建立临床药师驻科工作制，探索药学服务新标杆

李琴 范国荣

（上海交通大学医学院附属第一人民医院临床药学科 上海 200080）

我院2008年成为首批卫生部临床药师制试点单位。当时药剂科配有8名专职临床药师，后逐年增加。2013年，为适应新形势下医院药学发展的需要，药剂科更名为临床药学科。这一更名不仅仅是字面意义上的变化，更是科室职能从药品供应保障向“以患者为中心”的药学服务转变的重要标志。

2014年，我院率先在全国医院中进行了药品物流供应链改革，引入了供给-加工-配送（supply-processingdistribution, SPD）供应链管理模式。在引入SPD供应链后，我院药师原先的配方工作改由医院SPD药师或自动发药机进行处方调配。基于SPD系统这一现代化药品管理新模式的落地，我院随即又率先提出基于医院全质量管理理念的临床药师发展新模式，通过建立临床药师驻科工作制，探索药学服务新标杆，为公立医院临床药学转型发展提供了一条可行之路。

1 建立临床药师驻科工作制

在我院药剂科更名为临床药学科后，2014年开始，我科率先在全国医院中建立并推行临床药师驻科工作制，构建具有全方位、多维度药学服务内涵的全程化闭环式药学服务环路。所谓临床药师驻科工作，不是临床药师每天早上去各临床病区泛泛地看一下，而是临床药师的工作从场所到内容的大变革：工作场所从药学部门办公室转移到各临床病区，工作内容也变成与临床医生一起交班、查房、讨论药物治疗方案。驻科临床药师给出用药相关建议，监护药物治疗过程，监测药品不良反应并协助医生进行处理。换言之，驻科临床药师的工作“阵地”已变为临床病区，其在临床病区工作，全方位、多维度地参与临床病区的医疗活动，为患者安全、合理用药保驾护航。

从临床药师驻科工作制建立伊始，我院就明确了驻科临床药师的定位：始终以服务患者为中心，以合理用药为核心和己任，作为医疗团队中的一员，积极参与临床药物治疗过程，确保患者用药安全、合理、经济、有效。同时，我院还明确了驻科临床药师的权责，包括临床药师在处方审核、用药监护、用药宣教中所需承担的责任和风险，在医疗文书中的记录，并赋予临床药师在规定情况下对患者进行处置的特定种类的协定医嘱权等，以充分发挥临床药师在临床药物治疗过程中的作用。

2 以驻科工作制为支撑，打造闭环式药学服务环路

2.1 临床药师全面担负药学监护职责，形成全程化闭环式药学服务环路

图1 闭环式药学服务环路

实行闭环式药学服务环路是基于医院全质量管理的基本理念和方法，目的在于规范驻科临床药师的工作模式，让临床药师全面、多维度地参与临床病区医疗活动，保障患者用药安全、合理。闭环式药学服务环路可分为入院、住院、出院3个环节，下面以肿瘤科驻科临床药师为例作些说明。

首先，在肿瘤患者入院时，临床药师充分了解患者的既往用药史，通过对患者进行药学评估和药物重整，收集患者后续抗肿瘤治疗相关的必要信息。重点关注合并慢性病的老年肿瘤患者，梳理其慢性病治疗药物，避免后续抗肿瘤治疗过程中发生药物相互作用，以免影响药物治疗效果或者出现不良反应。

其次，在患者住院并明确诊断后，临床药师基于患者肿瘤基因检测报告、肝肾功能检查结果和既往药物治疗方案，协助临床医生制定后续抗肿瘤药物治疗方案。尤其是对于抗肿瘤辅助治疗方案，如止吐、镇痛、化疗预处理等，临床药师可提出用药建议，并回答医生的用药咨询。在患者抗肿瘤药物治疗过程中，临床药师能在医疗团队中发挥积极的作用：对于医生的药物治疗，开展处方/医嘱审核，必要时进行治疗药物监测，并根据监测结果提出用药方案调整建议；对于护士，给予化疗药物给药顺序、输液滴速和药物储存注意事项的药学指导；对于患者，进行抗肿瘤药物相关用药教育和不良反应监测。

最后，患者出院时，临床药师进行用药指导和后续随访相关的注意事项宣教。尤其是，许多抗肿瘤靶向药物为口服制剂，临床药师要教导患者正确服用此类药物，包括服用和储存的注意事项、定期来医药联合门诊接受随访、服药过程中的自我健康管理等，保障患者居家治疗有效、安全，使患者得到持续的药学服务。对于一些特殊或高危药物的用药宣教，我院已形成一个由临床医生把控、临床药师监督、护士参与的完整的用药宣教环路。

2.2 将驻科药学服务内容延伸到居家患者，打通安全用药的“最后一公里”

