重度器质性二尖瓣关闭不全患者心率变异性分析及对室性心律失常的预测价值

方燕玲 杨剑滨 彭衣弟 舒晓蓉* 黄晓华*

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科心电生理室（510120）

器质性二尖瓣关闭不全（Degenerative mitral regurgitation，DMR）是临床常见的心脏瓣膜病类型［1，2］。DMR 的危害巨大，重度有症状的患者如不手术，1 年死亡率高达57%［3］。DMR 患者室性心律失常风险增高，但目前尚无可靠的预测指标。心率变异性（Heart rate variability，HRV）的概念提出已久，HVR 反映自主神经系统对心率的调节作用：交感神经系统与副交感神经系统间相互作用引起的心率周期性变化。已报道自主神经功能异常是室性心律失常发生的重要原因之一，因此HRV 可能成为DMR 患者室性心律失常的预测指标。但目前国内外尚无相关报道。

1 临床资料

1.1 对象回顾性分析2021 年1 月到2023 年8 月在中山大学孙逸仙纪念医院诊治的重度DMR 患者。纳入标准：年龄≥18 周岁，心脏彩超综合诊断为DMR 且中重度或重度。收集年龄和性别匹配的无或轻度MR 患者为对照组。排除标准：急性MR 或功能性MR；正在服用β 受体阻滞剂或各类抗心律失常药物；持续性心房颤动；病态窦房结综合征；起搏器术后心室起搏比例超过10%；严重联合瓣膜病；严重肝肾功能不全、严重感染等。本研究经中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会批准（SYSKY-2023-952-01），患者均签署知情同意书。

1.2 资料收集

1.2.1 患者基本资料 收集年龄、性别、合并症、临床NYHA 心功能分级和用药史等资料。

1.2.2 超声心动图 所有入选患者采用进行超声心动图检查。参照美国超声学会（ASE）标准，在各个标准位置进行二维、M 型、彩色多普勒血流检查。收集左房直径（LA）、左室舒张末直径（LVDd）和左室射血分数（LVEF）等指标。根据Carpentier 分型定义，DMR 是由瓣膜及其附属结构各种病变引起，如脱垂、腱索断裂、瓣膜裂等导致，病因包括风湿性、退行性、先天性改变等。

综合心脏彩超各项定性和定量指标，将MR 严重程度分成轻度（1+），中度（2+），中重度（3+）和重度（4+），将中重度和重度（统称重度）患者归入研究组，将无或轻度MR患者纳入对照组。

1.2.3 心电图和24 小时动态心电图 收集常规心电图QRS 波宽度，校正QT 间期（QTc，Bazzet 法）。24 小时动态心电图检查使用杭州百慧分析系统。收集心率、室性期前收缩次数和种类、（非持续性）室速等数据，以配套软件行HRV 分析，收集以下时域分析指标：SDNN（窦性心搏NN间期标准差）、SDANN（窦性心搏NN 间期平均值标准差）、RMSSD（相邻NN 间期之差的均方根）、SDNN Index（每5 分钟的NN 间期标准差的平均值）、SDSD（相邻RR 间期之差的标准差）、NN50（相邻NN 间期大于50ms 的心搏数）、pNN50（NN50 占总NN 个数百分比）、HRV 三角形指数（NN间期的总个数除以NN 间期直方图的高度）。

室性心律失常定义为：24h 动态心电图监测中存在单发室性期前收缩大于500 次、成对室性期前收缩、非持续性室速或持续性室速之中的任意一项或多项。

1.3 统计学处理应用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料用（±s）描述，组间差异采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。采用二元Logistic 回归分析评估室性心律失常的独立预测因子。P值＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料比较详见表1。

表1 基本资料比较

2.2 重度DMR患者的HRV表现和对照组相比，研究组的SDNN、RMSSD、SDANN、pNN50、HRV 三角指数降低，尤其是白天的指标，差异有统计学意义，提示重度DMR 患者HRV 降低，见表2。

