抗磷脂酶A2受体抗体与特发性膜性肾病的临床病理及预后相关性分析*

卿山林，周 莉，曾 莉，江玉波，尧 鹏

1.四川大学华西医院 肾内科（成都 610041）；2.成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院 肾内科（成都 610051）

特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是一种常见的肾小球疾病，为中老年难治性肾病综合征的常见病理类型，在原发性肾小球疾病中占23.4%～43.3%，近年来其患病率呈增长趋势[1-2]。80% IMN患者出现大量蛋白尿，虽然大部分患者病情进展缓慢，但仍有30%的 IMN患者在5～10 年内发生肾功能恶化，进入肾脏替代治疗[3]。研究[4]证实，70% IMN患者能检测出针对M型磷脂酶A2 受体（phospholipase A2 receptor，PLA2R）构象依赖表位的抗体，该表位存在于正常足细胞中，并在肾小球中免疫沉积与IgG4 亚型共定位。足细胞、滤过屏障结构改变及肾小球毛细血管壁功能受损等导致蛋白尿，这是膜性肾病的主要特征[5-6]。虽然肾活检是诊断膜性肾病的金标准，但作为一项有创性操作，尤其对高龄或存在相对禁忌证的患者，实施肾活检在实际临床实践中有一定局限性。由于血清检测抗PLA2R抗体对高龄及不适合肾活检的患者具有无创性优点，在临床应用于IMN的诊断简便可行。目前有关抗PLA2R抗体与IMN临床及病理表现、预后的相关研究存在一定差异，因此本研究通过回顾性分析IMN患者的临床病理特点及随访期间抗PLA2R抗体水平变化，评估抗PLA2R抗体检测对IMN诊断、治疗及预后判断的价值，分析影响预后的因素，以期为IMN的临床诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年6月至2021年6月在成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院肾脏内科行超声引导下经皮肾穿刺活检术的52 例IMN患者为研究对象，根据血清抗PLA2R抗体滴度水平，将其分为抗PLA2R抗体阳性组（n=37）与抗PLA2R抗体阴性组（n=15）。纳入标准：1）行肾活检前3 个月内无糖皮质激素和免疫抑制剂使用病史；2）年龄≥18 岁；3）符合IMN的诊断标准，并排除继发性膜性肾病[7]。排除标准：1）存在严重心肺疾病者；2）有明确的精神类疾病史；3）妊娠及哺乳期者；4）无法配合随访者；5）临床资料缺失者。纳入患者年龄（55.5±14.0）岁，其中男30 例，女22 例。本研究经成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院伦理委员会审批（审批号：YJ-2021-009），纳入患者均签署知情同意书。

1.2 实验室指标

实验室指标包括：1）抗PLA2R抗体。患者血清抗PLA2R抗体滴度（IgG检测试剂盒，购自德国欧蒙公司）检测方法为量子点荧光免疫法定量，血清抗PLA2R抗体滴度＞14.0 RU/mL检测为阳性，由四川金域医学检验中心完成。2）24 h尿蛋白定量和生化指标。24 h尿蛋白定量、血清白蛋白（albumin，ALB）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素（blood urea nitrogen，BUN）、甘油三酯（triglyceride，TG）、胆固醇（cholesterin，CH）等送成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院检验科检测。

1.3 病理切片检查

肾组织由临床医师在彩色超声引导下经皮肾穿刺活检获取，切取标本，制作病理切片，进行新鲜组织冰冻免疫荧光检测及光镜、电镜观察。光镜检查包括：苏木精-伊红染色、过碘酸雪夫染色、六胺银染色、马松三色染色。免疫荧光染色包含IgA、IgM、IgG、IgG1、IgG4、C1q、C3、C4、FRA等指标检测。其中，免疫荧光、光镜检查由成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院病理科独立完成，电镜标本送四川大学华西医院电镜室完成（图1）。所有患者病理均符合膜性肾病的诊断。

图1 肾组织病理检查图片

1.4 治疗方案

根据病情给予IMN患者血管紧张素转换酶受体拮抗剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂降尿蛋白、激素联合免疫抑制剂治疗。根据患者经济情况选择免疫抑制治疗方案：1）醋酸泼尼松片0.15 mg/kg·d （山东鲁抗集团赛特有限责任公司，国药准字：H20033023，批号：230613）+他克莫司0.050～0.075 mg/kg·d（杭州中美华东制药有限公司，国药准字：H20084514，批号：2304110），其中他克莫司血药谷浓度为0.005～0.008 ng/L，每月复查谷浓度，根据结果调整剂量。2）醋酸泼尼松片1 mg/kg·d+注射用环磷酰胺（江苏恒瑞股份有限公司，国药准字：H32020856，批号：23061925）静脉滴注1 g/月（根据尿蛋白缓解情况，激素逐渐减量），连续6 个月，其后每3 个月环磷酰胺静脉滴注1 g，共2 次。治疗期间每月复查生化指标及24 h尿蛋白，随访12 个月，抗PLA2R抗体定量分别于治疗后3、6、12 个月检测。

