不同剂量阿替普酶用于急性缺血性脑卒中患者对认知功能、凝血功能的影响①

刘瑾玉

(漯河医学高等专科学校第三附属医院内科,河南 漯河 462000)

溶栓是当前恢复缺血性脑卒中梗死区血供最重要的方法,阿替普酶是临床首选溶栓药物之一,药物进入机体后,可结合血栓中的维素、纤溶酶等,促进纤溶酶合成,达到溶栓效果,促使阻塞动脉疏通[1]。然而,对于阿替普酶使用剂量,尚无统一标准,国际多推荐标准剂量0.9mg/kg,而日本一项研究认为,给予0.6mg/kg的小剂量阿替普酶也有类似疗效,且该剂量更适合亚洲人[2]。既往研究中关于不同剂量阿替普酶用于急性缺血性脑卒中的相关研究较多,但对患者认知功能和血小板参数、凝血指标的影响相关研究较少。基于此,本研究从多方面对比标准剂量和低剂量阿替普酶对急性缺血性脑卒中的影响,旨在为临床用药剂量的选择提供参考,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2021年3月至2023年3月急性缺血性脑卒中行阿替普酶溶栓治疗患者81例,随机分为标准剂量组(n=41)、低剂量组(n=40),标准剂量组包括男22例,女19例,年龄49～78岁,平均(67.44±6.14)岁;梗死部位:顶叶5例,额叶4例,基底8例,脑干9例,颞叶3例,丘脑3例,小脑3例,枕叶6例。低剂量组包括男23例,女17例,年龄48～79岁,平均(67.06±6.22)岁;梗死部位:顶叶6例,额叶3例,基底9例,脑干8例,颞叶3例,丘脑2例,小脑4例,枕叶5例。两组一般资料比较(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准,患者及家属同意。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准:①符合中华医学会神经病学分会制订的《中国急性缺血性脑卒中治疗指南》急性缺血性脑卒中诊断[3];②初次发病,发病时间<4.5h,年龄≥18岁;③脑梗死范围为单侧大脑半球30%及以下;④临床资料完整。(2)排除标准:①入院前接受抗凝、抗纤溶剂、溶栓等治疗;②有静脉溶栓禁忌;③既往有脑外伤、脑卒中病史;④心源性、小动脉病变等导致的脑卒中;⑤合并其他严重器质性疾病或免疫、凝血功能疾病;⑥发病前存在肢体功能或精神障碍。

1.3 方法

两组均通过阿替普酶溶栓治疗,给予注射用阿替普酶(德国勃林格殷格翰,批准文号S20110052),低剂量组给药剂量为0.6mg/kg,最大剂量60mg,其中15%快速静脉推注,剩余85%以静脉泵输注,持续60min。标准剂量组给药剂量为0.9mg/kg,最大剂量90mg,其中10%快速静脉推注,剩余90%以静脉泵输注,持续60min。溶栓时使用心电监护监测血压、心率、呼吸等,注意患者神志、瞳孔变化情况。溶栓前行常规检查,溶栓后24h,复查CT,排除脑出血后予拜阿司匹林肠溶片100mg,保护胃黏膜,维持水电解质平衡,不能自主进食和排尿者留置胃管和导尿管。

1.4 观察指标

(1)临床疗效:于溶栓治疗后28d,参照《中国康复医学诊疗规范》评价[4]:以相较于治疗前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分降低程度评估,基本痊愈:降低程度≥91%,病残0级;显著进步:降低程度46%～91%,病残1-3级;进步:降低程度17%～46%;无效:降低程度低于17%。(2)神经功能缺损、认知功能:于治疗前及溶栓治疗后28d,采用NIHSS量表[5]评估神经功能缺损,量表总分0～42分,得分越高代表缺损越严重。采用蒙特利尔认知(MoCA)量表[6]评估认知功能,受教育<12年者在原始分上1分校正,得分越高代表认知功能越好,<26代表有认知功能障。(3)血液指标:分别于治疗前及溶栓治疗后7d抽取患者空腹静脉血4mL,抗凝,离心机2000r/min转速离心10min,分离血浆,免疫比浊法检测D-二聚体(D-D)水平,应用Sysmex公司全自动血凝分析仪检测纤维蛋白原(FIB)水平。(4)溶栓后出血和预后:比较两组溶栓后出血情况,溶栓后出血项目包括颅内出血、牙龈出血、消化道出血、鼻出血、血尿、皮下瘀斑等,以治疗后28d生存或死亡情况为患者预后,比较两组死亡率。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件处理,计数资料组间比较采用χ2或Fisher确切概率分析,计量资料组间比较采用t检验,P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组临床疗效比较(P>0.05),见表1。

