多视角下的医共体研究:综述与展望

魏彩玲 梁 怡 王先菊 司建平,2 魏书昊

1 河南中医药大学管理学院 河南郑州 450046; 2 杭州师范大学公共卫生学院 浙江杭州 311121; 3 新乡医学院基础医学院 河南新乡 453003

由于城市化的迅猛发展和经济的快速增长,人们在物质方面得到了充分满足,不健康的生活方式充斥着生活的方方面面,疾病随之而来,仅依靠传统的专科医学很难保证我国人口基数庞大的卫生需求,且我国的优质医疗资源大多集中在人口密集的大城市。整体上看存在医疗结构不合理、基层优秀医疗卫生人才短缺等突出问题。2017 年,国务院办公厅发布的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确提出“在县域重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理,与乡村一体化管理有效衔接的医疗共同体。”在此背景之下,2019 年国家卫健委发布了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》和建设试点的指导方案,致力于医共体建设得到广泛推广,发挥作用[1-2]。

1 医联体、医共体概念辨析

1.1 医联体

医联体即医疗服务联合体,是指以大型医院为核心,合作模式较为松散,通常在城市区域将医疗资源整合,包括与上级医院之间的向上联合、与同级医院之间的同级联合、与下级医院之间的向下联合等形式,医联体内不同医疗机构有独立的组织结构,签订医联体合作协议,主要合作方式包括:专家下沉、技术帮扶、对口支援、临床带教、专科联盟等松散、临时的联系活动,并未形成利益共同体和长效机制。通过不同医疗机构之间的合作和帮扶关系,达到提升医疗技术,增强服务能力的医疗机构联合体[3-4]。其中,上海“瑞金-卢湾”医联体模式较为典型。

1.2 医共体

医共体是在政府指导和推动下,在保持各成员单位行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下,在协商谈判基础上,在牵头医院统一管理下,实现资源统筹管理,分工协作,建立起来的目标明确、权责清晰、纵向合作的医疗卫生组织[5]。其中,县域医共体为主要表现形式。将县级、乡镇级、村级的医疗资源整合。旨在解决群众看病难、看病贵,实现县域内医疗资源共享,分级诊疗,不出县域实现基本诊疗的体制模式[3,6]。

不管是医联体,医共体概念都彰显着资源整合互惠共赢。在共同利益方面,医联体成员之间尚未结成利益共同体,主导医院只是其他成员“帮扶者”。而医共体建设是以促进组成单位融合为目的,以利益共同体建设为中心,从而实现医疗服务体系的资源整合,且机构合作关系比医联体更为紧密,涉及人财物统一管理。在组织结构方面,医联体以管理为纽带,组织结构相对独立,合作方式比较松散。而医共体合作较为紧密,以资产和所有权为纽带,涉及到组织结构的重构[1,7],有统一的法人代表和管理架构。在覆盖区域方面,医联体主要在城市区域内开展,而医共体主要在县级领域内开展[8]。

2 资料与方法

2.1 资料来源

以中国知网能搜到的期刊论文为研究样本,搜索的主题是“医共体”,在知网上第一篇关于医共体的研究是2016年2月,因此检索时间设定为2016年2月—2023年7月,检索方式选择精确检索,检索时间为2023年7月31日。共检索出了1 923篇文献,去除外文文献得到中文文献1 519篇,剔除掉如新闻报道、书评、无作者单位的非学术性文献。利用NoteExpress、Excel软件进行整理,最终得到1 329篇有效样本。同时为了保障文献样本质量和最终效果最佳,使用文本文档进行整理。具体有两个步骤:①删除同义英文词汇;②合并一地两名单位,且分工进行校对。

2.2 研究方法

采用CiteSpace软件对有效文献进行可视化分析,总结其研究现状;绘制并分析关键词共现网络图谱及聚类分析图谱,从中发现医共体的研究演化脉络、研究热点和知识结构。

3 研究文献基本情况

3.1 文献时序分布

整体来看,国内医共体的研究可分为三个阶段。第一阶段:2016—2017年,我国对于医共体的研究处于略有增长阶段。研究发文量相对较少,均在100篇以下。第二阶段:2018—2021年,国内医共体领域研究处于爆发式高速增长阶段,随着2017年国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》,提出逐步形成多种形式的医联体组织模式。2018年安徽、山东、广西等多个地市宣布医疗共同体的建设实现了全覆盖。2019 年《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》和《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》的发布,旨在加强基层医疗卫生服务水平的县域医共体建设在全国范围内得到广泛推广,并不断向纵深推进。致使此阶段发文量激增,仅2021年发文量更是高达340篇。第三阶段:2022—2023年处于稳定略有下降阶段。2021—2023年,多个地市发布适合自己辖区内的紧密型县域医共体建设操作规范手册、实施方案、指导手册,医共体建设增长势头放缓,随之发文量也由多减少,见图1。综上,这反映了我国为了更好实施分级诊疗和满足人民群众对健康需求,大批利好政策相继出台。国内学者对医疗共同体建设领域保持着较高的研究热度。