1.5 预后判断

参考2021 年改善全球肾脏病预后组织指南标准（表1），对IMN患者进行预后判断。

表1 IMN患者进行预后判断依据

1.6 统计学方法

采用SPSS21.0 统计软件进行统计分析，定量资料采用Shapiro-Wilk检验其正态性，服从正态分布的定量资料采用（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，3 组间比较采用方差分析；不服从正态分布的定量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；定性资料采用例数（%）表示，组间比较使用χ2检验或Fisher精确概率；应用Kaplan-Meier生存分析及Log-rank检验评估不同初始血清抗PLA2R抗体水平患者治疗效果。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组年龄、性别、高血压等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组基线资料比较[，n（%）]

表2 两组基线资料比较[，n（%）]

注：*采用Fisher精确概率。

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2.2 血清抗PLA 2R 抗体诊断IMN 的价值分析

血清抗PLA2R抗体诊断IMN的ROC曲线显示，其最佳截断值为0.827，敏感性为84.6%，特异性为98.1%，曲线下面积为0.914（95%CI 0.846～0.983，P＜0.001）（图2）。

图2 血清抗PLA2R抗体诊断IMN的ROC曲线分析

2.3 两组肾脏病理特点比较

两组肾组织样本电镜下电子致密物沉积部位一致。抗PLA2R抗体阳性组肾小球硬化及慢性肾小管病变发生率高于抗PLA2R抗体阴性组。两组肾组织IgG4 沉积及病理改变特点（肾小球系膜增生、急性肾小管病变、肾间质炎细胞浸等）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。纳入的IMN患者中Ⅰ期28 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期4 例，两组病理分期构成比差异无统计学意义（P＞0.05），免疫荧光均以IgG4 沉积为主（图1）。

表3 两组肾脏病理特点比较[n（%）]

2.4 血清抗PLA 2R 抗体水平与IMN 临床预后的关系

与治疗前比较，治疗3、6、12 个月后两组24 h尿蛋白定量均较低，ALB水平均较高（P＜0.05）；且与抗PLA2R抗体阴性组相比，抗PLA2R抗体阳性组同时间点（治疗3、6、12 个月）的24 h尿蛋白定量较高，ALB水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组24 h尿蛋白定量与ALB水平比较[M（P25，P75），]

表4 两组24 h尿蛋白定量与ALB水平比较[M（P25，P75），]

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

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2.5 治疗后两组临床缓解情况比较

在不同时间（治疗3、6、12 个月后）抗PLA2R抗体阳性组临床缓解率均低于同期抗PLA2R抗体阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 不同治疗时间两组临床缓解情况比较[n（%）]

2.6 IMN 患者预后分析

纳入患者经12个月随访，K-M曲线显示，初始血清抗PLA2R抗体阴性患者更易达到部分缓解（χ2=30.495，P＜0.001）（图3）。

图3 IMN患者初始血清PLA2R抗体水平与预后的K-M曲线分析

3 讨论

磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）分布在人体多个器官中，可与PLA2R结合形成免疫复合物，调节细胞增殖、活性因子分泌，在炎症反应过程中发挥关键作用。IMN是一种自身免疫性疾病，PLA2R在IMN患者肾组织中过表达，诱发机体产生抗PLA2R抗体[8]。据报道，血清抗PLA2R抗体诊断IMN敏感性为52%～78%，特异性为97%～100%[9-11]；在健康人群及其他肾小球疾病（如IgA肾病）[12-14]、系统性疾病患者中鲜少检出，在狼疮性肾炎为全阴性[15]。本研究通过回顾性分析IMN患者血清抗PLA2R抗体检测发现，其最佳截断值为0.827，敏感性为84.6%，特异性为98.1%，曲线下面积为0.914（95%CI 0.846～0.983，P＜0.001）。血清抗PLA2R抗体检测对IMN的诊断价值较高。有研究[16-17]提出，在肾功能保留且无继发性原因证据的患者中，血清抗PLA2R抗体检测呈阳性可预测PLA2R相关IMN的组织诊断。肾活检作为有创性检查具有一定风险，甚至可并发大血肿，需要输血、介入或手术止血等治疗，导致部分患者接受度差，因此肾活检在临床应用中有一定局限性。血清抗PLA2R抗体在IMN患者具有较高敏感性及特异性，尤其对高龄、有肾活检禁忌证（孤立肾、高风险出血者等）、拒绝肾活检的患者具有无创性优势，可作为有创性肾活检病理诊断的替代或补充方式。

