鹤膝风的证治

李满意　刘红艳　陈传榜　王颂歌　杨英　冯文杰　付建利　娄玉钤　张攀科　刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治鹤膝风的经验，结合临床实践，总结出鹤膝风的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为3候5型：邪实候（寒湿凝滞证、湿热蕴阻证），正虚候（阳虚阴疽证、肝肾阴虚证），痰瘀候（肿疡化腐证）等。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 鹤膝风；类风湿关节炎；特殊痹；风湿病（痹病）；虚邪瘀；证治；中医药

鹤膝风是由于先天禀赋不足，或后天调摄失宜，外邪侵袭所致，以腿脚牵痛，肢体筋挛，久则膝、肘关节肿大变形，肌肉瘦薄，骨节显露，如鹤之膝为主要表现的风湿病［1］。鹤膝风为特殊痹之一［2］，是风湿病的三级痹病［3-4］。隋代巢元方《诸病源候论》最早论述本病，列有“鹤节候”，提出小儿发病是由于禀生血气不足。鹤膝风病名首次见于宋代《圣济总录》，但未有详细描述。金代刘完素《黄帝素问宣明论方》用伊芳祁丸治疗鹤膝风筋缩。宋代陈自明《妇人大全良方》中有鹤膝风之说，并详细阐述本病的病因病机和临床表现，论述较为全面，并从临床表现上探讨本病的预后，极具指导意义，并对妇人鹤膝风进行辨证施治。明代《丹溪摘玄》中有“鹤膝风，即今之鼓槌风”之说，论其表现为“两膝肿大，髀左右但存皮骨，皆挛躇卧不能伸屈”，说明本病常可导致关节功能障碍。明代沈之问《解围元薮》描述本病临床表现，更为详尽。李梴《医学入门》指出鹤膝风是由于足三阴亏损，复感风邪所致；言治疗“初起宜用葱熨治，以内消之”，提示热熨疗法可作为本病初期的治疗手段，具有借鉴意义。龚居中《幼科百效方书》提出本病多因肾虚易为邪侵所致。清代喻昌《医门法律》指出本病与偏枯治疗不同，“如膝骨日大，上下肌肉日枯细者，且未可治其膝，先养血气，俾肌肉渐荣，后治其膝可也。”

西医学类风湿关节炎、化脓性膝关节炎、结核性膝关节炎、膝骨关节炎等及各种原因引起的滑膜炎可出现鹤膝风表现［4］。

1 病因病机

本病发生多与体虚久病，饮食内伤，外邪侵袭有关；也可由其他痹病迁延而成。

1.1 体虚久病 体虚久病之人，脏腑阴阳亏虚，无以温煦濡养关节筋肉；或正虚无力驱邪，邪留深陷筋骨，肉腐成脓，损筋蚀骨，皆可引发本病；或小儿先天禀赋亏虚，气血不足，肾虚精亏，或易复感外邪，外邪痹阻，日久发为本病；年老体虚久病之人，足三阴亏损，或他痹迁延日久，或妇人经带胎产失调、气血亏虚，或复感风寒湿邪，正虚邪滞，关节筋肉失养日甚，而致本病。如《诸病源候论》曰：“小儿禀生血气不足，……骨节皆露，如鹤之脚节也。”明代薛己《外科发挥》曰：“三阴之气不足，风邪乘之，两膝作痛，……曰鹤膝风。”

1.2 外邪侵袭 风寒湿等邪侵，或湿热之邪侵袭，痹阻关节，肿胀疼痛，发为本病；或妇人经行胎产失调，复感外邪，亦可发病。如明代薛己《薛立斋医学全书》曰：“妇人鹤膝风症，因胎产经行失调，……而为外邪所伤。”王肯堂《证治准绳》曰：“鹤膝风，……风寒湿气结于经络，血脉不流。”《医门法律》曰：“鹤膝风者，即风寒湿之痹于膝者也。”

1.3 痰瘀阻滞 恣食生冷，或嗜食肥甘，饮食不节，脾胃受损，水湿内停，酿湿成痰，滞留关节，损筋蚀骨，发为本病；或情志失调，气滞血瘀，或邪滞日久，瘀血痹阻，瘀血痰浊留滞关节，也致本病。如明代张介宾《景岳全书》曰：“鹤膝风，……然肿痛者，必有邪滞。”清代高秉钧《疡科心得集》曰：“血脉阻滞，不得流行，注膝成病。”

