拓展医院药学服务，打造特色医药联合门诊

石晨阳 谈仪炯 范国荣

（上海交通大学医学院附属第一人民医院临床药学科 上海 200080）

药学服务的概念最早于20世纪七八十年代由美国学者提出，其是指为满足患者获得安全和合理用药的需要，保证患者获得最优的安全的、有效的治疗，提高患者的生活质量，使患者获得预期的用药结果而为患者提供的负责任的药物治疗服务[1-3]。近年来，随着人民群众合理用药需求的不断增加和医药卫生体制改革的逐步深化，我国医疗机构药学服务得到快速发展，服务范围逐渐拓展，服务内涵更加丰富。2021年10月，国家卫生健康委员会办公厅印发了《医疗机构药学门诊服务规范》等5项药学服务相关规范。

药学门诊服务是指医疗机构的药师在门诊为患者提供的用药评估、用药咨询、用药教育、用药方案调整建议等一系列专业化的药学服务。目前，国内的医疗机构依据各自专科发展的特点和需求，陆续开设了独立的药学门诊或医药联合门诊[4]，如武汉市第一医院药学部建立了肾病综合征患者医药联合门诊服务模式[5]，靖江市人民医院药事管理科建立了风湿免疫医药联合门诊服务模式[6]。我院临床药学科结合内分泌慢性病患者长程化管理特点，基于标准化代谢性疾病管理中心（Metabolic Management Center, MMC）服务平台，打造了有自己特色的MMC医药联合门诊。本文介绍我院内分泌科临床药师参与MMC医药联合门诊的探索和实践。

1 基于MMC服务平台，开设特色医药联合门诊

MMC由内分泌代谢病学专家宁光院士和中国医师协会内分泌代谢科医师分会发起，其以“一个中心、一站服务、一个标准”为理念，推行糖尿病管理标准化、一站式解决方案。2016年5月21日，MMC在上海正式启动并举行了隆重的揭牌仪式。我院MMC于2017年6月8日在松江南院隆重揭牌，成为全国首批揭牌的16家单位之一。MMC的建立旨在提高代谢性疾病综合管理和综合诊治水平，患者只需挂1次号就能获得快速检测、数据分析、疾病诊治、并发症筛查等一站式医疗服务。

为了让加入MMC管理的患者拥有更好的就医体验并得到专业的药学服务，从我院MMC建立之初，临床药师便受内分泌科邀请加入MMC诊疗团队，开设了MMC医药联合门诊，使患者1次就诊就可同时得到内分泌科医生的治疗、临床药师的用药指导和专职护士的健康教育。

2 医药联合服务模式，为患者提供更高效的专业药学服务

目前，我国的医疗机构依据各自专科发展的特点和需求，陆续开设了独立的药学门诊或医药联合门诊[7]，但在实施过程中都面临不少问题。例如，独立的药学门诊由专科临床药师独立提供综合药学服务，但专科临床药师对非本专科的药学知识可能较为有限[8]；医药联合门诊由医生和临床药师共同为患者提供服务，但因大部分医院医生和药师同处一个诊室，如医生和药师均在看诊，就会相互干扰，降低看诊效率。

我院为MMC医药联合门诊建立了专门的综合性诊室，包含服务台、医生诊室、临床药师诊室、检验/检查诊室等，同时制订了规范的就诊流程：患者就诊前先到服务台拿取随访卡，然后接受血压、血糖测量，候诊时可观看糖尿病教育视频，并向临床药师进行用药咨询；在医生看诊结束，患者等待检查/检验结果期间，临床药师对患者进行用药宣教，护士对患者进行护理方面的指导；患者就诊完成后将随访卡交还服务台，临床药师和护士分别对患者此次的就诊情况、随访结果和用药情况进行登记。

临床药师的药学服务内容包括：①处方/医嘱审核。通过医院前置审方系统，临床药师对医生的处方/医嘱进行审核并评估医生用药的适宜性，如发现存在用药不适宜问题，及时提出用药方案调整建议等。②患者药物重整。慢性病患者常需使用多种药物。临床药师通过收集患者完整、准确的用药史，提前识别并解决患者用药不一致情况，减少不必要的药疗偏差。③患者用药教育。很多患者会因为各种原因自行停药、换药或调整剂量。临床药师要告知患者遵循医嘱用药的重要性，包括坚持治疗可以延缓糖尿病并发症的发生，改善生活质量。必须告知患者药物正确的服用时间。降糖药餐前、餐间、餐后服用的疗效有差异，正确的用药方法才能产生更好的疗效。此外，让患者正确认识药品不良反应。很多患者治疗依从性不好是因为对药品不良反应的认识不足。以最常用的降糖药二甲双胍为例，不少患者服用后会出现腹泻、恶心等胃肠道反应，这是二甲双胍的常见不良反应，一般发生在用药初期，且大部分患者的症状较轻。在患者使用二甲双胍前就告知其可能出现这些不良反应，能够减少他们的紧张情绪，提高他们对治疗方案的接受程度。④用药咨询。解答患者的用药疑惑。⑤建立患者档案。为患者提供长程化的疾病管理和药学服务。