IMN患者的抗PLA2R抗体水平较正常人和非IMN患者明显高，在相关研究[14，18]中也得到证实。IMN患者病理生理过程表现为肾小球足细胞靶抗原与循环中自身抗体（主要为IgG4）结合，形成自身免疫复合物，通过凝集素途径激活补体，引发炎症级联反应，损伤足细胞，导致尿蛋白丢失[19]，形成大量蛋白尿。一项前瞻性队列研究[20]对65 例IMN患者进行24 个月随访发现，抗PLA2R抗体阳性与抗PLA2R抗体阴性的IMN患者之间存在不同的临床表型。本研究发现，与抗PLA2R抗体阴性组比较，抗PLA2R抗体阳性组24 h尿蛋白水平明显较高，ALB明显较低（P＜0.05）。也有研究[21]报道，抗PLA2R抗体与ALB无相关性，与本研究结果不同，考虑与纳入的肾病综合征患者临床表型不同有关。此外本研究显示，两组在性别、年龄、Scr、BUN、TG等指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。一项单中心回顾性研究[22]229 例IMN患者的临床特征，发现抗PLA2R抗体阴性组ALB水平较高，且24 h尿蛋白、Scr和β2-微球蛋白水平低于抗PLA2R抗体阳性组；两组在年龄、性别方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究通过比较IMN患者肾组织病理特点，发现抗PLA2R抗体阳性组肾小球硬化及慢性肾小管病变的发生率高于抗PLA2R抗体阴性组。而庄永泽等[21]发现，IMN患者抗PLA2R抗体阳性组与抗PLA2R阴性组肾小球硬化的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），这与本研究发现不同，可能与本研究患者年龄偏大、合并高血压基础病等因素有关。本研究发现，两组肾组织IgG4 沉积、肾小球系膜细胞及基质增生、肾间质炎症细胞浸润、急性肾小管病变等病理改变差异无统计学意义（P＞0.05）。研究[22-24]发现，IMN患者抗PLA2R抗体阳性组与抗PLA2R抗体阴性组在病理分期构成比方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

Guo等[25]随访了42例IMN患者，发现抗PLA2R阳性患者临床病程与抗体水平变化相关（ALB减少、蛋白尿增加与抗体滴度呈正相关），提示IMN患者临床结局与抗PLA2R抗体有关。本研究发现，抗PLA2R抗体阳性组临床缓解率低于抗PLA2R抗体阴性组，表明抗PLA2R抗体阳性患者临床治疗起效慢，治疗缓解时间长，临床总缓解率相对较低，提示IMN患者疾病进展与抗PLA2R抗体水平有关[26-28]。

多数IMN疾病进展缓慢，其转归结局与肾组织PLA2R抗原、血清抗PLA2R抗体水平、免疫抑制方案等多种因素有关[27，29-30]，对IMN免疫抑制治疗的最佳时机和持续时间一直存在争议，充分评估抗PLA2R抗体与预后的关系，可对免疫抑制治疗介入的适宜时机和使用疗程的决策提供参考依据，从而避免治疗过度导致的不良反应[25，31]。本研究发现，初始血清抗PLA2R抗体阴性患者更易达到部分缓解，提示IMN患者抗PLA2R抗体水平对疾病预后有一定的预测作用，尤其对高龄、难以耐受使用免疫抑制剂相关不良反应的患者，可帮助临床医师在实际工作中衡量免疫抑制治疗的利弊，选择个体化治疗方案。

本研究不足之处为样本量较小，且为回顾性分析，血清抗PLA2R抗体检测频率不够，随访资料及时间有一定局限性，使用不同的免疫抑制治疗方案均可能影响结果准确性，后期将扩大样本量，延长随访时间进一步研究。

综上所述，IMN患者中血清抗PLA2R抗体阳性组与阴性组在病理上有一定差异。抗PLA2R抗体检测对IMN有较高的敏感性和特异性，具有临床诊断价值。抗PLA2R抗体水平与IMN疾病活动度相关，可作为IMN临床预后判断指标。