图1 中国知网2016年2月—2023年7月医共体研究发文量图

3.2 文献的空间分布

3.2.1 期刊来源 1 329篇文献共来自247本期刊,每种期刊的发文量为5.38篇,其中发布在中国卫生期刊的有217篇,是所有期刊中发文数量最多的。排名前十的期刊,见图2,累计发文671篇,占比50.49%。

图2 中国知网2016年2月—2023年7月医共体研究期刊发文量排名前十分布图

3.2.2 作者知识图谱 选择作者作为节点对文献进行分析,得到作者知识图谱,见图3。共有2 403个作者节点, 连线328条,形成了明显的网状型结构图,网络密度是0.006 5,说明作者之间合作相对密切。图中花朵状分布状态,表明学者以小型合作研究形式;最大的合作网络是以刘也良、孙梦、王祎然为中心的合作团队,研究也多是整合型医疗和县域医疗改革等问题。图中少数“单连线”或“单节点”,表示这部分作者是独立进行研究。例如,健伟[9]对农村卫生健康事业发展70年进行了综述,邱添[10]对县域医共体实施医保总额预付制度现状进行了综述。王红波等[11]对整合型医疗进行了概念整理和界定,认为我国整合型医疗研究在理论上应强化对国际经验的总结,在实践上应从聚焦于组织整合转向兼顾多维度整合,在组织整合中重视规范整合,实现医疗系统和社会系统整合,并建立科学的整合评估反馈机制。上述现象表明,国内医共体研究已形成一大批研究学者,并不断形成合作研究热潮。但是1 329篇文献中发表核心期刊的仅有190篇,说明对“医共体”高质量研究成果少。另外,2 403名作者中发文量10篇及以上的作者有10名。发文量最多的是吉林大学的刘也良(26篇),主要研究医药卫生方针政策、预防医学与卫生学,对该领域的研究较为广泛和深入。前十名作者中,累计发文量144篇,占总发文量的10.84%。此外,被引用次数最多的是,王文婷等对分级医疗背景下的安徽县域医疗服务共同体实施路径的研究,引用次数为87次。

图3 中国知网2016年2月—2023年7月医共体研究主要作者知识图谱

3.2.3 研究机构知识图谱 选择机构作为节点进行分析,共得到 232个节点(节点越大,反映发文量越多)、114条连线,网络密度为0.004 3,见图4,表示机构间的合作较为频繁。一共有232个研究机构,平均发文量是5.73篇,反映了仍需不断加强推进对医共体领域的研究。发文数量最多的研究机构是国家卫生健康委卫生发展研究中心(26篇),占总发文的1.96%,占前十发文机构的20.3%。而发文量排名前十的机构中杭州师范大学公共卫生学院的中心性最强为0.03。排名前十机构多为研究中心、医学院校和医院,发文共计128篇,占所有研究机构总发文量的比例为19.94%,占比较大。

图4 中国知网2016年2月—2023年7月医共体研究发文机构知识图谱

图5 中国知网2016年2月—2023年7月医共体研究关键词共现图谱

3.3 关键词知识图谱

选择关键词为节点进行分析,得到图 5。1 329篇文献共包括404个关键词,其中医共体、医联体、紧密型、分级诊疗、县级医院、卫生健康、医保基金等关键词出现的次数最多,同时也意味着中心性强。共同体现了医共体研究的热点。关键词前十聚类表见表1。

