分析内镜下金属钳夹术治疗老年非静脉曲张性上消化道出血的临床价值

刘申颖 施彦卿 雷霞 九江学院附属医院消化内科 （江西 九江 332000）

内容提要： 目的：探讨内镜下金属钳夹术治疗老年非静脉曲张性上消化道出血的临床价值。方法：纳入2021年9月～2022年9月本院收治的老年非静脉曲张性上消化道出血患者60例为观察对象，以电脑随机法分为对照组（n=30）、观察组（n=30）两组，分别给予内镜下药物注射治疗及内镜下金属钳夹术治疗，并对比治疗效果。结果：治疗有效率及即时止血率观察组均高于对照组（96.67%，80.00%；90.00%，66.67%），二次出血率观察组低于对照组（3.33%，20.00%），对比均有统计学意义（χ2=4.043、4.811、4.043，P=0.044、0.028、0.044）。出血停止时间、消化功能恢复时间及住院时间观察组均短于对照组[（7.71±1.08），（12.34±2.79）h；（3.32±0.74），（4.21±0.87）d；（4.25±0.33），（5.02±0.46）d]，对比均有统计学意义（t=8.477、4.268、7.449，P均=0.000）。结论：内镜下金属钳夹术治疗老年非静脉曲张性上消化道出血的疗效显著，可以加快止血速度，缩短消化功能恢复时间及住院时间。

目前急诊内镜治疗已作为上消化道出血时最重要的止血方式，并在确定出血病因的同时，还能够利用内镜采取各种治疗方法加以止血，如局部喷洒、药物注射、电凝和钛夹等[1]。因为上述前沿科技和内镜技术的充分融合，使急诊内镜技术治疗上消化道出血的止血成功率高达百90%以上，从而减少了再出血次数和检查费用，也降低了外科手术率[2]。针对上消化道的持续涌血和小动脉出血，金属钳夹手术损伤较小，容易操作，止血疗效明确，可作为首要选择，其疗效显著高于在其他内镜技术下止血方式。本次为了进一步明确内镜下金属钳夹术在治疗老年非静脉曲张性上消化道出血中的效果，特展开组间对照分析，现将研究流程及结果作如下报告。

1.资料与方法

1.1 临床资料

纳入2021年9月～2022年9月本院收治的老年非静脉曲张性上消化道出血患者60例为研究对象，入院后以电脑随机法分为对照组（n=30）、观察组（n=30）两组，其中，对照组男16例，女14例；年龄65～80岁，平均（71.74±4.22）岁；体重49～87kg，平均（67.54±7.30）kg；出血原因包括胃溃疡15例（50.00%），十二指肠球部溃疡9例（30.00%），贲门黏膜撕裂4例（13.33%），食管黏膜撕裂2例（6.67%）；入院症状表现包括单纯排柏油样便13例（43.33%），单纯呕血10例（33.33%），呕血伴排柏油样便7例（23.33%）。观察组男17例，女13例；年龄65～81岁，平均（71.78±4.25）岁；体重47～86kg，平均（67.49±7.27）kg；出血原因包括胃溃疡14例（46.67%），十二指肠球部溃疡10例（33.33%），贲门黏膜撕裂3例（10.00%），食管黏膜撕裂3例（10.00%）；入院症状表现包括单纯排柏油样便12例（40.00%），单纯呕血12例（40.00%），呕血伴排柏油样便6例（20.00%）。一般资料对比无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①胃镜检查下确诊为非静脉曲张性上消化道出血；②年龄≥65岁；③沟通及医疗依从性良好；④病史资料齐全；⑤首次发生消化道出血。排除标准：①合并精神疾病；②血液疾病及凝血功能障碍；③严重代谢/免疫/器质性病变；④中途退出研究。

1.2 方法

所有患者入院后均迅速建立静脉通道使用制酸、止血药物。并对有失血性休克的患者及时采取抗休克处理，立即配血和输血，尽快补充血容量，纠正休克症状，待患者血压平稳后方进行内镜介入治疗。

