从《金匮要略》血痹理论论治硬皮病

李婷　蒋总　唐芳　马武开　兰维娅　刘佳　黄维琛　陆婷　江瑶

【摘 要】 《金匮要略》血痹篇中的针刺和黄芪桂枝五物汤是治疗肌肤麻木为主症的血痹病的专方专药，在临床中可用于治疗雷诺氏病、肢端血管功能障碍、硬皮病等疾病。中医学从“血痹”范畴论治硬皮病。以《金匮要略》血痹理论为立足点，简要分析血痹病的病因病机及理法方药，根据受邪轻重、营卫虚弱及经脉凝滞程度，分辨血痹轻证和重证，以温经通络、温阳行痹、清热利湿、温阳补血为治疗原则，兼顾治肺，为临床有效治疗硬皮病提供“简、便、效、廉”的方法。

【关键词】 硬皮病；《金匮要略》；血痹；肌肤麻木

硬皮病又称系统性硬化症，是皮肤系统受累的罕见病，如果皮肤病变广泛，并侵及内脏，称为弥漫性硬皮病，若病变仅累及局部皮肤，内脏受累晚且少，则称为局限性硬皮病，一般预后较好；弥漫性硬皮病的特点是微血管病变，引起雷诺现象、手指末端缺血坏死［1］。硬皮病病因尚不明确，女性多见，血管内皮损害是硬皮病最早的改变。根据皮肤硬化增厚、关节肌肉疼痛以及雷诺现象等临床表现，可将其归属于“痹证”中“皮痹”“肌痹”“脉痹”“血痹”范畴。张仲景《金匮要略》血痹病中提到正虚不能御邪，稍被微风所伤，则肌肤血脉痹阻，导致局部气血运行不畅，形成血痹。与硬皮病临床表现类似。本文主要探讨《金匮要略》血痹理论中论治硬皮病的方法，可為临床实践提供理论依据，对硬皮病证治规律以及难治病的突破创新具有指导意义。

1 中医的血痹之源

血痹一词首见于《黄帝内经·灵枢》，而真正作为完整病名是在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇，曰：“血痹、从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”从上述条文可以看出，血痹的发病是内因与外因相互影响的结果，由于正气亏虚，气血不足，加之感受外邪，风邪乘虚侵入机体，正虚加外邪使血脉痹阻。如隋代巢元方《诸病源候论》所述：“血痹者，由体虚邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血而痹，故为血痹也。”故症见身体不仁，肢节疼痛，脉微涩，尺脉小紧等。治宜益气和营、通阳行痹，用黄芪桂枝五物汤、当归汤、防风散等方。张仲景在《金匮要略》中提出血痹的病因病机为寒凝阳气不能外达，不能温煦机体，从而出现机体麻木不仁，外邪侵袭机表，营血凝滞、卫气不温，出现皮肤湿冷、刺痛，甚则枯槁、尺脉紧的临床表现。而上述血痹病表现为机体麻木不仁，甚伴疼痛，与西医学硬皮病描述相似。

2 病因病机

《素问·痹证篇》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”张志礼［2］认为，硬皮病多因营卫气血亏虚，兼受寒邪侵袭，气血凝滞不通，外凝于肌肤；或因先天肾阳不足，肺、脾失养，卫气亏虚，卫外功能退化，腠理疏松，风寒湿邪趁虚而入，阻于皮肤肌肉间，或阻滞气血，导致营卫失和，经络失疏，血脉阻隔，气血凝滞而发病。这与《金匮要略》中血痹的病因病机相似，由此可知，血痹的病因病机是本虚标实，每遇疲劳汗出，风邪入于血阳微血滞。症状为肌肤麻木不仁，如风痹状。这里的风痹状并不等同于痹证中的行痹，行痹以疼痛游走不定为特征，风痹状是睡觉时的一个翻身动摇，不可混为一谈，治疗上也有不同，血痹病在《金匮要略》中有轻证和重证之分。

2.1 血痹轻证 血痹轻证的病因分为内因和外因，“夫尊荣人，骨弱肌肤盛”解释了内因的发生是由于营卫虚弱的人虽养尊处优，形体丰盈，实则气血不足易受外邪侵袭而发病，本虚标实，形胜气虚，有余于外而不足于内，所以表现出自身禀赋不足，抗病能力弱。外因“重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”是阳气虚弱，卫外不固，不耐劳累，故稍加劳动即疲劳汗出；脾肾两虚、心神不宁、睡眠不佳，辗转动摇，易被风邪所伤。正虚不能御邪，稍被微风所伤，则肌肤血脉痹阻，导致局部血行不畅，形成血痹。条文中的脉象也反映了血痹的成因，因本病属“脾肾两虚，阳气不足，气血不利”，故“寸口脉微涩，关上小紧”，其中微指阳气不足，涩指血行不畅，紧为外受风寒。巢元方《医学心典》曰：“阳气者卫外而为固也。乃因疲劳汗出，而阳气一伤，卧不时动摇，而阳气再伤，于是风气虽微，得以直入血中而为痹。经云：邪入于阴则痹也。脉微为阳微，涩为血滞，紧则邪之征也。血中之邪，始以阳气伤而得入，终必得阳气通而后出。”血痹主要是因邪气入于血，伤及阳气而形成痹证，可见血痹轻证受邪较浅，治疗需以针刺通达阳气，阳气通，则外邪除，血痹自然而愈。