表1 中国知网2016年2月—2023年7月医共体研究关键词前十聚类表

4 研究视角

本文从医疗服务同质化视角、付费方式视角、医疗人才培养视角、健康档案管理视角对医共体建设的研究内容进行阐述。

4.1 医疗服务同质化视角

近年来,随着新型工业化、信息化、农业现代化和新型城镇化进程的深入发展和稳步推进,我国的城乡人口结构发生了很大的变化,据国家统计局数据显示,2023年我国农村人口仍有4.91亿人,占总人口的34.28%,所以,强化基层卫生体系建设,实现医疗服务同质化,提供优质医疗资源供给至关重要。医共体医疗服务同质化一般包括医共体内部医疗、护理、医技、院感等。一般做法是建立消毒供应、远程影像、远程会诊、检验和心电等统一供应和调配中心,实现同质化管理,从而实现疑难病例远程会诊等质量控制。让优质医疗资源在上下转诊中实现无缝连接,满足区域内胸痛、脑卒中、慢病管理和危重孕产妇等的诊疗和救治。学者们从区域医疗资源整合[12]、整体服务能力、标准建设、运行机制等不同方面对医共体建设体系提出了不同的医疗服务同质化实现路径。例如:孙煜等[13]对县域医疗共同体同质化进行界定的基础上,对县域医疗共同体同质化建设情况进行了梳理。史江漂等[14]研究了紧密型医共体医疗质量同质化管理体系构建的路径与经验。

4.2 医疗费用支付方式视角

医疗付费方式在医疗保障制度中发挥着重要的杠杆作用。国际经验证明,合理设计的医疗付费方式能够对医疗服务的质量与价格进行有效监测,遏制“供方诱发需求”,控制医药费用不合理上涨,使医疗保障制度得以持续发展。这对于涉及医共体内部效率提高,促进双向转折和分级诊疗等改革措施能否成功,并稳步推进是一个关键问题。根据医疗费用支付的时间,医疗费用的支付方式可基本分为两类:后付制和预付制。我国医疗费用主要按项目付费。近年来,各地逐步试行按病种付费、定额结算、按总额预付、按人头预付和按病种付费等付费方式。苏红等[15]介绍了多种医疗付费方式的优点、缺陷及应用范围,并提出了当前付费方式改革的趋势及建议。李红艳等[16]介绍了打包付费对于促进医联体紧密融合的作用。宋生来等[17]以德清县为例,介绍了湖州市医共体综合付费方式改革的经验和启示。廖藏宜等[18]分析了浙江台州门诊按人头打包付费的经验及改革成效。高晶磊等[19]分析了我国县域医疗卫生共同体医保总额付费运行现状。此外,因为医保资金打包核算是构建县域医共体会计核算体系的重要内容,王婷等[20]从新的《政府会计制度》出发,结合县域医共体组织模式的特点,探索了县域医共体会计核算政策的制定。

4.3 医疗人才培养视角

优质医疗人才是医疗卫生事业发展的关键,给高等医学院校等人才培养基地提出了许多新的课题。王琼等[21]对紧密型“县域医共体”模式下基层卫生人才培养现状做了问卷调查研究,认为应该完善人才引进制度,探索推进“县管乡用”的人才管理机制,增加编制,加大培训等对策。也有学者认为医共体模式下,可探索实行以全科医生为服务切入口的区域康复诊疗能力提升的机制,以满足社区居民的康复需求[22]。孙毅等[23]以杭州富阳区第一人民医院为例,认为医共体组建后,在核心人力资源开发和管理方面,应实施包括社区全专科医师培养计划和医共体全专科一体化融合人才培养计划等人力资源开发计划,充分发挥人力资源管理的前瞻性作用。

4.4 健康档案管理视角

健康档案是个人在医疗机构就诊、保健过程时产生的病历等信息资料,以图、档、卡、册、表等形式留存下来的记录。公民个人健康档案的建立与完善,对于健全我国公共卫生与医疗服务体系,推进疾病防治与预防保健意义重大。目前我国对于医共体模式下健康档案管理的文献较少,研究者查阅了2016年至今的文献,仅查到一篇。2021年德清县人民医院嵇剑彬[24]利用SWOT分析方法,对县域医共体模式居民健康档案管理开展分析,认为在增加健康档案建档率、提高健康档案的质量和使用率同时,应当充分挖掘信息资源,注重个人隐私保护,加大宣传工作,提高社会化认知水平。

5 研究趋势

利用“timeline”功能得到时间线图,见图6,进而得到关键词突现表,见表2。从时间线图来看,医共体的研究可分为三个阶段。第一阶段是2016—2017年,这一阶段的研究更多地集中在医共体、公立医院、分级诊疗、改革试点、深化医改、医院集团等医共体的影响因素,尤其是对医共体政策和基层卫生的研究,对医共体建设的研究较为基础。第二阶段:2018—2021年处于快速增长期,关键词比较新、多且密集,出现了专科特色、支付方式、报销比例、人事编制等涉及深层次的问题。另外随着2020年出现新冠疫情,之后的药物短缺、防控等也成为了研究重点。特别是2021年随着会计核算、医防结合等关键词的出现,医共体的研究继续向纵深推进,并达到了峰值,这与发文量刚好匹配。第三阶段是2022年至今,这个阶段对医共体的研究比较成熟和稳定,出现的关键词较少,开始出现对患者群体和新路径的探索研究,这一时期的主要关键词为医患和谐、信任度、发展策略等,这表明该阶段研究已经从基础概念、影响因素慢慢转向关注重点群体和发展策略的研究上来,且开始关注医患关系。通过关键词突现表可以看出,对浙江省的医共体模式探索和总医院制度的研究是未来研究的趋势。

