管理后，推荐再次妊娠间隔时间的研究较少，故本研究旨在比较早期人工流产经规范PAC管理后，不同间隔时间再次妊娠相关并发症及不同流产方式后相关并发症发生率的差异，进一步研究PAC对流产后再生育安全性的影响。

本研究对流产后患者进行PAC管理，终止妊娠即刻开始口服优思悦，观察不同间隔时间再次妊娠相关并发症的总发生率。结果显示，早期人工流产后两组早期妊娠自然流产、稽留流产、先兆流产及孕中晚期低体重儿、前置胎盘、胎盘黏连、产后出血的总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示在规范PAC管理流程基础上，即使女性在流产后短期内再次妊娠（≤6 个月），并没有增加早期妊娠和孕中晚期相关并发症的总发生率，这可能与PAC流程管理后女性身心得到快速恢复，为再次妊娠奠定良好的基础有关。由此可见，流产后规范PAC管理或可缩短女性再次妊娠的间隔时间，本研究亦为早期人工流产后女性选择再次妊娠的时机提供了理论依据。

手术流产及药物流产不全的宫腔操作均可造成子宫基底层损伤[14]。药物流产后阴道出血时间长、继发感染等亦可造成子宫内膜损伤，甚至引起宫腔黏连[15]。流产后口服短效避孕药能促进子宫内膜修复，从而降低宫腔黏连发生率[16-17]，其原因在于短效避孕药由雌孕激素配伍构成，其中雌激素能加速子宫内膜及宫颈管黏膜修复，孕激素有助于宫颈黏液栓的形成，二者协同作用能短期内抑制卵巢排卵，让卵巢充分休息，减少宫腔内炎症反应，进而使流产后的子宫得到更好恢复[18]。张烨[19]研究表明，人工流产术后口服短效避孕药较雌孕激素序贯应用能更好促进子宫内膜及机体修复。故本研究患者手术流产或药物流产后即刻口服短效避孕药优思悦，短暂避孕的同时有助于子宫内膜修复。本研究早期人工流产经规范PAC管理，手术流产术后阴道流血时间为（5.96±1.31）d，术后经量恢复正常比率及宫腔黏连、盆腔炎的发生率分别为89.54%、3.27%、3.92%；药物流产后阴道流血时间为（6.14±1.27）d，术后经量恢复正常比率及宫腔黏连、盆腔炎的发生率分别为87.75%、2.04%、2.72%，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），与张烨[19]、沈湖[20]研究结果一致，这可能与炔雌醇可改善子宫血液循环、减少术后创面接触时间，屈螺酮能加速蜕膜组织萎缩、促使其排出体外等因素有关。故PAC能减少流产后相关并发症发生率，对流产后女性生殖健康的提升及再生育能力的保护具有积极意义。

综上所述，早期人工流产患者应进行规范PAC管理，对近期有生育要求的女性可鼓励其积极配合PAC管理流程，流产后3～6 个月可积极备孕。但本研究妊娠并发症观察指标较少，观察时间较短，且样本量较小，可能影响结果的准确性和可靠性，今后尚需在研究中扩大样本量，并延长随访时间，进一步探索女性流产后再次妊娠的相关安全性。