不同运动疗法对维持性血液透析患者疲乏干预效果的贝叶斯网状meta分析*

李宛霖,云 洁,何 玲,周子淇,何思颖

(1.成都中医药大学护理学院,四川 成都610075;2.成都中医药大学附属医院感染管理科,四川 成都 610072)

终末期肾病(ESRD)已成为严重的全球性健康问题,维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏疾病的主要治疗方式[1]。MHD患者人数逐年增加,预计到2025年,我国每百万人口中将有630例MHD患者,血液透析总人数估计将达到87万例[2]。不断完善的血透技术可以延长患者生命,但长期治疗会产生诸多并发症和新的心理及躯体不适症状,例如疲乏、睡眠障碍、焦虑、皮肤瘙痒、疼痛等[3]。其中疲乏是MHD患者最常见的并发症之一,本次对关于全球慢性肾脏患者症状及生活质量研究的meta分析显示,MHD患者疲乏发生率达70%,严重影响患者的生活质量,降低了治疗依从性[4]。运动疗法已被证实为缓解MHD患者疲劳感有效地辅助治疗方法,且被相关临床指南推荐应用于无运动禁忌证的MHD患者[5]。目前,针对MHD患者的运动疗法种类繁多且各有优劣。因此,本研究对不同运动疗法进行贝叶斯网状meta分析,比较不同运动疗法对MHD患者疲乏的干预效果,以期为临床完善运动方案提供循证依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、中国知网(CNKI),中国生物医学文献、万方、维普数据库。中文检索词包括:“维持性血液透析/血液透析”“疲劳/疲乏”“运动/放松训练/抗阻运动/有氧运动/八段锦”等;英文检索词包括“renal dialysis/hemodialysis/MHD/maintenance hemodialysis/blood dialysis”“fatigue/lassitude”“exerci/aerobic exerci/resistance exerci/baduanjin/muscle relaxation training”。检索时间为各数据库建立至2022年6月。

1.1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)研究类型。 运动干预MHD患者疲劳的随机对照试验(RCT)。(2) 研究对象 。MHD患者,年龄大于或等于18岁,不限性别、国籍、种族。(3) 干预措施。 运动疗法,包括抗阻运动、有氧运动、抗阻联合有氧运动、八段锦、肌肉放松训练等。对照组为常规护理措施,或为上述运动疗法的相互比较。(4)结局指标。 主要结局指标为疲乏评分,次要结局指标为睡眠质量评分。

排除标准:(1)非运动干预的文献;(2)非中英文文献;(3)无法获取全文或重复发表的文献;(4)数据无法提取或提取不全;(5)研究试验设计存在严重缺陷。

1.2方法

1.2.1文献资料提取 由2名研究者根据纳排标准独立进行文献筛选并提取相关资料,之后交叉核对,如有异议,可通过讨论或由第3名研究者决定。首先阅读文题和摘要排除不相关文献,进一步阅读全文筛选出符合纳入标准的文献。设计表格提取资料,内容包括作者、发表年份、样本量、年龄、透析龄、干预措施、结局指标等。

1.2.2文献偏倚风险评价 采用Cochrane手册针对RCT的偏倚评估工具[6]对纳入的研究进行偏倚风险评价。

1.3统计学处理 应用Stata14.0统计软件进行一致性检验、发表偏倚分析及绘图。将标准化均数差(SMD)和95%置信区间(95%CI)作为连续结局指标的效应量指标。使用节点分析模型对照直接比较结果与间接比较结果,观察二者结果是否一致,若P>0.05,用一致性模型进行统计分析;若P<0.05,则分析非一致性来源。对直接证据和间接证据形成的闭合环进行不一致性检验,得到95%CI下的不一致性因子(IF),若95%CI包含0,则代表存在闭合环不一致性的可能性较小。通过漏斗图判断是否存在小样本效应证据。使用OpenBUGS3.2.3软件进行贝叶斯网状meta分析。设置马尔科夫链为3条,迭代次数为50 000次,步长为1,退火值为20 000。分析95%CI下的SMD、DIC值、totresdev值。DIC值用于判断模型拟合程度;totresdev值用于评价模型契合度。通过OpenBUGS计算优选概率排名曲线(SUCRA)并导入Stata14.0软件制作联赛图以反映运动疗法的优劣排序,SUCRA值越接近100%,表示该运动疗法效果最优的可能性越大。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献筛选流程及结果 初检获得文献1 813篇,经逐层筛选后,最终纳入36篇文献,共2 942例患者,包括5种运动疗法。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果 纳入的36项RCT[2,7-41]共包括2 942例MHD患者,涉及抗阻运动[2,24]、有氧运动[9,12,15-18,22-23,26,28-29,31,34,36,38,40-41]、抗阻联合有氧运动[10-11,21,25,27,32,33,39]、八段锦[7-8,13-14]、肌肉放松训练[19-20,30,35,37]共5种运动疗法。36项研究[2,7-41]报道了疲乏评分,14项研究[7-10,12-13,19-22,28,30,34,38]报道了睡眠质量评分。除1项研究[38]为三臂试验外,其余均为两臂试验。纳入研究的基本特征见表1。36项研究中,25项研究[2,8-13,15-16,19,21-22,24,26-28,31-34,41]提及具体的随机序列产生方法,主要是随机数字表法;2项研究[34,37]报告了分配隐藏方法;2项研究[27,39]实施了单盲;1项研究[39]结果数据报告不完整。纳入研究的偏倚风险评价结果见图2。