我院MMC医药联合门诊的优势在于：①规范化的服务流程（图1）提高了患者的就诊效率，患者就医、用药指导、检查/检验无缝衔接，患者就诊时间减少。②配备了内分泌科临床药师，可对患者进行专业的用药指导。③医生、临床药师看诊互不干扰，且医生的用药指导工作转由临床药师负责，医生有更多的时间用于患者疾病的诊治，医生看病效率提高。④对可能存在的用药问题，临床药师能在第一时间与医生沟通、探讨，患者用药的合理性、安全性有了更好的保障。

图1 MMC医药联合门诊服务流程图（虚线框内部分为临床药师工作）

3 临床药师助力MMC，共建慢性病患者长程化管理体系

迄今为止，临床药师已为加入我院MMC管理的4 000余例糖尿病患者提供了药学服务。在MMC医药联合门诊就诊的糖尿病患者因能得到临床药师的药学服务及其干预，他们的空腹血糖水平、糖化血红蛋白值控制和治疗依从性等均趋更好。自开设MMC医药联合门诊后，越来越多的糖尿病患者更愿意到该门诊就诊了。

2019年《康复·健康家庭》杂志记者曾对我院MMC医药联合门诊进行了采访。记者写道：“以前，药师主要是在‘玻璃房’里工作，根据医生开的方子给患者配药、拿药。有些患者想要询问一些用药方面的知识，由于受到隔着玻璃窗（操作台）和等待取药患者较多因素的影响，药师很难把事情完全解释清楚。但医药联合门诊解决了这个问题，真正让药师与患者面对面接触，从用药的种类到服药时间，从药品的存放到不同药品之间的取舍……只要是患者提出的问题，药师都会一一解答，这对患者无疑是有益的。”通过采访，记者感受到了临床药师在医药联合门诊中发挥的重要作用。糖尿病患者存在很多糖尿病用药盲点，而临床药师能够“拾遗补缺”。随着药学服务内容的拓展，我院探索出一种糖尿病医药协同管理新模式，并从住院患者逐步推广应用至门诊患者。基于此实践，我院以“内分泌相关慢病管理药学服务体系的构建”为题的案例于2020年获得了第四季中国医院管理奖优秀奖。

4 深入开展特色药学门诊服务，力争建立全覆盖的药学服务模式

4.1 建立社区MMC医药联合门诊

基于内分泌慢性病管理特点，患者对药物的依赖程度较高，临床药师应积极参与社区MMC工作，积极开展用药咨询、药物治疗管理、重点人群用药监护、家庭药箱管理、合理用药科普等药学服务，尤其要探索开展针对行动不便的老年人、孕产妇和儿童等重点人群的上门药学服务。

4.2 完善“互联网+”药学门诊

信息化技术的蓬勃发展将大大促进医疗机构的精细化管理，其中包括医疗与药学服务的融合[9-10]。按照国家卫生健康委等《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》要求，在开展互联网诊疗或远程医疗服务过程中，要以实体医疗机构内的药师为主体，积极提供在线药学咨询、指导患者合理用药、用药知识宣教等“互联网+”药学服务。目前我院已开展在线药学咨询和用药知识宣教等“互联网+”药学服务，但仍存在有待完善之处。后续我院计划针对加入MMC管理的患者开展专门的在线药学咨询，由内分泌科临床药师构建该专业的在线药学咨询、指导患者合理用药系统，细化药学咨询领域，为患者提供更精准的药学服务。

4.3 适应药品临床综合评价要求，建立患者随访数据管理平台

根据国家卫生健康委办公厅印发的《关于规范开展药品临床综合评价工作的通知》精神，促进药品回归临床价值的基础性工作也是临床药师的职责之一。我院将利用MMC医药联合门诊数据开展降糖药物的真实世界研究，对患者实行从入组到随访的全程化管理，进行药品临床综合评价研究。目前，我院已阶段性完成胰高血糖素样肽-1受体激动剂类降糖药物的有效性和安全性数据收集及分析工作。未来，我院还会开展更多内分泌相关药物的临床综合评价工作，并将评价结果反哺于临床治疗，为患者个体化用药、合理用药、安全用药提供循证依据。

5 结语

在《“健康中国2030”规划纲要》的指导下，我科不断探索慢性病管理新模式，结合慢性病患者长程化治疗特点，对临床药师驻科工作进行延伸，入驻MMC，开设MMC医药联合门诊，打造慢性病患者医药协同长程化管理体系，真正做到了以患者为中心、以全程化药学服务为主线，为更多患者提供“1＋1＞2”的专业医疗用药指导。