闭环式药学服务模式下的床边教学模式探讨：以药物性肝损伤患者为案例

顾圣莹 冯婷婷 范国荣

（上海交通大学医学院附属第一人民医院临床药学科 上海 200080）

在新一轮医改政策的推动下，医院的药师们开始华丽“转身”，从药房窗口发药的一双双手，变成向患者面对面提供临床药学服务的一个个身影。我院临床药学科从“促进临床药师服务回归临床”的理念出发，构建了驻科临床药师服务体系，42名临床药师入驻各临床专科，全天候在临床病区工作，开展闭环式药学服务，全方面、多维度地参与临床诊疗活动，充分发挥临床药学的专业作用，为促进临床合理用药做出了贡献。

我院2010年成为卫生部临床药师培训基地，2012年成为上海市临床药师培训基地，2017年成为中华医学会临床药学分会临床药师师资培训中心，2019年成为重庆市卫健委高级临床药师培训单位。自我院承担临床药师培训任务以来，一直严把培训质量关，重实训，讲创新，致力于培养更多的优秀临床药师，目前已累计带教学员384名，并荣获中华医学会临床药学分会首批“临床药师学员培训中心标杆单位”、首批“临床药师师资培训中心标杆单位”。

床边教学是临床药师培训的一个重要组成部分，其将理论教学融入临床实践，培养学员形成临床思维能力和临床实践能力，帮助学员跨入临床，成长为一名真正的“实战型”临床药师。我院临床药师师资队伍基于闭环式药学服务模式，对临床药师学员进行床边教学，探索了闭环式药学服务模式下的床边教学模式。

1 闭环式药学服务模式

闭环式药学服务模式[1-2]是指，基于临床药学全质量管理的基本理念和方法，围绕患者入院-住院-出院全程开展药学服务，为患者提供入院教育与药物重整、医药联合查房和药学查房、医嘱审核、个体化用药指导、药学信息咨询、用药监护与药历建立、不良反应监测、出院用药教育这一系列个体化、全过程的与药物治疗相关的专业化服务，由此形成一个从患者入院到出院的无缝衔接的药学服务闭环，实现对患者的全程化药学服务（图1）。通过闭环式药学服务，可使医、药、护间的沟通和配合更高效，使临床药师的工作更主动、更全面，从而“满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需要”。

图1 闭环式药学服务模式

2 闭环式药学服务模式下的床边教学流程

闭环式药学服务模式下的床边教学流程分患者入院、住院和出院3个环节：①患者入院后，指导学员在床边对患者进行药物重整，通过药学问诊，收集患者准确的既往用药史，确保患者既往用药与在院用药衔接的准确性和连续性，减少药物治疗偏差，如漏服药物、重复用药和药物相互作用等。与学员强调，向患者细致地追溯可疑药物的服用史，对其疾病诊断具有重要作用。②在整个药物治疗过程中，带领学员进行药学查房，在患者诊断明确后，指导学员协助临床医生制定药物治疗方案，给出用药建议，回答用药咨询。在患者用药过程中，指导学员开展医嘱审核、用药指导、药学监护、不良反应监测等药学工作。③患者出院时，指导学员进行用药教育，就药物用法、用量、疗程、注意事项、不良反应等进行用药交待，并进行治疗依从性教育和生活方式指导，以提高患者的药物治疗效果。此外，带领学员通过微信公众号对患者进行随访，尤其是对于慢性病患者，使患者得到持续的药学服务。

3 闭环式药学服务模式下的床边教学实践

开展闭环式药学服务模式下的床边教学，可更好地帮助学员梳理知识框架，对培养学员运用理论知识处理实际问题的能力大有裨益。此外，可提升学员药学查房、用药教育等实践技能，帮助学员逐步养成临床思维和在药物治疗管理工作中解决复杂用药问题的能力。下面以药物性肝损伤患者为案例（以下简称本病例），介绍我院是如何基于闭环式药学服务模式开展床边教学实践的。