表1 纳入研究基本特征

2.3纳入研究的网状关系图

2.3.1疲乏指标评分 疲乏指标评分纳入抗阻运动、有氧运动、抗阻联合有氧运动、八段锦、肌肉放松训练共5种运动疗法,对照措施为常规护理,形成1个三角闭合环。见图3。

图3 不同运动疗法对MHD患者疲乏影响的网状结构图

2.3.2睡眠质量评分 睡眠质量评分纳入有氧运动、抗阻联合有氧运动、八段锦、肌肉放松训练共4种干预措施,对照措施为常规护理,形成1个三角闭合环。见图4。

图4 不同运动疗法对MHD患者睡眠质量影响的网状结构图

2.4贝叶斯网状meta分析结果

2.4.1不一致性检验 整体不一致性分析结果显示:疲乏评分和睡眠质量评分的直接和间接比较结果一致(P>0.05)。闭合环不一致性检验分析结果显示:疲乏评分与睡眠质量评分涉及的闭合环IF值95%CI下限均达到0,提示无明显不一致性。

2.4.2疲乏评分 36篇文献报道了疲乏评分,贝叶斯网状meta分析结果显示:抗阻运动、有氧运动、抗阻联合有氧运动、八段锦、肌肉放松训练在改善MHD患者疲乏方面的应用效果均优于常规护理,差异具有统计学意义(P<0.05)。不同运动疗法两两比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 疲乏评分贝叶斯网状meta分析结果(SMD,95%CI)

2.4.3睡眠质量评分 14篇文献报道了睡眠质量评分,贝叶斯网状meta分析结果显示:与常规护理相比,有氧运动、抗阻联合有氧运动、八段锦、肌肉放松训练对MHD患者睡眠质量干预效果差异均有统计学意义(P<0.05)。八段锦改善MHD患者睡眠质量效果优于抗阻联合有氧运动,差异有统计学意义(P<0.05)。其余运动疗法间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 睡眠质量评分贝叶斯网状meta分析结果(SMD,95%CI)

2.5贝叶斯网状meta分析结果排序

2.5.1疲乏评分 运动疗法干预MHD患者疲乏效果优劣顺序依次为:有氧运动(SUCRA=91.2)、肌肉放松训练(SUCRA=63.5)、抗阻联合有氧运动(SUCRA=60.2)、抗阻运动(SUCRA=44.2)、八段锦(SUCRA=40.6)、常规护理(SUCRA=0.4)。见图5。

2.5.2睡眠质量评分 运动疗法干预MHD患者睡眠质量效果优劣顺序依次为八段锦(SUCRA=95.9)、有氧运动(SUCRA=61.6)、肌肉放松训练(SUCRA=60.1)、抗阻联合有氧运动(SUCRA=27.9)、常规护理(SUCRA=4.5)。见图6。

图6 睡眠质量评分SUCRA曲线

2.6发表偏倚或小样本效应检验 疲乏评分漏斗图显示,研究基本对称分布于中线两侧,部分位于漏斗下部和漏斗外侧,提示存在发表偏倚及小样本效应;睡眠质量评分漏斗图显示,研究分布不对称,有研究位于漏斗底部及漏斗之外,提示有发表偏倚及小样本效应的可能性。见图7、8。

图7 疲乏评分“比较-校正”漏斗图

图8 睡眠评分“比较-校正”漏斗图

3 讨 论

疲乏被证实为MHD患者心血管事件和全因死亡事件的独立预测因子[42]。其发生机制尚不明确,BOSSOLA等[43]研究发现,MHD患者疲乏的发生可能与白细胞介素-6引起的炎症和内毒素血症有关。疲乏水平和体力活动下降关系密切,而运动能力下降是血液透析患者发生不良临床结局或死亡的主要危险因素[44-46]。全球肾脏运动小组联合国际肾脏营养与代谢学会提出,运动疗法及运动能力应在肾脏疾病的整个诊疗过程中被优先考虑[47]。运动能改善肌肉活动功能、提高有氧活动能力及控制血压,对缓解MHD患者疲乏具有重要意义[48]。本研究共纳入36项RCT,通过贝叶斯网状meta方法分析不同运动疗法干预MHD患者疲乏及睡眠质量的效果,综合直接与间接比较的证据得出不同运动疗法干预MHD患者疲乏效果的优点。

