应用STPP 助力抑郁症学生康复的个案研究

文/深圳市南山实验教育集团党政事务中心 陈一芹

深圳市南山实验教育集团南海中学 狄晓春

一、个案基本情况

来访者基本情况：来访者小Y，男，独生子，开始进入心理辅导室时读七年级下学期，他与姥姥、小姨和姨夫、父母一起生活，主要由姥姥带大。家庭成员教育理念不一致，经常出现分歧。妈妈初中文化，是一个家庭主妇。爸爸高中文化，说话声音很大，经常因为小Y 不符合自己的要求而殴打孩子。

来访者主诉：小Y 因自己每天都很悲观，主动来咨询室求助。自述经常慌神、发呆，无心学习，脑子里有时感觉有人在聊天。

个案概念化：小Y 成长在复杂的大家族里，没有促进成长的好环境，养育环境和养育功能失败。青春期的他面对难以承受的恐惧和担忧，只能组织起分裂的防御方式来防御痛苦。他把自己孤立起来，逃离自体坍塌的威胁，与真自体分离。他需要允许自己作为青少年的不成熟，做涵容和抱持的环境，逐渐建立真实感，建立与社会互动的能力。

二、辅导目标与计划

根据STPP（短程精神分析心理治疗）模型，心理老师从心理咨询、父母工作和心理督导三个方面工作，达到以下咨询目标：能够更好地控制抑郁的感受和攻击性；能够不容易内疚和自我贬低；能够发展更好的自主感；能够拥有更好的思考能力而不是用行动来表达情绪；能够对自己的责任以及内部和外部幻想与现实之前的区别有更加现实的看法；能够发展对身份的认同感。

三、辅导具体措施

（一）心理咨询

第一二次咨询的目的是搜集资料，建立良好的咨询关系，收集信息，确立咨询目标，签订《知情同意书》和《安全计划书》。心理老师首先使用量表对小Y 做了初步的评估，根据量表结果初步诊断，小Y 为抑郁状态，具有自杀风险。咨询过程中，小Y 倾诉了以下几方面的问题：1.不被人理解；2.总有悲伤的感觉，大脑经常“死机”；3.饮食和睡眠不好；4.注意力不集中；5.感觉很烦躁，很想激怒别人，让别人杀了自己。

心理老师首先带着小Y 体验了“安全地”技术，让小Y 暂时有一个空间可以感觉到放松和安全。随后，心理老师和小Y 签订了《知情同意书》和《安全计划书》。两次咨询后，心理老师开始做家长工作，让家长带小Y 去看医生。在小Y 被医院确诊为抑郁症后，心理老师以倾听和陪伴为主，接下来又为小Y 连续做了三次咨询。

首先，小Y 讲述家里人总是避谈其有抑郁症的问题。老师继续跟其父母开展工作。接着，小Y 讲述自己在吃盐酸舍曲林片，但因为吃药过敏，没有精神，刚开始有幻觉，闭眼睁眼后，面前有白影闪过。他觉得自己控制不住想打人，内心烦躁。他经常跟爸爸打起来，但每次都被爸爸暴打。妈妈有时候对他非常唠叨。老师询问小Y 需要怎样的帮助，他表示需要有人理解和陪伴。取得学校支持后，老师联系了班主任和家长，最后商定让小Y 在学校有固定的朋友陪着，上学放学则由外婆接送和陪伴。

第五次咨询是在八年级刚开学时，妈妈让小Y 理发，他不同意，他把妈妈推出门外后，捶床10 多分钟。在学校，班主任让他理发，他不配合，控制不住自己的情绪与行为，被班主任带到咨询室。小Y 觉得自己脑子里有三四个人聊天：他六七岁时，精神空间里出现了一位睿智、聪明、安全的人，像长者一样保护自己；在六年级下学期时，自己容易忘事，这时脑子里出现了另一个人，照顾自己、给自己信心，这个人比所有人都聪明，不愿意多说话，危险的时候说几句话就不见了；最近两三个月脑子里又出现一个人，总是唱反调，他怎么也控制不住。

心理老师理解小Y 解离的防御机制，建议家长带小Y 去医院检查。之后小Y 转到香港一家医院治疗，被诊断为青少年情绪障碍，医生为其增加了药物氯氮平，小Y 服药后情况稳定。老师继续与小Y 的父母开展工作，和父母一起鼓励他多参加体育锻炼。