3.1 入院教育与药物重整

患者入院后，学员在带教老师的指导下对患者进行入院教育与药物重整。

带教老师首先进行床边理论教学，提前准备好《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》[3]，介绍药物性肝损伤的诊断要点。提醒学员药物性肝损伤的诊断属于排他性诊断，需在问诊过程中了解患者有无肝病史、嗜酒史，再结合相关实验室检查结果，排除其他原因引起的肝损伤，才能诊断为药物性肝损伤。此外，还需仔细询问患者的工作单位，以及住所、工作场所是否刚装修过，排除可能的毒物接触史。

其次，进行入院药物重整的技能教学[4]。由于用药史在药物性肝损伤诊断中起着非常重要的作用，故需提前告知学员，应仔细询问患者用药的时间、次数、剂量和途径等用药细节，很多患者都是因为错误的用药方法导致肝功能异常的。此外，除常规药物外，还需与患者确认近期是否服用过保健食品或中草药，避免遗漏有助于药物性肝损伤诊断的重要信息。

最后，学员进入病房进行入院药物重整，对患者既往所用药物和过敏史等情况进行详细、全面的询问和记录。带教老师对学员在药物重整过程中的疏漏之处予以补充，并在入院药物重整工作结束后对学员的表现进行评价和总结。同时，给学员布置作业：学习如何运用Roussel-Uclaf因果关系评估量表对药物与肝损伤的因果关系进行综合评估。

3.2 医药联合查房和药学查房

学员跟随带教老师进行医药联合查房和药学查房。

带教老师首先教导学员，查房前应查看患者病历，了解患者的基本信息、疾病史、既往用药史。建议学员提前查阅药物性肝损伤相关的临床指南、文献和书籍，了解该疾病及其药物治疗的相关理论知识。查房中应通过医生问诊或药师问诊，获取患者的疾病史、既往用药史、临床症状、治疗依从性等信息，并回答患者/家属对于用药方面的相关问题。查房后应与医生及时沟通，对患者的药物治疗方案提出建议，制订监护计划，并在临床药师移动工作站做好查房、用药建议、药历等记录。

其次，与学员介绍查房的具体工作模式。其中，医药联合查房时，医生与临床药师共同进行床旁问诊，管床医生汇报病史，主治医生分析病情并提出下一步治疗方案，临床药师关注患者的疾病进展变化、药品不良反应、药物相互作用等，共同讨论后由主任或副主任医师确定治疗方案；药学查房时，临床药师单独进行床旁问诊，通过与患者面对面的交谈，向患者解释其目前正在接受的药物治疗方案，了解患者是否遵医嘱用药（即是否按时用药、用法用量是否正确），用药后病情有无好转、有无不适，并对患者提出的相关用药问题予以详尽回答，做好用药教育，指导患者正确使用治疗药物[5]。

最后，带教老师带领学员分别进行医药联合查房和药学查房，并在药学查房结束后根据床旁问诊情况，指导学员将所发现的用药相关问题及时与医生、护士反馈沟通。带教老师需在查房结束后对学员的表现进行评价和总结，并给学员布置作业：思考医药联合查房和药学查房的侧重点有何不同。同时，提醒学员整理查房内容，书写药历。

3.3 医嘱审核

学员配备给临床药师移动工作站，每日查房后进行医嘱审核，拦截不合理医嘱，守护患者用药安全。

带教老师应与学员一起，每日对管理病区进行全医嘱审核，同步进行医嘱审核的技能教学。带教老师需教导学员，医嘱审核主要是结合患者的疾病诊断、既往用药史、药品不良反应史和目前的病理生理状况等具体情况，对患者的药物治疗方案进行全方位的检查与核对，包括药物治疗的适应证、用法用量、疗程、潜在的药品不良反应及药物相互作用、禁忌证等，重点关注特殊人群（如妊娠、哺乳期妇女，儿童、老年人、慢性病患者，肝、肾功能不全患者等）用药和特殊药物使用的安全性问题。一旦发现用药医嘱存在相关问题，学员须在临床药师移动工作站标记问题医嘱，并及时与相应的医护人员联系和沟通，进行药学干预，纠正医嘱中的错误，以促进临床合理用药水平的提高。

