经皮后凸椎体成形术联合术中胸椎旁神经阻滞在OTCF患者中的临床疗效分析

陈 龙 石 震 王小阵 席金涛 王小娟 邓 莉 鲁齐林

(武汉中西医结合骨科医院[武汉体育学院附属医院]脊柱外科,湖北 武汉 430070)

椎体压缩性骨折是骨质疏松患者常见的严重并发症,典型表现为局灶性伤椎部位疼痛,疼痛程度随体位改变而加重[1-3]。其中骨质疏松胸椎压缩性骨折(osteoporotic thoracic compression fractures,OTCF)患者常表现为单侧或双侧肋骨区域疼痛,经皮后凸椎体成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治疗OTCF的常用微创术式,具有快速止痛及缩短卧床时间等优点[4-5]。PKP 对于改善单纯的腰背痛等轴性疼痛效果尤为明显,但临床发现部分患者术前术后存在不同程度放射痛或牵涉痛等非轴性疼痛,这类患者PKP术后仍有部分残余痛,影响患者临床疗效及术后满意度[6]。目前,非轴性疼痛的发病机制尚不明确,如何有效缓解PKP 术后患者的非轴性疼痛是亟待解决的临床问题。

胸椎旁神经阻滞是一种镇痛效果明确的麻醉技术,可以将局麻药直接注射到神经根部位,阻断感觉纤维,从而发挥镇痛效果[7]。鉴于其良好的治疗效果,本研究回顾性分析PKP 联合术中胸椎旁神经阻滞对OTCF患者的临床疗效,以期为该疾病的临床诊治方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2022年6月武汉中西医结合骨科医院收治的50例OTCF 合并非轴性痛患者,随机分为两组,观察组患者行PKP 联合术中胸椎旁神经阻滞(n=25),对照组行单纯PKP 治疗(n=25)。本研究经我院伦理委员会批准(No:672HREC2022 0601A)。

纳入标准:①年龄≥55岁;②骨密度检查(双髋及腰椎):T 值≤-2.5[8];③患者术前X 片、CT 及MRI检查,OTCF 诊断明确,且无胸肋部损伤;④单椎体骨折;⑤术前不存在脊髓受压或下肢神经根性症状。

排除标准:①无法耐受或配合手术;②脊柱肿瘤;③脊柱感染;④凝血功能障碍;⑤合并肋骨骨折者;合并有带状疱疹、结核性胸膜炎、纵膈疾病及恶性肿瘤者;⑥椎体骨折合并椎管、侧隐窝占位狭窄和(或)具有神经卡压症状患者;⑦陈旧性骨质疏松性椎体压缩骨折,且MRI无明显或少量水肿信号。

1.2 PKP操作过程

1.2.1 术前规划

仔细阅片,通过CT+三维重建明确伤椎形态、骨折裂缝、理想的穿刺角度及深度,并做好测量。

1.2.2 术前定位

俯卧位,定位前叩压棘突明确大致范围。调整G臂透视机角度,确保该伤椎正位显影上椎弓根影左右对称且与棘突两侧间距对等、上或下终板缘无“双边征”;侧位伤椎上、下终板边缘齐平且两椎弓根上下缘重叠,根据术前规划的进针点于体表标注出a点(见图1A)。

图1 典型病例

1.2.3 注射局麻药

选取胁肋部痛侧作为穿刺点,行皮肤、皮下、横突尖端注射局麻药。

1.2.4 穿刺针打入椎体

于a点切开皮肤及深筋膜约0.5 cm,穿刺针到达横突尖端外侧b点,G 臂机透视与术前规划一致,建立穿刺通道,穿刺针下全程骨感,沿术前规划头倾及外展角度逐步锤击将穿刺针打入椎体。

1.2.5 球囊扩张复位伤椎

置入球囊后,扩张撑开复位伤椎,透视下见复位良好。

1.2.6 注入骨水泥

骨水泥拉丝早期时在透视下缓慢向椎体内注入,透视骨水泥弥散满意。

1.3 术中胸椎旁神经阻滞

待骨水泥凝固后,抽出推杆,因进针点位于伤椎横突尖部,靠近肋横突关节,选取进针点作为神经阻滞的操作区域。缓慢拔除穿刺针外鞘,至抽离横突尖骨面时,向外鞘内注入胸椎旁神经阻滞药物(1 mL复方倍他米松+4 mL 1%罗哌卡因+5 mL生理盐水混合液),紧贴骨面操作,且边注药水边小范围晃动穿刺针外鞘,待药水输注完毕后拔除外鞘,压迫伤口5 min后进行包扎。以上手术均由同一名医师主刀。