表2 HRV 指标比较

2.3 重度DMR患者HRV指标对室性心律失常的预测价值二元Logistic 回归分析显示，重度MR、NYHA III/IV 级、高NT-proBNP 以及白天HRV（RMSSD、SDNN）下降（P＜0.05）是DMR 患者室性心律失常的独立预测因素，见表3。

表3 二元Logistic 回归分析

3 讨 论

DMR 是一种进展性疾病，一旦发展为重度反流，需要尽快手术干预，药物治疗几乎无效。即使无症状的DMR也增加患者死亡风险，2005 年NEJM 报道［4］一组456 例无症状DMR 患者的前瞻性观察研究显示，药物保守治疗5 年全因死亡率22%，且随着返流程度的加重而升高。已报道DMR 尤其二尖瓣脱垂（MVP）和恶性室性心律失常相关，尤其是在出现临床心衰前的阶段。但目前尚无可靠的预测指标。

本研究发现，和无/轻度反流的对照组相比，重度DMR患者合并症比例更高，临床心衰表现更明显，QTc 增宽，室性心律失常更常见，左房和左室内径增大。同时，HRV 降低更明显，尤其是白天。更重要的是，Logistics 回归分析发现，重度MR、NYHA III/IV 级、高NT-proBNP 以及白天HRV下降（RMSSD、SDNN）是室性心律失常的独立危险因素。

自1965 年妇产科医生Hon 首次提出HRV 以来，已经有较多文献探讨HRV 在心血管疾病中的作用。近年来随着学界对二尖瓣关闭不全的重视，开始探讨HRV 在DMR患者中的价值。根据中国《心率变异性检测临床应用的建议》［5］和HRV 多中心研究［6］，SDNN＜100ms 为异常，反映交感神经功能增强；RMSSD＜25ms 为异常，反映副交感神经功能减弱。本研究中白天平均SDNN 低至67.88±25.50ms，平均RMSSD 低至22.84±18.60ms，均达到异常标准，同时其他HRV 指标也有不同程度变化，显示出重度DMR 的HRV降低。

Turker 等［7］最早探讨了MVP 患者中两个HRV 指标--SDNN 和SDANN 的变化，发现在MVP 合并和不合并室性心律失常两组中SDNN 和SDANN 没有差异（SDNN：151±38 vs.163±47 ms；p=0.33，SDANN：124 ± 34 vs.128 ± 40 ms；p=0.71）。国内胡颖等［8］也对心外科住院的DMR 患者进行探讨。研究结果的不同首先来自于研究设计的差异，这两个研究在各种程度MR 患者中分成无室性心律失常组和室性心律失常组比较HRV 的区别，而本研究是比较无/轻度MR 和重度MR 患者HRV 的区别；其次，患者基线特征不同，Turker 等［7］的研究中纳入中到重度MR 患者仅有占15.6%，患者平均年龄仅33±11 岁，远比本研究患者年轻。

DMR 发生室性心律失常的机制目前尚未明确。已报道二尖瓣脱垂、二尖瓣环分离、心肌广泛纤维化等，都是恶性室性心律失常的高危亚组。机械-电反馈效应［9］，MR 造成的左室容量超负荷、舒张末压力增高影响心肌冠脉供血等，都可能是诱发恶性室性心律失常的机制。本课题发现，重度MR 是恶性室性心律失常的独立危险因素，印证了这一点。

本课题存在一些不足。首先是回顾性分析和样本量有限，虽设立年龄和性别匹配的对照组，结论仍然需要更大样本量的前瞻性研究来验证。其次，本课题未探讨HRV 的频域指标和非线性分析指标。

总之，本课题在国内外首次报道重度DMR 患者HRV低下，尤其是白天；同时HRV 低下也是室性心律失常的独立预测因素，提示HRV 可能成为重度DMR 患者恶性心律失常风险评估的有用指标。