不同吞咽功能分级营养管理方案在脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果分析

钟弋云 黄敏珍 陈翠瑜 方美娟 李共梅 钟金取 侯嘉敏

脑卒中后吞咽障碍的发生率约在50%～80%［1］, 吞咽障碍可致误吸、误吸相关性肺炎、营养不良、再次脑卒中及死亡的发生率增加, 影响患者的生活质量, 增加家庭及社会负担［2］。因此, 对脑卒中患者尽早进行吞咽功能障碍筛查及分类对症处理显得尤为重要。洼田饮水试验是常用的筛查工具, 但其只能反映患者有无咽期吞咽障碍的情况, 未能为临床不同吞咽功能障碍患者提供相应的安全吞咽指引。本研究在筛查的基础上, 对可疑阳性及阳性患者再进行容积-粘度吞咽测试(V-VST), 并结合老年吞咽障碍患者家庭营养管理中的不同吞咽功能分级营养管理方案［3］运用于脑卒中吞咽功能障碍住院患者早期吞咽功能评估及管理中,取得较好效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年4 月～2021 年11 月江门市新会区人民医院神经外科收治并符合纳入标准的80 例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象, 经患者签署知情同意书后, 课题组人员用统计软件产生随机数字编号, 将研究对象按随机数字编号分为观察组和对照组, 每组40 例。两组患者性别、年龄、脑卒中类型、住院时间等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。纳入标准：①经头颅CT 或磁共振成像(MRI)检查确诊为脑卒中；②精神状态良好, 能够有效进行文字或语言沟通的患者；③洼田饮水试验Ⅱ～Ⅴ级的患者；④年龄＞17 岁。排除标准：①入组前即存在肺部感染的患者；②既往有精神病病史、痴呆病史或未能够配合进行吞咽功能测试的患者；③非脑卒中吞咽障碍患者。两组患者均由从事神经科护理工作满5 年并有吞咽障碍护理经验, 通过吞咽障碍相关评估、护理、康复知识、营养知识的学习及考核合格的护士进行吞咽功能评估及护理。本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较(n, ±s)

表1 两组患者一般资料比较(n, ±s)

注：两组比较, P＞0.05

组别 例数 性别 平均年龄(岁) 脑卒中类型 住院时间(d)男女出血性脑卒中 缺血性脑卒中对照组 40 24 16 61.80±7.61 30 10 25.56±6.65观察组 40 22 18 63.30±8.52 29 11 24.55±6.32 χ2/t 0.20 0.83 0.06 0.70 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统护理措施。患者入院第1 天进行洼田饮水试验, 指导患者在自然状态下喝下30 ml温水, 观察并记录患者饮水时长及呛咳情况, 将吞咽功能障碍分成5 级及3 种结果：Ⅰa 级：在5 s 内1 次喝完,无呛咳；Ⅰb 级：能1 次喝完, 但饮水时长＞5 s；Ⅱ级：分2 次以上喝完, 均无呛咳；Ⅲ级：能1 次喝完, 但有呛咳；Ⅳ级：分2 次以上喝完, 且有呛咳；Ⅴ级：明显呛咳, 难以全部喝完。其中Ⅰa 级为阴性, Ⅰb、Ⅱ级为可疑阳性, Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级为阳性。吞咽功能阴性或可疑阳性患者经口进食；阳性患者留置鼻胃管进行肠内营养, 并给予常规的吞咽障碍护理：早晚进行口腔护理, 保持口腔清洁, 根据营养师制定营养方案制作营养流质, 鼻饲250～350 ml/次, 4 次/d, 餐后2 h 鼻饲温开水、奶或汤水250 ml, 鼻饲后维持体位30 min 后再更换体位, 避免误吸。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用不同吞咽功能分级营养管理方案。具体方法如下。

1.2.2.1 筛查与评估 患者入院第1 天吞咽功能障碍筛查同对照组。对洼田饮水试验结果为可疑阳性及阳性患者则进一步进行容积-粘度吞咽测试, 采用凝固宝加温开水调制成低稠、中稠、高稠度3 种不同的测试物, 按照中低高稠度并按少量(3 ml)、中量(5 ml)、多量(10 ml)顺序进行吞咽功能测试, 必要时根据患者病情采取不同的吞咽代偿方法, 包括进食姿势、进食工具及环境等的调整, 观察患者呼吸、吞咽及血氧饱和度情况, 判断患者进食的安全性和有效性并进行不同吞咽功能分级, 进一步细化患者的吞咽障碍程度。具体分级方法为：1 级：唾液误咽, 不能有效吞咽唾液, 呼吸时有喉鸣音, 睡眠时呛咳明显；2 级：食物误咽, 可有效吞咽唾液, 但不能进食各种稠度的测试物；3 级：水的误咽, 喝水明显呛咳, 只能进食高稠度测试物；4 级：机会误咽, 未采用吞咽代偿方法时对中低稠度测试物有误吸, 经过一口量、液体稠度、姿势等代偿调整后, 可以安全吞咽；5 级：口腔问题, 喝水无误吸, 表现为口腔食物残留、流涎等口腔问题；6 级：轻度问题, 无误吸, 口腔残留少, 表现为咀嚼不充分,需要进食软食或牙齿治疗；7 级：正常吞咽, 患者病情发生变化时及时评估其吞咽功能, 以及时调整营养方案。