典型病例(图1A～1F):女,76岁,因“无明显诱因致腰背痛伴左肋区牵拉痛1周”入院,术前腰背痛及肋区疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)9 分,术前Oswetry 功能障碍指数(Oswetry disability index,ODI)40分,完善相关检查。行PKP联合术中胸椎旁神经阻滞,术后1 日可下床活动,VAS评分2分,ODI评分16分。术后1月、3 月复查,患者否认腰背痛伴左肋区疼痛,劳累后偶有疼痛,经休息后缓解,自诉疗效非常满意。

1.4 观察指标

VAS评分:0 分为无疼痛,10 分为剧烈疼痛。ODI评分:0分为生活完全自理,50分为日常生活完全无法自理。ODI评分越低提示功能活动障碍程度越轻。患者术后满意度分为满意、较满意和不满意,患者根据自身情况,对术后满意度进行测评,患者术后满意度(%)=(满意+较满意患者总人数)/患者总数,百分比越高代表满意度越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析,计量资料采用表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用n(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

观察组患者平均年龄为66.48±7.45岁,男性占40.00%;对照组患者平均年龄为67.84±7.10岁,男性占52.00%。两组患者年龄、性别、骨密度T 值、术前VAS评分和术前ODI评分差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。50例患者均顺利完成手术,未发生脊髓神经损伤、肺栓塞等严重并发症。

表1 两组患者术前的一般资料比较[(),n(%)]

表1 两组患者术前的一般资料比较[(),n(%)]

注:VAS:视觉模拟量表;ODI:Oswestry功能障碍指数

2.2 两组患者VAS评分比较

两组患者术后1天、1周、1月、3月胸背肋间痛VAS评分及ODI评分均呈明显下降趋势。观察组术后1天(2.72±1.04 vs 3.36±1.13)及术后1周(2.44±0.94 vs 2.96±1.11)VAS评分明显低于对照组(均P<0.05),见表2。

表2 两组患者不同时间点的VAS评分比较()

表2 两组患者不同时间点的VAS评分比较()

注:与术前相比,aP<0.05;与术后1天相比,bP<0.05;与术后1周相比,cP<0.05;与术后1月相比,dP<0.05

2.3 两组患者ODI评分比较

两组患者术后1天、1周、1月、3月ODI评分均呈明显下降趋势(P<0.05),但两组术后各时间点ODI评分组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05),见表3。

表3 两组患者ODI评分比较()

表3 两组患者ODI评分比较()

注:与术前相比,aP<0.05;与术后1天相比,bP<0.05;与术后1周相比,cP<0.05;与术后1月相比,dP<0.05

2.4 两组患者不同时间点术后满意度比较

观察组患者术后1天(92% vs 68%)及术后1周(100% vs 84%)满意度明显高于对照组(P<0.05),但术后1月及术后3月组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患者术后满意度比较[n(%)]

3 讨论

OTCF占椎体压缩性骨折的18.7%,患者常出现严重的胸背部及相应骨折区域疼痛[9]。目前,经皮椎体成形术逐渐发展成熟,临床医师开始关注患者术后可能存在的非术区疼痛,从而提高治疗效果满意度。其中,此类OTCF 患者常表现为单侧或双侧肋骨区域疼痛,主要疼痛区域远离骨折部位,且骨折部位疼痛不明显,患者主诉翻身或改变体位时胁肋部疼痛剧烈,难以自理,严重影响生活质量。研究表明[10],某些椎体骨折没有局部疼痛症状,但在胸部、下背部、髂嵴附近、腹股沟和转子区域伴有非轴性疼痛,这种疼痛发生率约占OTCF 患者的54%,并且MRI显示这些区域无明显水肿信号。非轴性疼痛可分为神经根性疼痛(一种区分明确的神经源性放射痛)和牵涉痛(弥漫性非特异性疼痛),前者多表现为臀部及下肢放射性胀痛,后者则定位不清[11]。

2002年,O'Connor等[12]提出“胸椎骨折非轴性痛”,胸椎神经根在前胸、胸部或腹部呈带状分布,疼痛可能由胸椎神经的胸部腹侧支引起。随后,大量学者开始关注此类问题,并提出非轴性痛以肋间痛最为常见[13-15]。关于OTCF伴非轴性痛的发生机制及原因尚不明确。目前主流解剖学观点认为胸椎骨折后,椎体高度丢失,椎间孔变窄,椎间孔外韧带变形、水肿,牵拉神经根,引起肋间神经放射痛[16-17]。同时伤椎周围出血水肿,局部压力增加,激惹伤椎的椎旁神经纤维,从而产生痛感。但少数患者CT 上未发现椎间孔变窄,这说明非轴性痛可能存在其他发病机制。