对照组接受内镜下药物注射治疗，常规置入电子胃镜，在胃镜下应用一次性内镜下液体输送喷洒管和一次性注射针对病灶周边注射药物去甲肾上腺素溶液（生产企业：丹东医创药业有限责任公司，国药准字H21020623），以1:10000配比0.9%氯化氢注射液为肾上腺盐水，局部注射，然后在血管周围1cm处进行点状注射，每个位置1～2mL，使用总剂量为5～10mL。

观察组患者接受内镜下金属钳夹术治疗，常规置入电子胃镜并经内镜钳通道将推送器送出内镜前端，张开金属夹对准发生破溃的血管两端，然后将其收紧后以截断血流。根据病灶性质安置1～4枚，再使用生理盐水对局部病灶进行冲洗，确认金属夹位置适宜，出血停止后退镜。治疗后展开常规予抑酸、保护胃黏膜、纠正低血容量、禁食等治疗。本次研究此案所用胃镜为PEN-TEX-2930，钛夹为Olympus MD850型、MD-59型，推送器为HX-5LR-I。

1.3 观察指标与判定标准

①治疗总有效率=显效率（治疗后1d内成功止血且生命体征稳定患者例数占比）+有效率（治疗72h内成功止血患者例数占比），治疗后出血未成功且再次接受内镜治疗或转外科手术治疗为无效治疗。②治疗后立刻止血患者例数占比为即时止血率。③治疗1周内再次出血患者例数占比为二次出血率。④统计并对比两组出血停止时间、消化功能恢复时间及住院时间。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 治疗有效率对比

治疗有效率观察组更高，对比对照组有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1.治疗有效率对比(n=30,n/%)

2.2 即时止血率及二次出血率对比

即时止血率观察组更高，二次出血率观察组更低，对比对照组均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2.即时止血率及二次出血率对比(n=30,n/%)

2.3 出血停止时间、消化功能恢复时间及住院时间对比

出血停止时间、消化功能恢复时间及住院时间观察组均更短，对比对照组均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3.出血停止时间、消化功能恢复时间及住院时间对比(n=30,±s)

组别出血停止时间(h) 消化功能恢复时间(d) 住院时间(d)对照组12.34±2.79 4.21±0.87 5.02±0.46观察组7.71±1.08 3.32±0.74 4.25±0.33 t 8.477 4.268 7.449 P 0.000 0.000 0.000

3.讨论

非静脉性上消化道出血是消化内科常见病症，目前针对这种病变以消化内镜介入治疗为主，由于消化内镜的使用可以及时发现患者在病灶部位的出血范围，可以根据此进行药物局部注射、药物喷洒、电热凝血止血、结扎止血等治疗以加快止血，并改善疾病预后[3]。其中局部喷洒止血药物操作简便，但只适合于少许出血，而且止血疗效并不稳定，再次出血发生率也较高，因此目前多作为一些止血举措的辅佐手法，通常并不用作单纯的止血治疗。而局部注射治疗法，是在内镜下直接对局部黏膜注射药物以达到药物止血的目的而所应用的药物为肾上腺素、无水乙醇及硬化剂等，以促使，黏膜下血管的迅速收缩，从而降低出血速度甚至停止出血，并且通过在血管根部注射药物止血可以获得最佳的止血疗效[4]。该法多应用于有血管暴露的活动性出血，在血管旁或血管内注入药液后，能使局部组织水肿压迫毛细血管或使血管缩小，同时也可促进血管内血小板的凝聚和血栓生成而迅速止血。并且，有关研究表明，药物注射后的止血有效率达到了94%～98%，且与各种药物的应用效果并无显著差别，但当注射无水乙醇溶液或硬化剂用量过多、注射部位过深时可能引起组织坏死，引起溃疡面积增加，从而延缓出血部位愈合，甚至可能出现穿孔[5]。并且这种疗法比较适合治疗各种血管出血，并且对于小口径的血道止血疗效比较佳，但是对穿透性溃疡的底部出血不适合。此外部分患者治疗后再出血率仍然高达10%～30%，约有5%的患者持续出血需外科手术治疗。而电热凝固止血的方法则包含电凝、电热探头等，通常针对活动性出血及小血管流出疗效较佳，止血有效性达92%及以上，但是治疗过程中会对组织产生损伤，导致穿孔，故其也具有一定的临床应用局限。因此来说，对于在用上述处理措施后持续出血的患者，怎样快速、合理、安全地止血也成了医学的焦点。因此准确掌握出血的原因，以及寻找最适宜的止血方法是减少外科手术治疗率和病死率的关键。