3.1有氧运动改善MHD患者疲乏效果最佳 本研究结果表明,有氧运动成为缓解MHD患者疲乏最佳干预方法的概率最高。以往研究也指出与单纯常规护理相比,接受有氧运动干预的MHD患者疲乏评分均显著降低[48-50]。关于有氧运动减轻疲乏的机制尚不清楚。有氧运动能够增强心力储备,使肌肉氧化酶高度浓缩,躯体功能正常化,从而减轻疲乏感[51]。有氧运动还可以增加新陈代谢,促进毒素排出,减少促炎性细胞因子,加快全身血液循环,使重要脏器血液增加,器官功能提高,肌肉力量增强,达到减轻或消除疲乏的目的[28,51-52]。有氧运动形式多样,透析中有氧运动以卧式踏车为主。MOORE等[53]研究发现,在透析前2 h内患者心功能较稳定,宜此时进行卧式踏车。在保障安全的前提下透析中有氧运动能提高透析充分性,加速全身组织血流速度,促进体内尿素、肌酐等代谢排出[18]。非透析中有氧运动包括居家步行、骑车、跳广场舞等,MHD患者可根据兴趣和自身条件选择适宜的运动方式[54]。医护人员应教会其监测生命体征和记录运动日记的方法,以保证运动的安全性及有效性[55]。此外,医护人员需关注MHD患者的运动依从性,尤其在透析间期和居家时期。JEONG等[56]的研究发现,MHD患者运动依从性较低,59%的人可完成运动计划。研究表明,在运动期间定时鼓励MHD患者可提高其运动依从性,增加运动量[57]。因此,医护人员可多鼓励MHD患者,以提高其运动效能及依从性。

3.2八段锦改善MHD患者睡眠质量效果最优 据报道,MHD患者失眠发生率为57%,严重程度为35%[4]。MHD患者疲乏感与睡眠质量的相关性已被证实[58]。疲乏与失眠常以症状群的形式叠加出现,症状间的协同作用对患者生命质量和功能状态产生成倍负面效应,最终影响透析效果和生存率[59]。在改善MHD患者睡眠质量方面,相较于催眠药物,运动疗法无成瘾性且不会对肾脏造成代谢负担,是一种安全有效的干预措施[60]。运动能够促进多巴胺分泌和神经冲动传导,加快人体新陈代谢,增加组织营养供应,减轻疲劳感,进而有助于深度睡眠[61]。本研究SUCRA排序结果显示,八段锦改善MHD患者睡眠质量效果优于其他干预措施。许丽璇等[61]的meta分析结果也表明,八段锦联合常规护理措施提高了MHD患者睡眠质量评分。八段锦作为中国传统运动疗法之一,起源于宋朝,距今已有八百多年历史,具有“柔和缓慢、圆活连贯,松紧结合、动静相兼,神与形合、气寓其中”的特点[63]。中医学指出,睡眠质量下降与心神失养及脏腑功能失调相关[8]。八段锦具有协调脏腑、行气活血、养气壮力之功效,不同招式刺激相应脏器能够改善睡眠效果;多种招式共同作用可以增加脑部血流量,促进内啡肽释放,镇静情绪,从而提高睡眠质量[64]。相较于瑜伽、踏车等其他运动项目,八段锦无需辅助锻炼设备,所需场地小,简单易行,适合推广应用于MHD患者。

3.3本研究的局限性 本研究存在以下局限性:(1)纳入研究多数未具体报道随机序列产生、分配隐藏、及随访情况,可能存在一定的选择和测量偏倚。(2)纳入的研究结局指标测量工具不完全相同,可能会增加结果异质性。(3)因运动干预的特殊性,对受试者设盲困难,盲法的研究设计不足可能导致研究可靠性降低并增加异质性。(4)纳入研究存在一定的地域特征,如八段锦的研究均集中于中国,可能产生一定的地域偏倚。

综上所述,有限证据表明,5种运动疗法联合常规护理措施均可改善MHD患者疲乏情况,有氧运动效果最佳。4种运动疗法联合常规护理措施均可改善MHD患者睡眠质量,八段锦效果最优。鉴于本研究存在一定局限性,上述结论尚需更多高质量研究予以检验。