以本病例为例，学员在医嘱审核过程中发现，医生经验性使用3种抗炎保肝药和1种利胆药进行保肝治疗。学员在带教老师的指导下，查阅相关临床指南[3]，依据“2种以上抗炎保肝药物不应该联合应用”，判断医嘱不合理，建议医生精简保肝治疗方案。医生接纳建议，更改医嘱。

3.4 药学信息咨询

带教老师指导学员收集、整理有关药物治疗方面的资料，及时为临床医生、护士和患者提供合理用药信息。

带教老师进行药学信息咨询的技能教学[6]。在回答临床医生和护士的用药咨询时，应基于循证药学证据，展现专业的药学素养，做到有理、有据，必要时可以附上相关临床指南和研究文献。在回答患者的用药咨询时，态度应和蔼可亲，并采用通俗易懂的话语叙述，必要时让患者复述注意事项，以确认患者的掌握程度。此外，如患者对医生的治疗方案有异议，咨询过程中应避免在患者面前直接评价甚至否认医生的诊断和治疗方案，以免引起医疗纠纷。

可以通过示范教学和情景模拟教学相结合的方法，帮助学员掌握如何进行药学信息咨询。须与学员强调，在回答用药咨询问题时，临床药师需对自己的每一句话负责，不可信口开河，对不能确切回答的问题，查阅相关资料佐证后再答复咨询者。

3.5 不良反应监测

带教老师在查房过程中，指导学员积极监测并上报药品不良反应，同时提出合理用药建议，守护患者用药安全。

带教老师指导学员，通过关注医生的早交班、查房时患者的主诉和护士的告知、医嘱变动、检验结果异常等情况，及时留意是否有可疑的药品不良反应。一旦发现有可疑的药品不良反应，应积极询问患者的用药情况，找出可能引起不良反应的药物，评价、分析、确认后告知医生，采取对症处理措施，必要时停用可疑药品，之后跟踪患者的转归情况。同时，做好药品不良反应上报工作，将发现的药品不良反应上报至我院“医院药物警戒系统”。

以本病例为例，患者高龄且纳差，使用甘草酸制剂保肝治疗后，血钾值降为3.00 mmol/L，属轻中度低钾血症。带教老师指导学员查阅药品说明书、相关专家共识和研究文献[2,7-8]，考虑此低钾血症为甘草酸制剂引起的不良反应，且此类不良反应发生后需及时停药与补钾。因此，带教老师指导学员建议医生停用甘草酸制剂并进行补钾治疗，医生采纳。

3.6 个体化用药指导

患者住院期间，带教老师指导学员协助临床医生，结合药物基因检测和治疗药物血药（代谢产物）浓度监测结果，调整患者治疗方案，做到精准化用药。

带教老师进行个体化用药指导的技能教学。首先，指导学员根据患者所用药物，建议医生进行相关药物基因和血药浓度的检测。其次，指导学员根据血药浓度监测结果，结合患者的临床症状、实验室检测和影像学检查结果，科学、全面地分析，协助临床医生制定个体化药物治疗方案，并将治疗药物监测过程记录在患者药历中，尤其是要记录治疗药物监测和监护、随访计划及其结果。

个体化用药指导的教学重点在于围绕如何将治疗药物监测结果，结合药物药代动力学性质、相关临床指南和研究文献，对患者的治疗给出个体化的用药建议与指导。此外，需提醒学员，关注与治疗药物监测相关的必要信息，如药物滴注时间、血样采集的时间及部位、血样保存条件等，从而进一步保障治疗药物监测结果的可靠性。

3.7 药学监护与药历书写

患者住院期间，带教老师指导学员，对重点患者实施药学监护并建立药历。

首先，进行药学监护的技能教学。带教老师教导学员，药学监护是临床药师提供且直接负责的与药物治疗相关的监护工作，主要是观察药物疗效、监测药品不良反应、检查患者治疗依从性情况，一旦发现药物治疗方案有所欠缺或患者情况有所变化，及时参与修改治疗方案。查房结束后，带教老师指导学员综合患者情况对患者的现行药物治疗方案作出评价，提出后续药学监护计划，并为重点患者建立电子药历档案。