1.2.2.2 不同吞咽功能患者的营养及护理策略 ①吞咽功能1 级的患者：需要管饲, 不能经口喂食及直接摄食训练。由营养师根据患者营养状况进行膳食配制。严格执行口腔护理, 及时清理口鼻及呼吸道分泌物, 采用100°角侧卧, 避免胃液反流及唾液误吸, 维持患者正常呼吸。②吞咽功能2 级的患者：需要管饲, 由营养师根据患者营养状况进行膳食配制。落实口腔护理及执行防反流护理流程, 进行吞咽功能训练。床旁备吸痰设备, 按需吸痰。③吞咽功能3 级的患者：在管饲保证水分及营养供给的基础上, 以容积-粘度吞咽测试结果为标准, 以安全的一口量、高稠度食物及调整进食体位为代偿, 进行摄食训练, 落实口腔护理及执行防反流护理流程, 进行吞咽功能训练。床旁备吸痰设备, 按需吸痰。床头挂标识牌标识患者的吞咽功能级别及吞咽代偿要求, 并对喂食者进行相关的健康教育, 教育形式包括床边反复指导、发放教育处方等, 每餐均由护士监督及保证患者的进食安全, 观察患者吞咽是否有呛咳、声音改变、血氧饱和度下降等误吸表现以及患者的进食量、食物种类等, 对异常情况及时处理。餐后落实口腔护理。④吞咽功能4 级的患者：主要经口进食, 以容积-粘度吞咽测试结果为标准, 以安全的一口量、中稠度食物及调整进食体位为代偿,进行摄食训练, 其余护理措施同3 级一致。⑤吞咽功能5 级的患者：需要进食软质易消化食物, 进食时间延长, 需要他人监护进食, 注意观察患者的进食量及进水量, 餐后清洁口腔。重点进行口腔的感觉运动训练。⑥吞咽功能6 级的患者：主要对硬质食物进食困难,指导进食非硬质食物、进行牙齿治疗等。⑦吞咽功能7 级的患者：无吞咽障碍, 责任护士根据患者的饮食医嘱及喜好, 对患者进行营养教育。

1.2.2.3 吞咽功能3～5 级患者的摄食训练 摄食训练每天早、中、晚饭时进行, 20～30 min/次。吞咽功能3～4 级的患者摄食训练具体方法如下：①根据容积-粘度吞咽测试结果采取安全进食体位。进食前应嘱患者集中精神。对卧床患者一般取躯干仰卧位30～45°,头部垫枕前屈, 头转向偏瘫侧以拉大健侧梨状隐窝, 偏瘫侧肩部以枕垫起；护士把食物喂进患者健侧口中。坐位平衡者, 最好能坐在椅子上进食, 桌子平胸部, 头稍前屈。5 级口腔问题的患者, 进食时头可侧向健侧或身体倾向健侧30°, 可使食物由健侧口腔进入咽部, 便于吞咽。难以咽下的患者, 头部可转向患侧80°, 此时健侧梨状隐窝扩大, 患侧喉缩小, 便于食物进入食道,便于吞咽, 减少误咽。②一口量以评估结果为准, 进食时, 可将食物放在患者口腔健侧, 为刺激患者吞咽, 放入食团后可用匙背轻压舌一下部。患者吞咽后, 再嘱患者反复吞咽数次, 以减少咽部残留, 减少误吸风险。③进食增稠后的食物, 3 级进食高稠度食物, 4 级进食中稠度食物。5 级的患者需改善咀嚼的形态, 进食时照镜子, 让患者看见自己进食时的口腔问题, 指导患者用舌清理残留的食物, 延长吃饭时间, 护士监督进食等。

1.2.2.4 吞咽障碍的康复训练 吞咽功能2～3 级的患者进行声门上吞咽、喉内收运动, 球麻痹患者做转头吞咽及重复吞咽运动, 2～3 次/d, 20 min/次。吞咽功能4 级的患者口咽部做冷刺激及空吞咽运动, 2～3 次/d,20 min/次, 吞咽时头向前倾。吞咽功能5 级的患者重点做舌、面颊、唇的运动, 2～3 次/d, 20 min/次。

1.2.2.5 心理护理 脑卒中吞咽障碍患者常对吞咽问题感到烦躁、悲观、沮丧、失望甚至绝食, 导致患者康复训练的积极性下降, 影响康复的进程。因此要做好患者的心理护理, 向患者及家属讲解吞咽障碍发生的原因、发展过程, 康复治疗方法、护士对患者的指导应专业有效, 提高患者对治疗的信心及康复的积极性。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 比较两组患者治疗前后洼田饮水试验分级及临床疗效 入院第1、15 天行洼田饮水试验, 并对洼田饮水试验分级进行比较。疗效判定标准：①洼田饮水试验评定为Ⅰ级, 表示为痊愈；②洼田饮水试验分级提高2 级, 表示显效；③洼田饮水试验分级提高1 级,表示好转；④洼田饮水试验分级无变化, 表示无效。总有效率=(痊愈+显效+好转)/总例数×100%。

