骨质疏松对脊髓型颈椎病后路减压侧块钉棒固定术疗效的影响

张泉杰 张晓宇 张喜善

1 山东第一医科大学（山东省医学科学院） （山东 济南 250117）

2 山东第一医科大学第二附院病理科 （山东 泰安 271000）

3 山东第一医科大学第二附院脊柱外科 （山东 泰安 271000）

内容提要： 目的：探讨骨质疏松症对脊髓型颈椎病后路侧块钉棒固定手术术后疗效的影响。方法：回顾性分析2017年9月～2022年5月行颈椎后路减压侧块螺钉内固定术治疗脊髓型颈椎病的患者144例，分为观察组和对照组，观察组为骨质疏松（骨密度T＜-2.5）合并脊髓型颈椎病患者，对照组为无骨质疏松（骨密度T＞-2.5）脊髓型颈椎病患者，手术方式均为颈椎后路减压侧块螺钉内固定术。分别记录两组患者手术出血量、手术时间、患者住院天数。记录术前及末次随访时两组患者的C2～C7夹角、椎间高度、钉棒松动情况，使用疼痛程度（视觉模拟法VAS）评分、和日本骨科协会评估治疗分数（JOA评分）评估患者术后脊髓功能改善程度。结果：观察组组出现C2～C7夹角变小、椎间高度丢失；两组手术时间、住院天数方面无统计学差异；在手术出血量、轴性症状等并发症发生率方面有统计学差异；两组患者术后均未发生钉棒松动或断钉断棒情况，患者随访术后脊髓功能恢复方面两组患者均有较好改善，无统计学差异。结论：骨质疏松患者颈椎后路手术较非骨质疏松患者术中出血较多，只要注意术后适当制动，钉棒松动发生率无明显增高，但应注意术后并发症的防范。

目前我国人口逐渐进入老龄化阶段，人均寿命延长，而骨质疏松作为好发于老年男性和绝经后女性的骨骼疾病其患病率明显提高，成为受到高度关注的健康问题。骨质疏松不仅增加患者椎体骨折的风险，影响骨折术后恢复，限制其日常活动强度，还增加了致残率。脊髓型颈椎病同样作为老年人高发的严重疾病，随着其手术技术的不断成熟，手术方式多种多样，其中以颈椎后路减压侧块螺钉内固定术为代表的颈椎手术能够迅速有效地解决患者的临床症状，但在临床工作中发现，有时脊髓型颈椎病与骨质疏松合并存在，且患者易产生各种围手术期症状。更有研究表明，骨质疏松可能是颈椎退变并发展为颈椎病的始动因素之一[1]。近几年对于骨质疏松影响脊柱术后疗效的研究越来越多，但其中以对腰椎手术的影响研究居多，对颈椎术后的研究数据有限。本文通过回顾性分析本院行后路手术的颈椎病患者，对行颈椎后路减压侧块螺钉内固定术的两类患者临床疗效进行了比较。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取了2017年9月～2022年5月于本院行颈椎后路治疗的脊髓型颈椎病患者144例。分为观察组男性25例，女性47例，年龄50～74岁，平均（58.81±5.46）岁；对照组男性28例，女性44例，年龄50～77岁，平均（59.45±7.28）岁。患者有术前及末次随访拍摄的颈椎正侧位X射线片。两组患者在年龄分布、性别等一般情况上差异无统计学意义。

纳入标准：①确诊为脊髓型颈椎病；②影像学有脊髓受压表现；③有典型的四肢无力、走路踩棉花感症状、Hoffmann阳性体征。排除标准：①颈椎外伤、感染、肿瘤压迫；②既往颈椎手术史；③术前存在颈椎后凸畸形；④存在手术禁忌证。