较多医学研究指出，尽管在胃镜下止血的方式较多，但对于针对非静脉曲张的上消化道出血和在血管残端的溃疡止血，内镜下金属钳夹术也不失为一种较好的方法[6]。因为内镜下金属钳夹术治疗上消化道大出血的原理与外科血管缝合或结扎一样，是一个物理的机械技术，它可以通过机械压力使病灶及其附近组织紧箍，截断出血血管的来源，从而达到止血的目的。且在内镜下金属钳夹止血方法主要适用于在直径＜3mm的血管破裂出血和局灶性出血中，也特别适宜于消化道溃疡出血。并且钛夹只需夹取少许组织可以起到不错的止血作用，可以防止出现新溃疡或加重病情，同时配合胃镜操作可以提高钳夹精度，减少损伤，提升止血效果。且据部分报道显示，经内镜下金属钳夹术治疗的患者的上消化道内出血即时止血率达100%，同时无相关严重并发症的出现，夹子也通常于1～3周后自动脱出，与食渣和大便相混，并通过大便直接排出体外，不会引起胃肠的任何损伤[7]。而且有研究还表明，尽管金属夹无促使溃疡愈合的功能，但并不影响溃疡的恢复与愈合，与传统外科手术比较金属夹对治愈急性非静脉曲张性出血损伤小，且住院时限较短，医疗费用也仅是外科手术疗法的十分之一[8]。而且还具备操作简便、止血速度快、无明显并发症、花费较低等优势，所以其备受临床欢迎。

本次研究结果显示，接受内镜下金属钳夹术治疗的非静脉曲张性上消化道出血观察组老年患者其治疗有效率及即时止血率分别为96.67%与90.00%，均高于内镜下药物注射治疗的对照组老年患者80.00%与66.67%；二次出血率3.33%低于对照组20.00%；出血停止时间、消化功能恢复时间及住院时间观察组（7.71±1.08）h、（3.32±0.74）d、（4.25±0.33）d均短于对照组（12.34±2.79）h、（4.21±0.87）d、（5.02±0.46）d，上述指标对比P均＜0.05，这也进一步证实了内镜下金属钳夹术治疗的非静脉曲张性上消化道出血更具临床优势及应用价值。尽管内镜下金属钳夹术在治疗老年非静脉曲张性上消化道出血中获得了明显效果，但是其也具有一定应用局限，故临床治疗时应充分明确患者实际情况，然后合理选择治疗方案。如金属止血夹不适用于癌性溃疡血管残端的止血，这与胃癌病灶部位组织较薄弱，金属止血夹容易脱落相关[9]。以及金属止血夹在止血时不能适应十二指肠球腔内狭窄变形的出血，这和出血视野没有完全显露，或者金属夹不能打开使用相关，对这些患者推荐在镜下应用局部喷洒和注射止血药处理。另外，对于消化性溃疡＞3cm且残端血管处于病灶中心，而拟夹的血液或组织坏死加重的出血，由于血管夹并不易于夹紧，即使夹住后也易因过早脱落而引起复发出血，因此建议在镜下采取局部喷洒和注射止血药的手段处理[10]。并且弥漫性的黏膜出血也不适用于内镜下金属钳夹术治疗。

综上所述，由于内镜下金属钳夹术治疗老年非静脉曲张性上消化道出血有着稳定性及可靠性，且效果显著，安全性较高，能有效避免二次出血，并增强了止血作用，具有较高的临床使用价值。