罗哌卡因应用于外倒转术的适宜剂量探讨

刘 璐 高继奎

(德州市妇幼保健院 麻醉科,山东 德州 253000)

臀位和横位是产科常见的异常胎位[1],尤其是臀位发生率约占分娩总数的3%～4%[2]。目前,国内外专家提倡选择经阴分娩终止妊娠[3-5]。与剖宫产相比,经阴顺娩的产妇和胎儿并发症相对较少。国际指南建议足月产妇可以通过实施外倒转术(external cephalic version,ECV)改变胎位,以降低因胎位异常增加的剖宫产率[6-7]。ECV 是指经腹壁徒手将非头位胎儿转为有利于分娩的头位,可以提高头位阴道顺娩率,降低剖宫产率。在ECV 中,产妇存在一定程度的疼痛和恐惧,椎管内麻醉是一种安全有效的镇痛方式,并得到了广泛应用[8]。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药,是椎管内麻醉的常用药物,目前关于其在ECV 中应用的合适剂量未见相关报道。本研究将对不同剂量罗哌卡因应用于ECV 的安全性和有效性进行评价,为其合理临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取就诊于德州市妇幼保健院的120例患者,所有患者均拟在椎管内麻醉下行ECV,本研究已获得我院伦理委员会批准(No:YXLL-202010)。

纳入标准:年龄20～42 岁,孕周>37 周,体重48～100 kg,ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。

排除标准:身体质量指数(body mass index,BMI)大于40 kg/m2,合并有胎膜破裂及疤痕子宫的患者,有椎管内麻醉禁忌证的患者。

1.2 麻醉方法

室温维持在24～26 ℃。入室后开放静脉通道,常规连接心电监护,测量血压、心率、SpO2,吸氧,输注5%葡萄糖氯化钠注射液,皮下注射0.25 mg特布他林使子宫松弛。根据1%盐酸罗哌卡因注射液(石家庄四药有限公司)的不同给药剂量(5 mg、7 mg、9 mg)随机分为三组(A 组、B 组、C 组),每组各40例。罗哌卡因用0.9%生理盐水稀释,容量均为2.5 mL。

消毒铺巾后选择L3～4 间隙进行椎管内穿刺,蛛网膜下腔穿刺成功见脑脊液回流后,推注配置好的罗哌卡因溶液。退出腰麻针后,向头端置入硬膜外导管并留置4 cm 长度,用无菌敷料固定导管。帮助患者翻身平躺后以针刺法测定感觉阻滞平面,达到T10可以开始手术,血压每3 min测量一次,血压下降超过入室血压的20%为低血压发生,酌情给予麻黄碱进行处理并记录总用量。

超声监测下再次确定胎儿位置后开始实施ECV,均由同一位有经验的医师实施手术操作并评价腹部松弛程度,分为好、一般、差三种等级。麻醉效果不能满足术者要求时,如腹部松弛程度差、产妇感觉疼痛不能配合,即硬膜外追加利多卡因并记录用量。如果产妇不能耐受疼痛,或手术操作过程中一旦发生胎膜早破、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫及持续严重的胎心减慢等危及产妇及胎儿安全的情况时,立即征求家属意见后决定是否行剖宫产术,或者几次操作后胎位都没有成功改变,则终止ECV。最终通过超声判断ECV 是否成功。

手术结束连续监测胎心率30 min无异常后返回病房,嘱患者记录下肢恢复运动时间,即阻滞时间。

1.3 评价指标

1.3.1 基线资料记录年龄、身高、体重、产次、孕周、羊水指数、有无脐绕颈、胎盘位置。

1.3.2 结局指标

记录患者入室(T0)、麻醉后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)血压、心率、胎心率,麻醉后阻滞平面及术毕后阻滞平面。记录是否发生低血压、麻黄碱用量、肌松程度、产妇疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分、产妇满意度、阻滞时间、倒转是否成功。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差()表示,组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD 法;偏态分布计量资料以中位数(P25,P75)表示,组间比较采用秩和检验。计数资料以n(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

三组产妇年龄、身高、体重、孕周、产次、羊水指数、有无脐绕颈和胎盘位置比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 三组产妇一般情况的比较[(),n(%)]

表1 三组产妇一般情况的比较[(),n(%)]