2.2 血痹重证 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇详述了血痹重症的症状及脉象，“阴阳俱微”寸部与尺部的脉都很微弱，这是营卫气血虚弱的状态。“寸口关上微”代表阳气衰微，“尺中小紧”代表阴血不足，尺代表阴，寸代表阳，尺中小紧表示风寒之邪中于阴分。外证可以看到是“身体不仁，如风痹状”，身体不仁，不言痛，而突显麻木，遍及全身。本证与血痹轻证相比，受邪较重，营卫虚弱，经脉凝滞不行，故在治疗方面有所不同。

3 治法治则

3.1 温通经络法 《金匮要略》中血痹营卫不足，经络不通，而出现机体麻木不仁，治宜针刺疗法，可调阴阳、通气血、扶助正气、驱邪外出，达到机体平衡的效果。尤在泾《金匮要略心典》曰：“而痹之为病，血即以风入而痹于外，阳亦以血痹而止于中，故必针以引阳出，阳出而邪去，邪去而脉紧乃和，血痹乃通，以是知血分受痹，不当独治其血矣。”因此，血痹轻证，可不服汤药，宜用针刺疗法引动阳气驱邪外出，邪去则脉和而不紧，血痹病也自然痊愈。而随着针灸医学的发展，逐渐出现微针、电针、皮肤针等，这些针刺方法均可通经络、调气血、和营卫［3］，对血痹有很好的疗效。除针刺外，还可配合拔罐，包括竹罐、药物罐、走罐等［4］，调节内在脏腑功能和外在经筋皮部，调和气血。

3.2 温阳行痹法 《灵枢》有云：“阴阳形气俱不足者，勿取以针，而调以甘药。”因此，对于血痹重证，是病邪入里更深，不可随意使用针刺，宜用黄芪桂枝五物汤补气行血，温阳通痹。方中取桂枝汤外可调和营卫，解肌，以疏通经络，内可调节气血阴阳，使阳气外达，加上卫气调和，共同达到温养肌表，使寒去气血通，故外正得解。但甘草甘缓守中，于血痹不宜，故去之。黄芪［5］益气通阳，桂枝可温通，一则通利阳气，二则调和营卫，黄芪主气兼通阳，得桂枝可协助通阳之功，还可助阳气通利，使营卫得调，阴血得温；芍药可止痛，调和营阴、通痹，生姜、大枣调和营卫；重用生姜，意在通阳行气，增强宣通脉络之效。全方共奏益气通阳，和营行滞之效。

3.3 治肺法 《金匮要略》论肺痿之病：“热在上焦者，因咳为肺痿。”肺痿，肺叶枯萎所致的病证，西医称肺间质纤维化，是硬皮病最常见的严重肺部疾病之一，临床表现初期以活动时气促，活动耐量减低为主，后期出现干咳。肺痿有虚热、虚寒之分。虚寒肺痿见于素体阳虚的患者，素体阳虚，气化功能不足，不能化气，导致气虚，气虚不能固摄津液，推动作用减弱，不能输布津液，导致津液运行不畅，郁停于肺，化为涎沫，病机属肺气虚寒不能制下，治以甘草干姜汤［6］温肺复气，温阳散寒。方中炙甘草甘温，补中益肺气，使肺气健运，津液输布全身；干姜炮用辛温，使脾气健、肺气温，脾健则津液输布正常，肺气温则布散正常，使肺饮得化，而炮干姜不过于辛，量条合达；二药辛甘合化，甘草倍于干姜，重在温中焦之阳以暖肺，因肺为气之主，胃为气之本，中阳振，肺可温，寒可消，体现了培土生金之意［7］。虚热肺痿由于上焦燥热灼伤津液，肺失濡养，阴虚生内热致咽喉干燥咳吐唾沫。病机为阴虚火炎，肺胃津亏夹痰，主方以麦门冬汤清养肺胃，兼以化痰；《本草新编》曰：“麦门冬泻肺中之伏火，清胃中之热邪，补心气之劳伤……，退虚热，解肺燥，定咳嗽，真可持之为君。”麦冬甘寒清润滋润肺胃之阴而清虚热，故麦冬为君药，方中麦冬用量要大，力量始大，盖火伏于肺中，烁干内液，才能制火矣。人参、大枣、甘草、粳米大补胃气，补土生金［7］，肺得滋润，津液充沛，虚火自降，寓“虚则补其母”之意。半夏与麦冬用量之比1∶7，半夏辛温，用量较轻，作为佐药一则防诸药甘寒补阴之滋腻，二则与大量清润药配伍不嫌其燥，充分发挥下气化痰，降逆开结的作用，欲用治虚热肺痿之吐浊唾涎沫。