1.2 方法

本研究中所有患者均由山东第一医科大学第二附属医院脊柱外科医疗团队行手术治疗，观察组为骨质疏松合并脊髓型颈椎病患者，对照组为无骨质疏松脊髓型颈椎病患者。手术方式均为颈椎后路减压侧块螺钉内固定术，麻醉方式为气管插管全麻，患者体位采取俯卧位，术中患者颈部固定，行颈部后正中切口，手术范围为C3～C7，磨钻打磨相应的关节突关节，预制钉道，全椎板切除椎管减压，充分减压硬膜囊，必要时减压相应的神经根，安放侧块螺钉及连接棒固定，钉棒外侧植骨床自体骨移植。

1.3 观察指标与判定标准

记录两组患者手术出血量、手术时间、住院天数，术前及末次随访时的颈椎C3～C7夹角、椎间高度、术前及末次随访VAS、JOA评分、术后并发症发生率。影像学：①术前及术后行颈椎正侧位X射线片检查，测量C2～C7 Cobb角，评估颈椎曲度。②在颈椎侧位X射线上，对术前及末次随访时的颈椎平均椎间高度进行测量并记录。测量方法：分别于上位椎体下缘的最凹点以及下位椎体的最凹点做水平线，两水平线之间的距离即两个椎体的椎间高度。测量C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、C6-7之间的椎间高度，求和计算平均值为平均椎间高度。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPASS 26.0分析本研究数据，计量资料采用±s表示，计量资料采用t检验，记数资料采用χ2检验进行分析，P＜0.05有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者术后血量、手术时间、住院天数比较

观察组手术出血量高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义；在手术时间、住院天数方面两组无统计学差异（P＞0.05）。具体数据见表1。

表1.两组患者术后出血量、手术时间、住院天数比较(n=72,±s)

表1.两组患者术后出血量、手术时间、住院天数比较(n=72,±s)

组别出血量(mL) 手术时间(min) 住院时间(d)观察组 159.17±30.42 126.81±15.678 8.54±1.36对照组 137.92±27.6 129.19±13.8 8.65±2.80 t 4.38 0.968 0.302 P 0.000 0.335 0.763

2.2 两组手术前后及随访颈椎曲度、椎间高度比较

两组在颈椎曲度、椎间高度方面，术后1个月均无统计学差异（P＞0.05），术后1年观察组均小于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。具体数据见表2。两组典型案例手术前后影像学对比见图1、图2。

图2.对照组患者典型案例手术前后影像学检查对比（注：2a.术前MRI矢状位显示脊髓多节段受压；2b.术后颈椎正位；2c.术后颈椎侧位；2d.术后MRI显示脊髓压迫解除，脑脊液循环通畅）

表2.两组手术前后及随访颈椎曲度、椎间高度比较(n=72,±s)

表2.两组手术前后及随访颈椎曲度、椎间高度比较(n=72,±s)

组别C2～C7 cobb角( )椎间高度(cm)术前术后1个月 术后1年术前术后1个月 术后1年观察组 7.09±0.38 7.03±0.34 6.84±0.36 0.48±0.040 0.56±0.037 0.52±0.038对照组 7.11±0.33 7.02±0.38 7.00±0.40 0.46±0.038 0.55±0.070 0.54±0.044 t-0.27 0.23-2.58 1.92 0.98-2.7 P 0.78 0.81 0.01 0.056 0.325 0.007

2.3 两组手术前后及随访VAS评分、JOA评分比较

两组患者术后脊髓功能恢复方面均有效改善，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表3。

表3.两组手术前后及随访VAS评分、JOA评分比较(n=72,±s,分)

表3.两组手术前后及随访VAS评分、JOA评分比较(n=72,±s,分)

组别VAS评分JOA评分术前术后1个月术后1年术前术后1个月术后1年观察组7.22±1.25 4.29±0.91 3.18±0.86 6.46±1.19 10.94±1.50 12.9±1.40对照组7.07±1.24 4.36±0.99 2.99±0.95 6.40±1.39 11.31±1.59 12.83±2.40 t 0.73-0.43 1.28 0.25-1.39 0.21 P 0.46 0.66 0.20 0.79 0.16 0.83