表2 中国知网2016年2月—2023年7月医共体研究关键词突变表

图6 中国知网2016年2月—2023年7月医共体研究关键词时间线图

6 研究评价与展望

6.1 述评

医共体建设对实施“健康中国”国家战略具有重大的意义。本文通过系统检索CNKI,借助 NoteExpress和CiteSpace软件分析了2016年2月—2023年7月发表的中文期刊论文,从最初的探讨医共体概念边界,到研究医共体建设过程中出现的现象和影响因素,从文献时序分布、空间分布、研究热点与演化趋势等方面绘制知识图谱并梳理研究脉络,揭示医共体研究现状与发展趋势。目前,国内在医共体建设的多个研究热点和分支上取得了丰硕的研究成果。总体来看,①医共体的研究主题随着时间推移在动态演化中不断丰富和多元化,并呈现微观化、实用化。主题演进逐渐多元化、从最初的概念界定[25-26]、医共体分类[27-28]、改革创新机制[29]、模式探索[30-31]到后来的医共体模式下分级诊疗[32-33]、服务模式[34]、双向转诊[35]、远程医疗协作[36-37]、特种疾病诊疗[38]、医技检验共认共享[39]、医保支付[40]、财务核算[41]等转变。大的方向上也由最初的城市间或城市和县域间技术带动、业务合作、远程交流、人员身份不变的涉及互惠互利的松散形式,拓展到了涉及利益共同体、人事统一调动的紧密型县域医共体模式。②研究方法的多样化。在研究初期,所使用的方法大多为描述医共体考察现状,并归纳医共体中的某些现象与规律,成功案例分析,定量研究与模型理论构建研究不多。随着研究深入,研究方法不断丰富,引入实证研究和计量方法,也由原先的临床医学、药学、中药学、预防医学与卫生学等学科拓展到保险学、经济、会计、计算机软件与计算机应用等学科,且有多学科融合研究现象。③医共体研究视角差异化。国内学者早期的研究大多从医疗体系改革视角、医护人员管理、医患关系、健康档案管理、财务管理与会计核算等视角进行分析与探究,伴随着对医共体议题与功能视角的深入,部分较微观视角也逐渐被学者们关注,医共体研究议题更加多样且成果丰硕。

6.2 展望

医疗体制改革一直是我国改革的一项重大内容,党的十九大把实施健康中国战略提升到国家整体发展战略。医共体建设作为我国医疗体制改革深化的重要探索与创新,是落实健康中国战略的重要举措,以医共体建设为载体,向广大人民群众提供全方位、全周期健康服务的重要组成部分,具有重大现实意义和深远历史意义。在医共体领域的后续研究中,应重点关注以下几点:①拓展医共体研究主体范围。研究主题范围的扩大,意味着该领域研究进入更深层次,更广范围,更细方面和更新范畴。随着健康中国战略的不断推进,医疗体制改革不断深化,应加大关注紧密型县域医共体改革下管理体制构建、人员建设、物资共享、医保支付、财政投入、利益分配等方面的研究。特别是医共体概念界定尚不清晰。对于如何判断紧密型医共体是否为“紧密”,需要从利益相关人、现代管理的角度,构架包括人财物所有权、资源与决策控制权、信息系统一体化等指标体系来衡量。②医共体模式下应关注健康档案管理。在全民健康背景下,应建立居民健康档案,尤其是涉及儿童、孕产妇、老年人等重点人群的预防接种服务管理、健康知识普及教育与慢性病健康管理和常态化监控。从而为居民提供集预防、保健、指导、评估等一体的连续性、便捷性、科学性的健康管理和服务。③聚焦政府支撑体系。只有在政府这个强大力量的推动下,才能实现医共体建设多方协作组合发力和高效发展。如医共体建设包括公卫服务、医疗保障、药品供应等。建设高效规范的运行管理机制、合理的医药价格机制、可持续人才保障机制等都必不可少政府支撑。④关注后疫情时代医共体模式下医防融合推进。新冠疫情时医共体成员积极抱团,通力协作,利用统一的医疗人员管理、物资调动在疫情防控中突出了巨大优势。