原发免疫性血小板减少症合并HBV感染的研究现状

黄梦贞， 何阳阳， 王诗轩

1 赣江新区人民医院血液科， 南昌 330029； 2 南昌大学第二附属医院输血科， 南昌 330006； 3 南昌大学第一附属医院血液病中心， 江西省血液病临床医学研究中心， 南昌 330006

原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenic purpura，ITP）是一种以血小板破坏增加和生成障碍为特征的自身免疫性疾病，约占出血性疾病的1/3［1］，临床以皮肤黏膜出血为主要特征。HBV感染是一个全球性的公共卫生问题，根据世界卫生组织统计，全球约有2.57亿慢性HBV感染者。目前，我国一般人群HBsAg流行率为5% ～ 6%，其中慢性HBV感染者约7 000万例，慢性乙型肝炎（CHB）患者为2 000万 ～ 3 000万例［2］，这从侧面反映了合并HBV感染的ITP患者数量众多。HBV感染既可能触发自身免疫促进ITP的发生，也可能在患者接受治疗后出现病毒激活或者加重肝功能损伤，使病情复杂化。因此，探讨ITP与HBV的相互作用具有重要的临床意义。

1 ITP合并HBV感染的流行病学

研究表明ITP患者HBV感染率显著高于正常人群，王彦等［3］报道ITP患者HBsAg阳性率为14.7%，明显高于同期健康对照组（9.5%）。我国台湾地区一项基于人口普查的研究［4］也发现成人ITP合并HBV感染的发生率（6.89%）比未患ITP的普通人群HBV的感染率要高得多。而法国一项全国性流行病学研究［5］显示成人ITP患者中仅有0.14%合并HBV感染，这提示不同国家区域HBV感染存在差异，东亚人群是HBV感染的高发地区。既往流行病学研究［6-7］表明HBV感染可能增加非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血的发病风险，且对预后产生负面影响。同样的，在感染HBV的成人中发生ITP的概率也有所增加（OR=18.70，95%CI：9.71 ～ 36.03）［4］。因此，HBV感染可能对ITP的发生及预后产生影响。

2 HBV感染对血小板的影响

2.1 HBV感染抑制血小板生成 （1）促血小板生成素（TPO）合成减少：TPO主要由肝实质细胞和肝窦内皮细胞合成，是巨核细胞生成的关键调节因子，可与其他细胞因子协同作用，促进巨核祖细胞的增殖和分化，增强血小板功能。HBV感染者血清TPO水平低于正常人，且与疾病严重程度相关［8］。（2）抑制造血干细胞的发育和分化：HBV是一种嗜肝DNA病毒，除肝脏外，肾脏、甲状腺、胰腺、骨髓等肝外组织中均可发现HBV［9］。Zeldis等［10］研究发现HBV能够感染未成熟的造血干细胞并在其中复制，抑制造血干细胞向巨核细胞分化，同时导致其发育异常，巨核细胞产生血小板减少。Huang等［11］用CHB患者的血清感染从脐带血中提取的CD34+造血干细胞，在细胞上清液和细胞内均可检测到HBV DNA，且HBV对未成熟祖细胞的抑制作用更强。（3）HBV感染对造血微环境的影响：HBV感染能改变骨髓基质细胞的组成，使贴壁基质细胞中粒细胞降低一倍，巨噬细胞增加一倍，并在造血基质细胞中长期生存与复制。Chai等［12］研究发现HBV可以感染体内参与造血调控的基质细胞，破坏骨髓基质细胞使其不能正常分泌细胞外基质和造血因子，从而导致造血细胞的生长与发育受抑，甚至导致骨髓造血停滞及衰竭。

2.2 HBV感染加速血小板破坏 （1）病毒诱导的促炎环境：HBV感染肝细胞后，诱导肝细胞组织因子和血管性血友病因子表达，促进血小板活化和与血管内皮细胞的黏附，活化的血小板可以将多形核白细胞聚集到窦壁，形成的促炎环境有利于多形核白细胞被Kupffer细胞吞噬，促进血小板清除［9］。（2）病毒诱导分子模拟：体外研究发现HBV与血小板膜糖蛋白之间存在分子模拟，病毒抗原可以诱导B淋巴细胞产生与血小板表面抗原交叉反应的自身抗体［13］。Huh等［14］研究发现HBV感染者血小板相关抗体检出率显著高于正常对照组，甚至高于ITP患者，这些抗体可以被血小板吸附，从而介导血小板在肝、脾等网状内皮系统中吞噬和破坏。（3）脾功能亢进：慢性HBV感染者在肝硬化阶段发展为门静脉高压，进而导致脾功能亢进，造成血细胞滞留，体内大部分血小板在脾脏中被阻塞，导致血小板减少［8］。