表1 两组临床治疗有效率比较n(%)

2.2 两组神经功能NIHSS评分与认知功能MOCA评分比较

两组治疗前NIHSS评分、MOCA评分比较(P>0.05);两组治疗后NIHSS评分较治疗前降低、MOCA评分较治疗前升高(P<0.05);标准剂量组与低剂量组治疗后28d NIHSS评分、MOCA评分比较(P>0.05),见表2。

表2 两组神经功能NIHSS评分MOCA评分比较分)

2.3 两组凝血功能比较

两组治疗前凝血功能指标水平比较(P>0.05);两组治疗后FIB、D-D水平较治疗前降低(P<0.05);两组治疗后FIB、D-D水平比较(P>0.05),见表3。

表3 两组凝血功能比较分)

2.4 两组溶栓后出血和预后比较

两组溶栓后颅内出血、消化道出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、皮下瘀斑发生率及死亡率比较(P>0.05),见表4。

表4 两组溶栓后出血和预后情况比较[n(%)]

3 讨论

缺血性脑卒中治疗应予积极溶栓,减轻血管狭窄与脑组织缺血,使闭塞的血管再通,促进脑血流再循环。阿替普酶是一种纤溶酶原激活剂,常作为缺血性脑卒中首选溶栓药物[7]。对于阿替普酶溶栓剂量问题,美国及欧洲缺血性脑卒中治疗指南建议静脉溶栓标准剂量为0.9mg/kg,而日本缺血性脑卒中治疗指南则推荐使用0.6mg/kg。目前我国往往延用欧美指南剂量,遵照药品说明书,选择使用0.9mg/kg剂量。鉴于国人与欧美人在种族、体质、疾病危险因素等方面存在差异,采用0.9mg/kg标准剂量是否完全适合,尚存在争议。

本研究中采用标准剂量溶栓治疗总有效率高达94.44%,采用低剂量治疗总有效率为91.67%,二者无明显差异,与刘瑞东等[8]研究结果一致。NIHSS评分可从多方面评价患者神经功能,本研究中两组溶栓后NIHSS评分降低,提示治疗有效,且两组比较无明显差异,可见阿替普酶低剂量与标准剂量均可改善患者神经功能缺损,且疗效相当,王永平等[9]研究结果支持本结论。认知功能障碍是脑卒中常见并发症,本研究中两组溶栓后认知功能MOCA评分无明显差异,表明两种用药剂量对于患者认知功能的恢复作用效果相当。凝血酶作用,FIB可转化为纤维蛋白单体,促进纤维网形成,是血小板聚集重要介质;D-D是凝血酶及因子XII 作用下交联纤维蛋白降解后产生的特异性终末产物,其高表达提示继发性纤溶提高和血栓形成,反映机体高凝和继发纤溶亢进,可作为血栓形成或溶解标志物。本研究中两组治疗后血清FIB、D-D水平比较无明显差异,进一步说明低剂量对于缺血性脑卒中血液高凝方面的改善效果与标准剂量一致。此外,本研究中,低剂量与标准剂量组患者溶栓后出血情况差异无统计学意义,两组各有1例患者死亡,均死于相关疾病并发症。低剂量与标准剂量阿替普酶静脉溶栓后的出血风险无显著差异,两者死亡率无差异。

综上所述,小剂量与标准剂量阿替普酶均可有效治疗急性缺血性脑卒中,提高神经功能和认知功能,降低血液高凝状态,二者效果相当,出血风险和预后无差异。