将驻科药学服务内容从住院患者延伸至门诊、社区患者，让居家患者也得到专业的药学服务，是真正打通安全用药“最后一公里”的重要举措（图2）。我院于2016年5月开设了药学综合门诊；2017年起，又在多个临床科室逐步开设医药联合门诊，由医生和驻科临床药师一起为患者提供诊疗服务。目前，我院已开设了心内科、血管外科、肿瘤科、儿童哮喘、造血干细胞移植、代谢性疾病、特应性皮炎等多个医药联合门诊，得到患者的认可。2021年，我院内分泌科和临床药学科还在社区卫生服务中心开设了标准化代谢性疾病管理中心（Metabolic Management Center, MMC）医药联合门诊，将标准化代谢性疾病管理理念引入社区，实现了对糖尿病患者的全面管理：除规范糖尿病治疗外，医生和临床药师共同对患者的用药、饮食和生活方式进行指导，提高患者对药物治疗的认识，促进合理用药；临床药师走访患者家庭，开展用药评估和用药教育、指导药品使用和储存、提高治疗依从性等药学服务。

图2 药学服务延伸示意图

3 把好药师遴选关，培养药学新人才

3.1 构建立体化学习和培养体系，多途径培养复合型专业人才

2014年，我院正式全面推行临床药师驻科工作制。基于SPD系统这一现代化药品管理新模式的落地，在统筹协调好调剂药师工作的基础上，我科将第一学历为本科及以上的员工全部纳入到临床药师团队进行管理，并制定了相应的临床药师选拔与准入、培训、管理、考核等制度（表1）。其中，在培训方面，对临床药师进行在职规范化培训，并对培训内容进行考核；在管理方面，构建临床药师分级管理体系，实时对临床药师的服务能级进行评价，促进不同服务能级的临床药师通过进修学习和服务能级考核提升自己的服务能级；在考核方面，构建临床药师考核评价体系，在不断完善绩效管理制度的基础上，定期进行考核淘汰，形成优胜劣汰的良性机制。此外，构建临床药师继续教育体系，通过学历提升、海外培训、“药学博士（Pharm D）项目”培训和国家/上海市的临床药师在职培训，多渠道、多途径地全面提升临床药师团队的整体学历水平和药学服务能力。

表1 临床药师在职培训、管理和考核制度

随着医改的深入、临床药师制的不断完善，临床药师的专职化和专科化趋势也越来越明显。其中，专职化体现在全天在临床病区工作，直接、实时参与临床诊疗活动；专科化则体现在根据临床需要和疾病分类，提升临床药师的专业技能，使临床药师和医生错位发展，充分发挥临床药师在特殊药物治疗方面的作用，从服务型专科临床药师发展成为研究型专业临床药师。目前，我科已分别形成以临床科室为导向的专科临床药师队伍和以药物分类为导向的专业临床药师队伍，如抗凝药物、抗肿瘤药物、抗感染药物、肠内外营养药物专业团队等。我科通过临床药师继续教育体系，辅以“公济临床药学讲堂”“博士论坛”“名家讲坛”等多种形式的在职培训和学术交流平台，培养高级临床药师和复合型临床药师，形成了可持续的立体化的闭环式临床药师培养体系（图3）。

图3 立体化的闭环式临床药师培养模式

此外，我科为上海交通大学药学院、南京医科大学、上海健康医学院、重庆医科大学、大连医科大学等临床药学本科教学实习基地。2018年，我科与上海交通大学药学院联合成功申请“临床药学”本科专业；2019年，我科又与美国北卡罗来纳大学教堂山分校药学院、上海交通大学药学院建立三方临床药师培养与人才交流战略合作关系。通过临床药学本科专业教学，加大特色化教育和临床药学实践学时的比重，合理设计教学与考核方案，有的放矢，为医院培养具有良好职业化程度的临床药学人才。

两者既有联系又有区别。医院文化是管理活动，体现参与和主动，它具有较强的个性，强调其独有的个性特征，重视对医院个性的研究，服务于全面实现医院的整体目标。思想政治工作是社会实践活动，注重教育和引导，是有组织的、有针对性的一种教育方式，并作为转化和塑造医务人员的思想、感情、心理、行为的工作，其根本任务是提高医务人员的政治思想觉悟。

3.2 聚焦药学服务质量，全方位、多角度地对临床药师进行绩效考核

随着临床药师队伍的壮大、临床药师工作面的扩大，临床药师分工更加明确且趋于专业化，对临床药师的绩效考核难度相应增加。因此，迫切需要建立一套科学、合理的体系化绩效考核制度，以全方位、多角度地客观评价临床药师的工作，对临床药师在工作中表现出的能力、态度和产出进行评价，从而激励和挖掘临床药师的潜能，强化竞争和责任意识，提高临床药学服务工作的质量。