综上所述，鹤膝风病因有体虚久病、外邪侵袭、痰浊瘀滞等，但概括起来不外“虚邪瘀”三个方面［5］。其主要病机为正气亏虚，外邪痹阻，关节筋肉失养，甚或筋损骨蚀。本病早期以局部症状为主，中晚期可影响全身，多属本虚标实之证，本虚多为气血阴阳亏虚，标实多为寒湿热等邪及痰浊、瘀血。病位多在膝、肘等关节，与肝脾肾等脏腑关系密切。虚证多为禀赋不足，或肝肾亏虚、精气不充，或脾胃虚弱、气血亏虚，关节筋肉失养所致；实证多为风、寒、湿、热等外邪侵袭，痰瘀痹阻关节筋肉。

2 诊断要点

本病多发于体弱久病之人，多发于膝或肘关节，表现为关节疼痛，肿胀，屈伸不利，肌肉瘦薄，骨节显露，如鹤之膝，甚或肿疡肉腐成脓为诊断要点。

3 辨证论治

本病辨证主要辨虚实和肿胀脓液：本虚应辨气血阴阳之偏虚，肝、脾、肾三脏之所属，多为脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血亏虚等；标实当分寒湿、湿热、痰浊（瘀血）等。关节红肿热痛者较易治，关节漫肿不红、不痛者难治；病久关节肿疡溃而脓稠者易治，脓清者难治。本病以祛邪通络，扶正固本为治疗原则。初期以祛邪通络为主，或散寒除濕通络，或清热解毒通络；久及脏腑者，当温补肾阳，或补益肝肾；兼痰夹瘀者，祛痰化浊，活血化瘀。在整个治疗过程中不忘扶正固本。故《妇人大全良方》曰：“大要当固元气为主，……凡溃后当大补脾胃。”必要时行外科治疗。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候5型。

3.1 邪实候

3.1.1 寒湿凝滞证 关节肿大，冷痛；关节痛剧，甚则难以履步，形寒肢冷；舌质紫黯或淡，苔白滑，脉沉紧或沉迟。以关节肿大，冷痛为本证辨证要点。

分析：多见于本病初期，风寒湿等邪乘虚侵袭机体，故见形寒肢冷；寒湿凝滞关节，气血不得行，故见关节肿大、冷痛、痛剧；寒湿留滞下肢，故痛甚难以履步；舌质紫黯或淡，苔白滑，脉沉紧或沉迟为寒湿凝滞之象。

治法：散寒除湿，养血活血。

方药：五积散（《仙授理伤续断秘方》）加减。方用麻黄、白芷解表散寒；厚朴、苍术健脾燥湿；肉桂、干姜温里和中；陈皮、半夏、茯苓、甘草燥湿化痰；桔梗、枳壳升降并用，调畅气机；当归、白芍、川芎养血活血通络；川牛膝走下肢，通利关节。全方共奏散寒除湿、养血活血之功。

临床尚可用大防风汤（《太平惠民和剂局方》）加减。

3.1.2 湿热蕴阻证 关节红肿热痛；关节肿大重着，屈伸不利，行走困难，可有发热，大便黏腻不爽，小便黄；舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。以关节红肿热痛为本证辨证要点。

分析：常见于本病早中期。湿热之邪侵袭，或寒湿之邪深入，稽留经络，郁而化热，湿热壅阻，流注关节，故见关节红肿热痛，重着，屈伸不利，行走困难；热甚者可见发热，大便黏腻不爽，小便黄；舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数，皆为湿热蕴阻之象。

治法：清热除湿，蠲痹通络。

方药：四妙散（《丹溪心法》）合萆薢化毒汤（《疡科心得集》）加减。方以黄柏苦寒清下焦湿热，配苍术苦温燥湿，一清一燥；川牛膝通经络、利关节；萆薢、防己、木瓜祛湿化浊；当归和血，牡丹皮清血分之热；薏苡仁健脾利湿；秦艽祛风除湿。全方共奏清热利湿、蠲痹通络之功。若热盛者，可加金银花、紫花地丁；湿盛者，加车前子、木通。