研究表明[18-19],一方面,PKP可因骨水泥聚合过程中的热效应灼烧末梢神经,切断神经传导;另一方面可更大程度恢复椎体前中柱部分高度,减轻椎间隙和椎间孔的狭窄,从而减轻了对肋间神经的压迫。巩陈等[20]研究表明,若患者术前坐位或站立位时肋间神经痛加重,仰卧位缓解,则术后肋间神经痛缓解概率较大。本研究中两组患者术前平卧疼痛缓解,改变体位加重,且均接受PKP治疗,术后疼痛较术前均有明显好转,证明PKP是OTCF患者的有效治疗方法。但单纯PKP治疗后患者胁肋部残余疼痛发生率较高,说明单纯PKP在缓解OTCF伴胁肋部疼痛方面短期疗效欠佳,这也与黎一兵等[21]学者研究一致。

既往局部神经阻滞、小针刀等技术常定位不准,有合并阻滞不全、甚至气胸等风险。本操作在透视下完成,且术前通过CT 三维重建规划穿刺路径,沿着设计轨道进入,可有效减少术中透视次数,降低手术风险。本研究穿刺进针点选在肋横突关节处,此穿刺路径相较于经椎弓根路径有以下优点:①可获得更大外展角,使骨水泥弥散至椎体中线附近,伤椎得到有效支撑,降低术后再骨折的风险;②神经在胸段脊髓紧贴椎弓根内侧缘,如行椎弓根入路穿刺时可能损伤脊髓及神经根[22];③由于中上胸椎特殊解剖结构,经椎弓根入路可能发生椎弓根骨折和神经功能损伤[23];④肋横突穿刺点较椎弓根入路穿刺点低,更接近椎间孔位置,局部神经阻滞浸润效果更好;⑤肋横突关节处作为穿刺点可同时完成神经阻滞+PKP操作,肋横突关节处行神经根阻滞与竖脊肌平面阻滞的注射点(位于横突尖端靠中间)基本一致[24],该平面注射可向首尾广泛扩散,并覆盖多个皮节。⑥该进针点附近无重要组织器官、神经、血管,操作安全,并发症较少[25]。本研究中,两组患者经肋横突关节穿刺均未发生气胸、椎弓根或肋骨骨折等并发症,该路径也被临床证实安全有效[26]。有学者[27]在B 超引导下经胸椎旁横突区域注射5～10 mL 药物,可见药液在局部聚集,扩散至相邻上下区域、外侧肋间隙及内侧硬膜外腔。

本研究中观察组在拔除穿刺针外鞘前行胸椎旁神经阻滞,患者术后1天及术后1周VAS评分明显降低,这提示术中行胸椎旁神经阻滞不仅可有效缓解患者非轴性疼痛,还能降低穿刺针引起的术区软组织疼痛,这说明胸椎旁神经阻滞中注射的局麻药及类固醇药物可有效抑制神经传导及周围组织炎性渗出[28]。观察组术后1天及术后1周患者满意度均明显优于对照组,这与VAS评分一致,这说明减轻疼痛是保证手术满意度的关键因素。本研究观察组中有1例患者术后1天不满意系因术中操作疼痛,但术后症状较术前明显缓解,后期随访满意,与手术效果无关,而对照组仍有部分患者诉残余痛。术后1 月、3月两组患者VAS评分及满意度无明显差异,分析其原因,椎体骨折诱发的炎症刺激及软组织疼痛可能与后期综合治疗有关,同时可能得益于规范抗骨质疏松治疗[22],具体机制有待进一步研究。两组患者术后ODI评分相较于术前均存在明显差异,这说明骨水泥强化能有效重建脊柱结构,从而促进功能恢复。

现将经验总结如下:①对于OTCF患者,疼痛部位可能无法准确反映骨折部位。正确诊断需要结合体格检查和影像学图像分析。因此,对于疼痛沿肋间隙或胸部放射至两侧或一侧的老年患者,无论其该区域的创伤史如何,都应检查其胸椎,避免漏诊。②除了神经阻滞浸润外,骨水泥的弥散也影响手术效果。术前观察CT 图像以识别椎体病变,穿刺路径尽量远离椎体四壁破损口,降低骨水泥渗漏风险;骨水泥呈拉丝期再灌注,注入骨水泥尽量偏前,填充椎体前2/3为佳,若骨水泥有向椎体边缘或向后弥散区域,应及时停止注入。③球囊位置尽量靠近椎体中柱,避免撑破终板,造成骨水泥渗漏。④旋转拔出穿刺针外鞘,而非摇晃,便于控制拔出深度,待刚脱离骨面时停止操作,再向外鞘内注入神经阻滞药物,可边注边退。⑤术后嘱患者严格仰卧至少2小时,压迫止血,避免术区软组织形成血肿,造成疼痛。本研究存在一定局限性,样本量不足,随访时间短且评价指标较少,研究结论仍有待多中心、大样本量的临床研究加以证实。

综上所述,对于伴有非轴性疼痛的OTCF 患者,PKP联合术中胸椎旁神经阻滞可有效缓解术后早期非轴性疼痛,提高患者满意度,值得临床应用。