目前，我科将临床药师绩效考核的重点放在临床药学服务工作内容及其服务质量方面。临床药师的绩效考核分为基础和绩效两个部分。其中，基础部分打分项主要包括岗位、职称、学历、工作年限等；绩效部分则主要考核临床药师在日常工作、专业特色、学习培训和团队协作等方面的表现，同时考核其在各临床科室开展临床药学服务工作的质量（如所在科室合理用药指标等），包括医生、护士和患者的评价。通过绩效考核，聚焦临床药学服务质量，既可肯定临床药师的工作价值，又能激发临床药师的工作积极性。

4 构建两大平台，支撑药学服务创新发展

4.1 构建智能化药学信息系统，打造合理用药的“天罗地网”

根据驻科临床药师的工作职责，为确保其能顺利开展各项工作，需得到以临床药学服务和医院药事管理为基础、以药学信息为核心的智能化药学信息系统的支撑，这样才可打造合理用药的“天罗地网”。根据我院驻科临床药师工作实践，依托的药学信息系统主要有以下5个：临床药学服务工作系统、中国医院药物警戒系统、处方/医嘱前置审核系统、医院药品物流管理系统和临床药物分析监测系统（图4）。

图4 驻科临床药师工作用智能化药学信息系统示意图

自2014年我院推行驻科临床药师工作制以来，建设智能化药学信息系统成为临床药师开展药学服务所需解决的核心问题。为此，我科率先打造了极具我院特色的临床药学服务工作系统。依托该系统，驻科临床药师能通过配备的移动平板电脑在临床病区和床边开展各类药学服务工作。目前，该系统已包含临床信息模块、药学工作模块、信息维护模块和绩效考核模块。其中，通过临床信息模块，驻科临床药师能随时随地查阅患者的各类临床信息，尤其是其中的“患者360”里收集了患者历年的门诊和检验检查报告等信息；通过药学工作模块，临床药师可进入患者主页，查看药学服务时间轴，并对该患者开展一系列的药学服务工作；通过信息维护模块，能自动更新相关药学信息，大大提升驻科临床药师的工作效率；通过绩效考核模块，可定期对驻科临床药师的工作情况进行统计和管理，及时发现其工作中存在的各种问题，从而客观、公正地评价每一名驻科临床药师的工作情况，通过绩效考核手段更好地激励其开展药学服务工作。

2016年，我院作为全国首批9家医院之一、华东地区首家医院加入了国家药品不良反应监测哨点联盟，并率先在这些医院中引进、启用了中国医院药物警戒系统。通过该系统，能减少药品不良反应的漏报率，对药品上市后安全性监测与再评价具有重要作用。而驻科临床药师也可通过该系统的智能搜索功能，更有效地开展药品不良反应监测工作，保障患者用药安全。

2018年，我院正式推行处方/医嘱前置审核系统，审核对象覆盖门诊全处方和住院全医嘱。此外，我科还根据我院眼科、泌尿科等科室用药特色，自建并实时更新药品知识信息数据库，全面保障临床合理用药。

4.2 构建治疗药物监测平台，为临床用药个体化、精准化提供支撑

个体化药物治疗是临床合理用药的核心问题，也是驻科临床药师参与临床医疗活动的核心任务。为实现个体化药物治疗，我科治疗药物监测中心于2017年初正式运行。该监测中心由药物生化分析室、药物仪器分析室和药物基因检测室3部分组成，具有一整套运行管理文件和实验操作标准流程。

目前，我科治疗药物监测中心已常规开展60余项治疗药物监测项目，包括免疫抑制剂、抗菌药物、抗肿瘤药物、精神类药物等血药浓度检测，2017年至今已累计完成20余万例治疗药物监测。驻科临床药师依托治疗药物监测平台，基于闭环式药学服务模式，实现了对患者从入院到出院的全程化精准药学服务（图5）。

图5 治疗药物监测平台支撑下的驻科临床药师精准药学服务示意图

5 临床药师驻科工作制已显成效、惠患者，创建了临床药学服务新标杆

通过建立并推行临床药师驻科工作制，我科临床药学服务工作也取得了一定的进步。

1）深化了临床药师工作内涵。通过推行驻科临床药师工作制，构建全程化闭环式药学服务环路，细化临床药师的权、责，深化了临床药师的工作内涵。临床药师驻科工作，有利于保障临床用药规范、合理，确保特殊管理类药品的规范使用。

2）全程保障患者用药安全。通过临床药师驻科工作，全过程、全方位地保障患者用药安全。依托相关信息和实验室平台，临床药师还能为患者药物治疗提供科学的个体化的用药指导，保障患者用药安全、有效，全面提升患者满意度。

3）创建了临床药学服务新标杆。临床药师驻科工作是一种创新药学服务模式，更是保障药物治疗安全、有效的重要举措。构建闭环式药学服务环路的目的不仅仅是管理患者用药，还有对整个临床药师团队的工作流程及其质量的管理，是医院全质量管理体系中的重要一环。2018年，我院“临床药师服务体系”入选上海市卫生健康系统首批30个“创新医疗服务品牌”（图6）。

图6 上海市卫生健康系统首批“创新医疗服务品牌”（部分）