3.2 正虚候

3.2.1 阳虚阴疽证 关节漫肿沉痛，或酸痛；或关节脓肿久而不溃，关节周围肌肉渐脱，活动时疼痛加剧，难以转侧，畏寒怕冷，面色苍白，小便清长；舌质淡舌体嫩胖，苔白腻而润，脉沉缓或沉细无力。以关节漫肿沉痛，或酸痛为本证辨证要点。

分析：素体阳虚，或病久损及阳气，脾肾阳虚，阴寒内盛，湿邪久留浊化成痰，痰湿流注，损筋腐骨，故见关节漫肿沉痛，或酸痛，活动时疼痛加剧，难以转侧；阳虚无力托脓，关节脓肿久而不溃；病久不愈，肌肉失养，可见关节周围肌肉渐脱；脾肾阳虚，可见畏寒怕冷，面色苍白，小便清长；舌质淡白体嫩胖，苔白腻而润，脉沉缓或沉细无力，皆为阳虚阴疽之象。

治法：温阳散寒，化痰通络。

方药：阳和汤（《外科证治全生集》）加减。方中制附子、肉桂温阳散寒，通络止痛；熟地黄温补营血，填精补髓；鹿角胶、菟丝子补肾益髓，温而不燥；千年健、杜仲补肝肾，通经络；白芥子温化皮里膜外寒痰；少佐麻黄开肌腠，散寒凝。全方补而不滞，有温阳散寒、化痰通络之功。若兼湿者，酌加炒薏苡仁、防己；兼瘀者，加制没药、炒山甲、水蛭、蜈蚣；痛甚者，加制川乌、威灵仙、青风藤；脓肿久而不溃者，加人参、黄芪、当归、白芷。

3.2.2 肝肾阴虚证 关节疼痛微热，肌肉瘦薄，骨节呈露；关节活动时痛甚，腰膝酸软，形体羸瘦，骨蒸潮热，盗汗，五心烦热，口干喜饮，溲赤便秘；舌质红苔薄少，脉细数或细无力。以关节疼痛微热，肌肉瘦薄，骨节呈露为本证辨证要点。

分析：病久阳损及阴，累及肝肾，肾阴不足，精髓不充，骨亏络空，肝阴不足，筋脉失养，故见关节疼痛，形体羸瘦，腰膝酸软，肌肉瘦薄，骨节呈露；阴虚内热于里，故关节微热；阴虚内热，蒸津外泄，故见盗汗；阴液不足，内热滋生，故见五心烦热，骨蒸潮热，口干喜饮，溲赤便秘；舌红少苔，脉细数或细无力，皆为肝肾阴虚之象。

治法；滋补肝肾，养阴通络。

方药：左归丸（《景岳全书》）加减。方用生地黄、枸杞子、山萸肉、龟甲胶滋补肝肾，益精填髓；菟丝子、鹿角胶峻补精血；怀牛膝、桑寄生、狗脊补肾壮肾；当归、鸡血藤养血活血通络；忍冬藤清热蠲痹通络。全方共奏滋补肝肾、养阴通络之效。若病程较长，反复不愈者，多兼瘀血阻络，加乌梢蛇、丹参、地龙；兼风湿者，出现关节疼痛、重着，加防己、秦艽、威灵仙；兼湿热者，加薏苡仁、土茯苓清利湿热、通络止痛；阴虚内热甚者，重用生地黄，酌加女贞子、墨旱莲、知母、黄柏。

3.3 痰瘀候 肿疡化腐证：关节漫肿剧痛，屈伸困难；关节局部皮色不变，且有阴凉感，脓液清稀，口渴不欲饮，神疲心烦；或关节局部皮色红，按之热感，脓液黏稠，烦渴，身热，大便干结，小便短赤；舌淡苔白而润，或舌质红苔黄且干；脉沉细、迟细或滑数。以关节漫肿剧痛，屈伸困难为本证辨证要点。