1.3.2 比较两组患者胃管留置时间 记录两组患者胃管留置至拔除时间。

1.3.3 比较两组患者吸入性肺炎发生率 统计两组患者第1～15 天吸入性肺炎的发生例数, 吸入性肺炎诊断标准：有误吸史, X 线胸片有肺纹理改变或新发病灶,并伴有以下表现之一：①体温≥37.5℃；②咳脓痰或痰量明显增多；③肺部出现湿性啰音和(或)肺实变体征；④外周血白细胞总数或中性粒细胞升高。

1.3.4 比较两组患者营养不良发生率 分别于入院第1、15 天采用体质量指数(BMI)判定患者是否出现营养不良, BMI=体重/身高的平方, 单位为kg/m2,BMI＜18.4 kg/m2判定为营养不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用独立样本t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后洼田饮水试验分级及临床疗效比较 入院第1 天, 两组患者的洼田饮水试验分级比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；入院第15 天, 观察组患者的洼田饮水试验分级优于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。观察组患者的总有效率高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后洼田饮水试验分级比较［n(%)］

表3 两组患者临床疗效比较［n(%), %］

2.2 两组患者胃管留置时间比较 观察组患者的胃管留置时间(13.57±1.56)d 短于对照组的(19.75±1.66)d,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者胃管留置时间比较( ±s, d)

表4 两组患者胃管留置时间比较( ±s, d)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 胃管留置时间对照组 40 19.75±1.66观察组 40 13.57±1.56a t 17.16 P＜0.05

2.3 两组患者吸入性肺炎发生率比较 观察组患者的吸入性肺炎发生率5.0%低于对照组的30.0%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组患者吸入性肺炎发生率比较［n(%)］

2.4 两组患者营养不良发生率比较 观察组患者营养不良发生率0 低于对照组的5.0%, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表6 两组患者营养不良发生率比较［n(%)］

3 讨论

本研究在吞唾液试验、洼田饮水试验、容积-粘度吞咽测试的基础上结合不同吞咽功能分级营养管理方案中不同吞咽功能的临床表现进行吞咽功能分级,并根据不同的吞咽功能提供不同营养方式、康复要点及营养管理策略, 相对缓解了基层医院言语治疗师缺乏对临床脑卒中不同吞咽障碍级别个性化护理管理需求的矛盾, 提高了医护人员对不同吞咽障碍患者的识别程度、治疗护理水平。患者经口进食适合吞咽的食物性状和安全的一口量, 在保证患者进食安全的情况下, 进食的过程也是一种吞咽功能锻炼, 对吞咽功能的促进及避免吞咽器官的废用萎缩大有作用, 减少了吞咽功能异常患者因长期置管导致的吞咽器官废用萎缩和随意进食引起的误吸危险, 改善患者的吞咽功能和营养状况, 提高患者的康复效果, 进而提高患者的生存质量, 降低家庭及社会的经济负担。脑卒中是引起吞咽障碍的常见病因, 卒中部位的不同, 吞咽障碍的临床表现也不同［4-7］。简单易行的洼田饮水试验对脑卒中患者吞咽功能筛查的灵敏度较高［8］, 该试验把患者饮水的速度及呛咳的程度分为5 级, 并最终分为吞咽功能障碍阴性、可疑阳性及阳性3 种结果, 吞咽功能阳性患者只能进行管饲营养, 不能够为患者提供个体化护理, 吞咽器官因长时间未得到使用而发生废用, 临床表现为舌肌萎缩、软腭上抬不足、咽缩肌无力等。有研究显示［9-12］, 在缺乏专业治疗师治疗和指导的情况下, 患者常因长期盲目置管或进食方法不正确导致吞咽相关并发症及吞咽功能退化, 严重影响吞咽障碍患者生理、心理及预后。

本研究结果显示, 入院第15 天, 观察组患者的洼田饮水试验分级优于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者的总有效率92.5%高于对照组的75.0%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者的胃管留置时间(13.57±1.56)d 短于对照组的(19.75±1.66)d,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者的吸入性肺炎发生率5.0%低于对照组的30.0%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者营养不良发生率0 低于对照组的5.0%, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。表明不同吞咽功能分级营养管理方案应用在脑卒中吞咽障碍住院患者早期评估及管理中, 能提高吞咽障患者的吞咽功能, 缩短留置胃管时间, 降低吸入性肺炎的发生率。两组患者中均有未经允许私自经口喂食而导致吸入性肺炎的情况, 患者及家属的吞咽知识教育及营养管理还有待进一步提高。

综上所述, 脑卒中患者入院后、进食前, 护士通过对患者进行吞咽功能筛查及床旁评估, 结合不同吞咽功能分级营养管理方案, 为吞咽障碍患者的营养方式、治疗康复及营养管理策略提供量化及客观的指标, 帮助医护人员选择恰当的营养方式和康复护理方案, 有效规避盲目置管及喂食的发生, 满足部分吞咽障碍患者安全经口进食的需要, 对患者吞咽功能、心理、生存质量、就医体验均有一定改善。