其次，进行药历书写的技能教学。带教老师教导学员，药历是由临床药师记录的关于发现、分析、观察和解决患者药物治疗相关问题的技术档案，药历书写也是学员基本技能培训项目之一。目前，国内外采用的药历书写模式主要有SOAP［subjective（主观性资料）、objecitve（客观性资料）、assessment（临床诊断及对药物治疗过程的分析与评价）、plan（后续治疗方案）］、TITRS［title（标题）、introduction（引言）、text（正文）、recommendation（建议）、signature（签名）］和英格兰模式等。我院主要按SOAP模式[9]指导学员书写药历，一可规范学员的药历书写，二也更有利于提高学员的临床思维能力。

3.8 出院用药教育

患者出院时，带教老师指导学员对患者进行规范的用药教育。

首先，教导学员熟悉出院带药流程。通过我院“临床药学信息系统”工作站创建、打印用药教育单，在患者出院时交给患者，并为其介绍这些药品的用法用量及注意事项，嘱其严格遵循医生的医嘱服药，切勿自行更改剂量或停服，以增强患者对药物治疗的认识，规范患者的用药方法，提高患者的治疗依从性。

其次，教导学员用药教育的内容必须包括药物的使用方法，如教育患者识别药物的名称、剂型、规格、用药剂量和时间，以及知晓多药联合使用时的服药顺序等。此外，须与患者强调服药期间的注意事项，如饮食、酒、饮料等与药物的相互作用，药物不良反应，药物对检验结果、日常生活的影响，服用各种药物的目的，停药注意事项等。

随后，进行用药教育的技能带教。教导学员，用药教育方式可多样化，既可是语言教育，如面对面交谈；也可是书面教育，如给予用药教育单；还可使用视频、现场演示等更为活泼的教育方式，以提高患者的用药正确率和治疗依从性。

最后，带教老师通过示范教学和情景模拟教学相结合的方法，帮助学员掌握如何进行出院用药教育。此外，还需与学员强调，正确的饮食指导、生活方式指导也很重要。以本病例为例，须与患者强调，出院后定期监测肝功能；不要自行服用药物，包括中草药、保健食品等；就医时需告知就诊医生药物性肝损伤病史。此外，告诉患者饮食上应清淡、少油、低盐、低钠，避免辛辣、刺激性食物，同时注意休息、适度运动；如再次出现恶心、呕吐、厌油、皮肤巩膜黄染等体征，应立即就医。

4 培训学员反馈

我院于2014年开始试行临床药师驻科制度，构建蕴含全方位、多维度服务内涵的全程化闭环式药学服务环路。2017年开始，将闭环式药学服务环路应用到临床药师培训中，设计了闭环式床边教学环路。带教老师根据病例具体情况，每次教学查房选择环路中的1～2个环节进行教学，其中对初级学员可传授基本知识，如医嘱审核中的适宜性审核包括几个方面；对资深学员则进行更深入的教学，如询问药物性肝损伤患者用药史时要问清楚哪些问题。

2017-2022年，我院共累计培训了107名学员。在每年一届的培训结束后，我院都会在学员中对带教老师的培训技巧、教学方法和培训成效进行满意度调查，结果6届学员的满意度均超过95%。学员们表示，闭环式药学服务模式下的床边教学突出了临床实践性和应用性，能帮助梳理临床理论知识、提高临床基本技能、培养临床思维能力，从而使临床药学服务的实战能力得到明显提升。

5 结语

医院临床药师的定位发生了转变，从以药品为中心向以患者为中心转变。据此，我院临床药师培训教学团队基于驻科模式下的闭环式药学服务环路开展床边教学，以教促学，以学促创，以创促教，旨在培养一批能与时俱进，以合理用药为核心、以为患者服务为己任的临床药学人才，让学员们学成后积极投身到临床查房、药物重整、用药教育等实践工作中，为人民群众的医疗卫生保健事业添砖加瓦。