3.4 清热利湿法 “以酒为浆，以妄为常”之人，常因饮酒过度，湿热蕴阻，如《金匮要略》曰：“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。”湿热内蕴胃肠，导致脾胃功能受损，脾气亏虚可见运化失司，水液停聚，痰湿互生，久蕴化热，阻滞三焦气血津液；又有脾主四肢肌肉，湿热留滞，可见四肢及肌肉溃疡，甚则皮肤硬肿，疼痛剧烈，还可伴有关节热肿及一系列湿热脉象，故治疗血痹还常需清利湿热［8］。可用清化湿热药，如青蒿、黄芩、茵陈、蚕砂、杏仁、薏苡仁等，热甚者加石膏。

3.5 温阳补血法 萎缩期出现皮肤萎缩伴皮肤薄如纸而硬，形体消瘦伴四肢不温，神疲乏力，毛发脱落，气血亏虚，肌肉失养，指端下陷、溃疡、瘢痕，伴腰膝酸软或腹泻，舌胖淡，苔白，脉沉细无力［9］。故肾虚则伴腰酸膝软，《金匮要略》曰：“虚劳腰痛，少腹拘急……肾气丸主之。”可用阳和汤与肾气丸加减补益肾气、散寒通滞。

4 讨 论

《金匮要略》血痹理论论治硬皮病的思想为中医学痹病的证治规律奠定了基础，硬皮病诊治的基本思路是运用四诊八纲，在辨病的基础上，分析证候、虚实寒热、在表在里、轻重缓急，辨病与辨证相结合，总病机为营卫虚弱、气血凝滞、湿热阻滞三焦，痹阻经络，治病以扶正祛邪，调整机体失衡之阴阳重建平衡为主。血痹轻证治以通阳气除外邪，血痹重證治以益气通阳行痹，伴有肺部疾病时，加以温肺复气，温阳散寒或清养肺胃，兼以化痰，湿热重可清热化湿。硬皮病的治疗宜早不宜晚，早期治疗目的为阻止新的皮肤和脏器受累，晚期的治疗意在改善症状，减轻患者的痛苦，选择中医治疗硬皮病的优势是不良反应小，可以长期用药，相对于西药可能导致的肝肾功能异常、骨髓抑制及其他不良反应，中医治疗是更好的选择。中医治疗硬皮病的方法较多，众多医家有自己的见解及治疗原则，缺乏统一的辨证标准。本文仅对《金匮要略》中涉及到硬皮病的内容进行讨论，在学习运用老中医的临床经验中，要与时俱进，积极探索创新，不断完善理论知识，看到存在的问题及不足，以获得更好的治疗方法。

参考文献

［1］ 李端，冯志颖，谭仔龙，等.中药复方治疗硬皮病的临床疗效及作用机制研究进展［J］.风湿病与关节炎，2021，10（8）：72-75，80.

［2］ 刘欣蔚，徐佳，王萍.张志礼治疗硬皮病临证经验［J］.中华中医药杂志，2022，37（3）：1521-1523.

［3］ 周英.电针配合刺络拔罐治疗局限性硬皮病52例［J］.上海针灸杂志，2008，27（11）：29.

［4］ 杨会军，刘维，吴沅皞，等.针灸治疗硬皮病的临床方案探析［J］.中国针灸，2016，36（9）：1005-1008.

［5］ 杨雪圆，闫小宁，蔡宛灵.中药治疗硬皮病用药规律的文献分析［J］.风湿病与关节炎，2019，8（4）：31-34.

［6］ 陆国辉，李艳茹，高健美.甘草干姜汤对博莱霉素诱导的大鼠肺纤维化SIRT1和TGF-β1蛋白表达的影响［J］.中药药理与临床，2014，30（6）：25-28.

［7］ 杨丽.“培土生金”法之探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17（10）：1074-1075.

［8］ 王伟杰，姜泉.硬皮病中医辨治体会［J］.中医杂志，2014，55（23）：2052-2054.

［9］ 范黎明，卞华，刘涛，等.中医对硬皮病认识的进展［J］.时珍国医国药，2018，29（11）：2726-2728.

收稿日期：2023-05-10；修回日期：2023-07-06