升入九年级后，心理老师为小Y 做过7 次咨询，以小Y 的发展规划为主，帮助其建立与社会互动的能力。小Y 在药物的作用下，情绪稳定，身体发胖，精神状态良好。

（二）心理督导

小Y 在两年内经历了不同的转变，心理老师也曾经对小Y 的咨询存有一定的困惑，尤其是在医生建议休学，而家长不同意休学的阶段，小Y 有幻觉和解离的情况，家长却不能接受和理解。老师在帮助小Y 处理这些心理障碍的同时，求助心理专家督导。专家建议，对于处于精神症状阶段的孩子，可以聊让他生活结构化的内容，从外在帮助他，等到他回到神经症水平后，再从内帮他。比如，心理老师可以指导孩子父母如何让孩子的生活结构化。

（三）父母工作

第一次父母工作安排在为孩子第二次咨询之后，目的是与家长建立关系联盟，签署《转接知情同意书》，让家长带孩子去看医生。几番周折，小Y 妈妈同意来学校咨询室。最初小Y 妈妈态度敌对，不觉得孩子有什么问题，更不相信孩子会自杀。老师在尊重妈妈的基础上，声明家长是第一监护人，有自主选择是否带孩子去医院的权利，而心理老师有把基本情况告知给家长的权利。最后家长同意签字并且带孩子去看医生。

第二次父母工作安排在为孩子第三次咨询之后，目的是想争取家长的理解和支持。一方面，大人不能通过理性的简单理解来最小化小Y承受的痛苦；另一方面，父母需要为小Y 提供一个宽容的环境，容纳小Y 的行为。小Y 爸爸妈妈一起来到咨询室里，心理老师先是给家长科普抑郁症的相关知识，强调定时定量服药的重要性。小Y 爸爸讲述了自己在家庭中教育孩子的困难。老师表示有些问题意识到了，就是改变的开始。

第三次父母工作安排在为孩子第四次咨询之后，目的是在家长心中重塑孩子的成长空间，就如何为小Y 提供一个促进性环境的议题进行讨论。这个阶段小Y 对于家庭环境的信赖是很重要的，这意味着父母必须要负起责任来担当与小Y关系当中更加成熟的部分，必须要能容忍小Y 的不成熟和由此带来的强烈张力。小Y 爸爸妈妈一起来到咨询室里，心理老师发现爸妈一直觉得孩子是为了逃避学习而装病，于是与家长一起讨论“为什么要装病呢？”“一个人有可能一天24 小时都装病吗？”“装病是不是也要有目的，有时限呢？”通过讨论和澄清，小Y 父母意识到了自己对孩子的误解和不接纳，在内心里真正看见了孩子。接下来，重点谈到了爸爸总是把小Y 打哭的问题。老师通过与爸爸讨论“你希望他成为一个什么样的人？”“他在多大时达到你要求的样子你觉得是可以接受的？”“你做哪些事情可以帮助他成长为你希望的样子？”等问题，让爸爸对孩子的教育更加有耐心、有方法、有目标，重塑了孩子的成长空间。

第四次父母工作安排在第五次咨询之后，心理老师发现小Y 出现了解离症状，告知家长带小Y 去看精神科医生。引导家长知道如何从外在支持小Y，叮嘱家长从外在的生活结构上帮助孩子，让其按时定量服药。与小Y 妈妈一起探讨了是什么让养育功能受到了阻碍。小Y妈妈在小Y 成长过程中有一定程度的缺位，与小Y 的关系有点疏远；而在家的时间又总是唠叨小Y学习，让原本疏远的关系变得更加疏离。经过讨论后，妈妈认识到目前情况下，自己唯一能做的就是照顾好小Y 的衣食住行。

第五次父母工作安排在第七次咨询之后，目的是引导家长寻找资源，为孩子做生涯规划，支持小Y升学。在孩子服舍曲林、氯氮平一段时间，情况稳定后，心理老师为他做过三次辅导，以发展规划为主。

四、个案辅导成效及思考

（一）咨询成效与评估

经过多次咨询，小Y 在行为上有了较大转变，不再自损自伤，与父母的关系拉近了，能够有效地管理自己的情绪。初二下学期期末，小Y被评为学校“体育之星”，初三开始练习长跑，最后以体育特长生的身份考入理想高中。

（二）个案思考

近年，青少年抑郁的情况逐渐增多，一些学生一边服用抗抑郁药物，一边在学校里上课。南山区心理教研团队受过家庭教育指导师和职业生涯规划师的专业训练，为患有抑郁症的孩子提供心理援助与支持提供了方向。当我们不能跟患有抑郁症的孩子做心理咨询时，我们可以倾听他们，通过父母工作，从外部支持孩子尽快康复，为孩子提供成长空间。当患有抑郁症的孩子由于病情耽误学习时，可以从生涯规划的角度，为这样的孩子提供发展方向的指引。