分析：在本病中晚期，脏腑气血亏虚，邪留深陷，酿湿成痰，侵淫關节，肉腐为脓，故见关节漫肿剧痛，屈伸困难；痰湿蕴里，可见神疲心烦；津液不能上承于口，故见口渴不欲饮。属寒者见关节肿大，关节局部皮色不变，甚则有阴凉感，其脓液多为清稀样，舌淡，苔白而润，脉沉细或迟细；热盛则肿，痰瘀互结，故属热者关节肿大，其皮色红发烫，关节疼痛加剧，脓液黏稠，身热，烦渴，舌质红，苔黄且干，脉滑数。

治法：（属寒）温经散寒通滞；（属热）清热解毒通络。

方药：属寒者用大防风汤（《太平惠民和剂局方》）加减。方中附子、桂枝温经散寒；防风、秦艽、羌活散寒祛风，除湿通络；黄芪益气托脓；熟地黄、当归、川芎养血活血通络；茯苓、白术、半夏、天南星健脾除湿，化痰通络；川牛膝逐瘀通经；甘草、生姜、大枣和中调营。诸药共用，具有温经散寒通滞之效。若寒湿重者，加炒薏苡仁、防己、白芥子；痛甚者，加制川乌、威灵仙、青风藤。

若疮口脓液稀薄，日久不愈，气血亏虚甚者，宜十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）加减。

属热者用仙方活命饮（《校注妇人良方》）加减。方中金银花清热解毒；制乳香、制没药行气活血通络；白芷、防风通滞散结；贝母、天花粉化痰散结；穿山甲、皂角刺透脓溃坚；生地黄、当归、白芍、人参、甘草益气养血，以防攻伐太过。全方具有清热解毒通络之功。

凡脓溃后，当大补脾胃。若脓出反痛，或寒热烦渴，皆属气血亏损，宜八珍汤（《正体类要》）。

若为小儿泻痢日久而为鹤膝风，红肿作痛成脓，以补中益气汤固脾土为主，又有肿硬不痛者不治，方用驱风散（《幼科百效方书》）。

若见痰瘀互结者，宜双合汤（《杂病源流犀烛》）加减。

4 病案举例

患者，男，18岁，1981年7月13日初诊。以右膝关节肿胀，持续疼痛8个月为主诉。患者近日肿胀疼痛加重，遇气候变化尤甚，膝关节不能伸直。右膝浮髌试验阳性（内有中等量液体），局部不红不热；舌质淡，苔白腻，脉滑。实验室检查：血红蛋白69 g·L-1，白细胞计数8.0×109·L-1，中性粒细胞百分比66%，淋巴细胞百分比34%。西医诊断：膝关节滑膜炎。中医诊断：鹤膝风，证属寒湿凝滞。治宜除湿散寒，活血通络。处方：萆薢30 g、薏苡仁30 g、防己12 g、木瓜18 g、川牛膝9 g、制川乌9 g、制草乌9 g、独活18 g、地枫皮18 g、千年健12 g、香附18 g、当归15 g、丹参30 g、青风藤18 g。3剂，水煎服。

1981年7月17日二诊，患者症状无明显变化。上方继服3剂。

1981年7月20日三诊，患者右膝关节疼痛减轻，肿胀稍消，但伸腿时有抽掣样痛感，纳差，舌、脉正常。上方继服3剂，隔日1剂。

1981年7月26日四诊，患者右膝关节肿胀已全消，浮髌试验阴性。痛大减，唯有腘窝处疼痛，自觉筋短，膝关节不能伸直，纳差。肝主筋，肝血虚，筋脉失养则挛急而短缩。今邪已除大半，另拟养血柔筋为主，兼祛邪通络之剂。处方：当归18 g、白芍30 g、木瓜30 g、薏苡仁30 g、透骨草30 g、秦艽15 g、香附18 g、老鹳草30 g、甘草9 g。3剂，水煎服。