2.4 两组术后并发症发生率比较

术后切口出现感染2例，均为观察组；出现轴性症状13例，观察组10例，对照组3例；脑脊液漏6例，观察组5例（其中1例为迟发型脑脊液漏），对照组1例；出现格林-巴利综合征1例（对照组）。两组随访中钉棒均无松动；一过性C5神经根麻痹10例，观察组8例，对照组2例。观察组并发症发生率高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表4。

表4.术后并发症发生率(n=72,n/%)

3.讨论

脊髓型颈椎病作为严重影响患者生活质量的颈椎病中的一种，前期症状不显著，一经确诊即已有严重程度的脊髓受压情况。神经细胞作为不可再生细胞，一旦坏死，其支配区域的相应功能很难恢复到正常水平，难以达到患者的术后预期，且需要长时间的康复锻炼，增加家庭负担。所以脊髓型颈椎病应尽早确诊，适时的外科干预和精细的术中操作[2]。近年来随着医学领域的开拓，医疗水平不断提高，新型器械研发问世，颈椎手术方式也慢慢趋于成熟，从最早的缝线悬吊到如今的钛板支撑，从早先的开窗、开门、单纯椎板切除到后来联合应用融合内固定系统，以至今天最常用的后路减压侧块螺钉内固定技术，单开门和双开门技术，都能够有效缓解神经压迫症状，减少颈椎曲度的丢失，降低了后凸畸形的发生率[3]。本研究所有病例术中显露常规C3～C7侧块和关节突，应用磨钻在侧块中点打磨钉道，用磨钻打磨双侧侧块与椎板交界处，缓慢摘除棘突椎板复合体；采用Magerl法进钉，螺钉穿双皮质，联合弯棒内固定。关节突关节及其周围磨钻打磨植骨床，将自身棘突和椎板作为骨融合材料，置于双侧骨床处，实现了手术的同质化。内固定运用了弓弦原理，通过预弯棒恢复颈椎曲度和椎间高度，保证颈椎曲度及椎间高度的情况下，重建了脊椎后柱的稳定性，恢复了受压的神经功能，使脊髓在术后能最大限度地移行；术后颈椎曲度、椎间高度丢失更少，力学强度好，适应证广，减压彻底，能明显改善患者症状[4]。

在查阅了有限的颈椎后路手术文献的基础上，本文通过回顾性分析，比较了骨质疏松患者和非骨质疏松患者颈后路减压侧块螺钉内固定术的疗效。本研究比较了两类患者的术后疗效：①术后神经压迫症状的改善；②术后椎间高度的丢失；③术后颈椎生理曲度的改善；④围手术期的相关数据：出血量、手术时间、住院天数；⑤术后并发症的发生率。研究结果显示，两组患者术后较术前均得到良好的神经压迫解除，颈椎后路减压侧块螺钉内固定术对于两类患者都能解除脊髓压迫，改善患者神经症状。

颈椎生理曲度和椎间高度往往作为手术后预后的指标，良好的生理曲度和椎间高度可以防止退行性病变的进一步发生。在随访中，骨质疏松患者C2～C7夹角变小，椎间高度丢失，这可能与在骨质疏松的椎体中微结构骨小梁的压缩，解剖结构上椎体形变，小关节退变增生，造成的颈椎不稳有关。在某个椎体代偿性增生以应对应力变化的同时，其他椎体仍在退变，造成应力失衡，颈椎退行性变进一步加重，造成颈椎曲度和椎间高度的丢失。

骨质疏松患者与正常人相比骨微结构异常、骨量减少，骨脆性增加且易骨折，加之骨质疏松患者往往伴随激素水平异常，周围血管病变发生率高，增加了出血风险。也有研究表明骨质疏松患者比非骨质疏松患者术后出血概率增加、住院时间更长、住院费用花费更高[5]。本研究发现，骨质疏松患者术后出血量较非骨质疏松患者多，但在住院时间上无明显差异，这可能是有限的研究样本数量并不足以显示出其住院时间上的差异所致。