注:aFisher确切检验

2.2 三组产妇各时间点生命体征的比较

T0时,三组血压、心率差异无统计学意义(均P>0.05)。T1时,与A 组比较,B 组和C 组患者的收缩压及舒张压更低、心率更快、胎心率更低(均P<0.05);与B 组比较,C 组患者的收缩压及舒张压更低、心率更快、胎心率更低(均P<0.05)。T2时,与A 组比较,C组患者的收缩压及舒张压更低、心率更快、胎心率更低(均P<0.05);B 组与C 组患者的血压、心率、胎心率均差异无统计学意义(均P>0.05)。T3时,三组血压、心率、胎心率差异均无统计学意义(均P>0.05),见表2。

表2 三组产妇各时间点生命体征的比较()

表2 三组产妇各时间点生命体征的比较()

注:与A 组比较,aP<0.05;与B组比较,bP<0.05

2.3 三组产妇并发症及各项结局指标的比较

与A 组比较,B 组和C 组低血压发生率和麻黄碱用量更高,阻滞时间更长(均P<0.05)。三组产妇VAS评分、满意度、肌松程度及手术成功率差异均无统计学意义(均P>0.05),见表3。

表3 三组产妇并发症及各项结局指标的比较[(),M(P25,P75),n(%)]

表3 三组产妇并发症及各项结局指标的比较[(),M(P25,P75),n(%)]

注:VAS:疼痛视觉模拟量表;与A 组比较,aP<0.05;与B组比较,bP<0.05;cFisher确切检验

3 讨论

自国家二胎政策全面放开以来,各地分娩人数增加,无经阴分娩禁忌症的臀位和横位产妇可通过实施ECV 来改变胎位[9-14],这提高了产妇的经阴顺娩率,也减少了剖宫产并发症带来的不良影响。随着孕周增长,胎儿体重增加,羊水量减少,会增加实施ECV的难度,影响ECV 的成功率。一般建议37周以后可行ECV[15-16],故本研究纳入孕周大于37周的孕妇。在ECV 实施过程中,产妇会存在一定程度的疼痛[17],而有效的麻醉可以提高产妇接受率,降低产妇的疼痛,并且减少术中不良反应,对母婴干扰轻微。研究表明[18-21],ECV 中实施椎管内麻醉可以快速准确地阻断外来伤害传入和交感神经的传出,降低应激,减缓产妇疼痛并提高其满意度。

本研究分析比较了三种不同剂量的罗哌卡因腰麻给药应用于外倒转术中的麻醉效果。参考有关研究,腰麻给药布比卡因剂量大于2.5 mg并不会增加ECV 成功率或降低剖宫产率[22]。但该项研究布比卡因中加入了芬太尼15 μg。鉴于混合阿片类药物可明显改善神经阻滞效果,根据椎管内分娩镇痛中应用罗哌卡因2.5～3 mg腰麻给药即可达到T12左右的阻滞平面[23]。同时为了方便药液抽取,本研究将罗哌卡因初始剂量设定为5 mg,每组递增2 mg。由于ECV 手术时间一般较短,故采取固定容量的给药方式,容量均为2.5 mL,以保证麻醉平面的实现。

本研究结果表明,三组均无追加利多卡因,随着罗哌卡因剂量的增加,罗哌卡因5 mg、7 mg、9 mg的情况下,腰麻有效率逐渐升高。由于药物抑制交感神经使血管扩张,术中低血压的发生率也逐渐增加[24-25],进而导致产妇心率更快和胎心率更低。长远来看,应用高剂量罗哌卡因会进一步增加剖宫产率,且剖宫产术后并发症的发生率也将大幅增加,包括死亡、出血、感染和栓塞等[26]。而与高剂量罗哌卡因组相比,5 mg罗哌卡因的仰卧位低血压和胎心下降的发生率明显降低,但产妇VAS 评分、肌松程度无差异,未增加产妇疼痛不适及手术操作难度,也并未降低手术成功率。本研究结果提示,罗哌卡因5 mg的用量既能满足手术中镇痛肌松的需要,又能最大限度地减少麻醉药物对母亲和胎儿带来的不良影响,使椎管内麻醉在ECV 中得到了充分应用。

综上所述,罗哌卡因应用于ECV 中的适宜剂量是5 mg。但由于本研究纳入样本量较少,研究结论仍需大样本、多中心临床研究进一步证实。