1981年8月2日五诊，患者右膝关节已能伸直，可进行轻微活动，但仍有酸困感。改服痹证丸，每服80粒，每日3次，连服20 d，巩固疗效。

半年后随访，病已痊愈［6］。

按语：本案西医诊断为膝关节滑膜炎，中医诊断为鹤膝风，邪实候寒湿凝滞证，邪以寒湿为甚。初服3剂，效不明显。因为邪甚病久，温化之力不足，故难速效。6剂后才使寒湿去、肿痛消。方中制川乌、制草乌祛寒止痛，薏苡仁、木瓜、防己、萆薢祛湿通络，独活、地枫皮、青风藤、千年健祛风除湿通络，以上药物祛寒湿之邪为主；当归、丹参、川牛膝、香附活血化瘀通滞；当归、薏苡仁又可扶正防虚，故本方祛邪为主，兼祛瘀通滞，并防虚固本，乃6剂有效。四诊时筋短乃寒湿之邪久恋，阻滞经脉，筋失血养之故。故调方以大量当归、白芍配合甘草扶正养血柔肝；木瓜祛湿舒筋；香附理气通滞，薏苡仁、秦艽、透骨草、老鹳草除湿治筋脉挛急而得效。以上两方均按照“虚邪瘀”辨证，根据虚邪瘀的不同内容和程度而组方用药，方得良效。

5 预防与护理

注意生活调摄，戒烟禁酒，饮食宜清淡富有营养，忌辛辣肥甘厚味。避受风寒湿，勿劳累。本病常反复难愈，有一定的致残率。应做好医患沟通，鼓励患者调畅情志，坚持治疗，树立战胜疾病的信心。病情活动期，患肢应少动，肿胀明显者，应避免关节受压；病情恢复期，注意关节功能锻炼，可做关节操及太极拳等。

6 转归预后

本病初期多为寒湿凝滞证，及时确诊，有效治疗，较易治愈，预后较好。早中期，湿热蕴阻证是截断病程的关键，应把握治疗时机。中晚期若邪蕴化热，湿热壅阻，湿流关节，若失治误治则邪陷深变，久则肉腐成脓，痰瘀互结，易成为肿疡化腐证，邪陷已深，为截断邪陷深处枢机，应注意辨析其性质属寒属热，寒证宜托邪外出使病情有所转机；热证清热解毒通络。此时，当积极治疗，对防止关节变形和功能障碍起关键作用。若肿疡消散、吸收毫无转机，应考虑手术处理，请外科及时会诊。肿疡化腐证发展成阳虚阴疽证，多在本病晚期出现，此时关节骨质已有破损，应在稳定病情的基础上求得治愈。肝肾阴虚证多见中、晚期患者，病久难复。可根据关节骨质已受损的程度，采取扶正培本治疗，病情多能控制。若系小儿患者，多为禀赋不足、脏腑气血较弱所致，治宜益气养血、补益肝肾，可收良效。

7 结 语

鹤膝风于临床常见，其病因有体虚久病、外邪侵袭、痰浊瘀滞等，但概括起来不外“虚邪瘀”三个方面。其主要病机为正气亏虚，外邪痹阻，关节筋肉失养，甚或筋损骨蚀。其病位多在膝、肘关节，与肝、脾、肾等脏腑密切相关。本病多属本虚标实。因此，治疗应明确诊断，辨清正虚邪实之偏重，正确运用益气养血，滋肾健脾养肝，祛邪通络等治疗原则。本病常兼痰夹瘀，病久必伴瘀血，在治疗时根据损及的脏腑、外邪的性质、痰瘀的程度进行“虚邪瘀”辨证施治，扶正固本贯穿始终。本病常呈慢性迁延过程，可反复发作。若及时治疗，正确辨证施治，可控制病情进展，预后尚好；若失治误治，调护失当，部分患者日久可因筋损骨蚀而致残，预后较差。

参考文献

［1］ 李满意，刘红艳，陈传榜，等.鹤膝风的源流及历史文献复习［J］.风湿病与关节炎，2018，7（11）：51-56，70.

［2］ 娄玉钤，李满意.特殊痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2013，2（11）：49-57.

［3］ 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨［J］.风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 娄玉钤.中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：325-332.

［5］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究［J］.风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华［M］.天津：天津科技翻译出版社，1994：243-244.

收稿日期：2023-07-10；修回日期：2023-08-26

基金项目：国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函〔2022〕1号）；河南省中医药科学研究专项课题（20-21ZY3042）

作者单位：1.河南风湿病医院，河南风湿病研究所，河南 郑州 450045；2.河南中医药大学，河南 郑州 450002；3.鄭州市中医院，河南 郑州 450000；4.郑州市骨科医院，河南 郑州 450052

通信作者：李满意 河南省郑州市惠济区花园口18号，limanyi.2006@163.com