轴性症状又名轴性疼痛，是指在颈椎病术后解除了脊髓压迫的情况下，新发的颈肩部疼痛，其不同于局限在切口周围的术后早期疼痛，而是自头顶达耳后、枕下、颈后两侧、肩后部及肩胛间区[6]。轴性症状是颈椎病术后康复过程中常见的并发症之一，与颈后伸肌群萎缩、肌肉韧带复合体和关节突关节被破坏、颈椎活动度减少、颈椎曲度丢失等造成的脊柱生物力学结构失衡有关[7]。Takeuchi等[8]的研究也发现在颈椎术中保留颈半棘肌，会使轴性症状的发生率降低。在本研究中骨质疏松患者的轴性症状发生率高于非骨质疏松患者，作者认为这与骨质疏松患者周围和中枢神经敏化和脂肪、肌肉质量较非骨疏松患者低有关，骨质疏松患者骨密度降低，但骨骼中的骨感觉神经纤维增加[9,10]；加之颈后肌肉的牵拉负荷较大，再加上颈椎曲度、椎间高度丢失，颈椎正常的力学传导被破坏，处于不稳定状态，导致脊柱生物力学结构失衡，轴性症状发生率增高。

C5神经根麻痹主要表现为三角肌力量减退，C5神经支配区域感觉减退。C5节段作为颈椎前突的最高点，行颈椎后路手术时，脊髓向后漂移范围最大，C5神经根易卡压在钩椎关节上从而产生麻痹症状。分析认为，骨质疏松患者可因代偿性退变，局部骨赘形成，后纵韧带骨化等导致椎管狭窄，C5神经根更易被增生的骨赘等组织压迫。同时骨质疏松患者骨密度减低，骨小梁结构稀疏，神经血供相对不足，也更易产生神经症状。

颈椎术后脑脊液漏是脊柱手术的常见并发症，颈椎手术发生脑脊液漏的最常见的原因是颈前路手术咬骨钳切除后纵韧带时对硬膜囊造成损伤，颈后路在直接暴露硬膜囊后产生损伤[11]。本研究患者出现术后脑脊液漏可能原因主要有：①患者本身硬膜囊薄弱，术中咬碎自身棘突和椎板作骨桥连接时，由于骨块颗粒表面凹凸不平，与漂浮中的硬膜囊接触，对暴露的硬膜囊造成损伤，此可能为迟发性脑脊液漏出现的原因；②骨质疏松患者局部易出现代偿性增生，骨赘形成，椎管狭窄，棘突韧带复合体与硬膜囊接触紧密，术中椎板钳咬除棘突韧带复合体时易对紧贴的硬膜囊造成损伤；还有黄韧带骨化及硬膜囊骨化、或者粘连，在摘除椎板时造成硬膜囊损害。

以往研究表明，骨质疏松患者往往骨强度不足，骨愈合能力差，易出现不愈合、骨不连等现象。但在本研究中，并未发现因不愈合而出现钉棒松动，可能是因为植骨连接后，在钉棒松动前钉棒周围即有新生骨痂不断形成，稳固了钉棒系统。

格林-巴利综合征是急性弛缓性瘫痪中的一种，其主要表现多为进行性双侧或相对对称性肢体无力；多为远端起病，逐渐累及近段。本研究中1例患者术后第6天出现四肢进行性肌力减退，经免疫球蛋白冲击治疗后有明显好转。目前格林-巴利综合征的病因尚不明确，但多数研究提示其诱发因素与感染有关，而术后感染是颈椎后路手术常见并发症，患者身体免疫力低下，术后贫血，都是易发生感染的因素，从而诱发格林-巴利综合征[12,13]。本研究出现此例患者未发生术后感染，但具体诱因不是很明确。

综上所述，经过后路手术的脊髓型颈椎病患者，无论是否合并骨质疏松，术后脊髓功能恢复方面两组患者均有较好改善，但合并骨质疏松的患者颈椎后路手术较非骨质疏松患者术中出血较多，只要注意术后适当制动，钉棒松动发生率无明显增高，但更应注意术后并发症的防范。