2.3 HBV感染导致血小板功能障碍 （1）HBV慢性感染可能导致血小板超微结构异常，膜糖蛋白减少，黏附性及聚集力降低，导致血小板活化，功能异常［9］。（2）HBV含有相关的酶，可以调节血小板的功能，并分解宿主细胞受体上的末端唾液酸残基，从而触发血小板激活，导致血小板寿命缩短［15］。HBV感染者衰老的血小板增多，Ashwell-Morrel受体趋于饱和，使肝脏唾液酸化血小板-去唾液酸糖蛋白受体作用通路关闭，JAK2-STAT3信号转导通路活化受阻，降低了肝脏TPO的产生，血小板生成减少［9］。

3 ITP合并HBV感染的免疫学特点

HBV感染的预后主要取决于病毒复制和宿主免疫反应之间的相互作用，免疫耐受的失衡不仅可能导致病毒慢性持续性感染，还可能促进ITP的发生与慢性化，因此，ITP合并HBV感染的患者需同时考虑两者的免疫相互作用。

3.1 细胞免疫异常 既往研究表明ITP患者辅助性T淋巴细胞1（Th1）明显增加，通过分泌IFN-γ和TNF-α，从而导致Th1/Th2比例失衡，有利于自身反应性B淋巴细胞的发育，参与疾病的发生［16］。Wang等［17］研究发现慢性HBV感染者CD4+T淋巴细胞产生IFN-γ明显增加，并且可以通过分泌TNF-α导致肝细胞损伤，虽然有助于抑制HBV DNA复制，但也促进了Th1极化，可能进一步加重ITP患者免疫功能异常。慢性HBV感染的患者接受恩替卡韦抗病毒治疗48周后，IFN-γ和TNF-α表达明显降低，而IL-4和IL-6表达明显升高［17］，因此积极的抗病毒治疗可能纠正ITP患者Th1极化，恢复Th1/Th2平衡。

Th17是近些年发现的T淋巴细胞亚群，主要通过分泌大量IL-17、IL-21等细胞因子从而发挥致炎作用，而调节性T淋巴细胞（Treg）通过促进IL-10、TGF-α、IL-35分泌从而发挥免疫抑制作用，二者的互补构成了机体免疫调节的平衡轴［16］。研究［16］表明，ITP患者外周血Treg细胞水平降低或功能缺陷，而Th17细胞水平增加，导致Treg/Th17比例失衡，且与ITP患者的疾病活动相关。Ismail等［18］进一步研究发现IL-23在Th17的分化和维持中起着至关重要的作用，ITP患者血浆中IL-23表达升高，通过上调RORC和STAT3信号促进Th17分化参与疾病的发生。而慢性HBV感染者肝脏组织中IL-23、IL-23R显著上调，CD4+IL-17+T淋巴细胞的数量也显著增加，且与肝细胞损伤的严重程度相关［19］。此外，Zhang等［20］报道在CHB和HBV相关慢性肝衰竭患者血清中，Th17相关细胞因子及IFN-γ的水平显著升高，升高的IL-17通过刺激单核细胞、髓样树突状细胞、Kupffer细胞、星状细胞和胆管上皮细胞产生促炎细胞因子，从而加重肝脏慢性炎症和纤维化［21］，上述免疫异常进一步加重了ITP患者Treg/Th17比例失衡。

滤泡辅助性T淋巴细胞（T follicular helper cells，Tfh）是一种特殊类型的辅助性T淋巴细胞，在生发中心发挥促进记忆B淋巴细胞成熟和辅助B淋巴细胞产生抗体的作用。ITP患者脾脏和外周血Tfh（CD4+CXCR5+T）数量明显增加，Tfh通过CD40L与B淋巴细胞的CD40相互作用和分泌IL-21，在刺激B淋巴细胞的增殖、分化和免疫球蛋白类别转换方面起着重要的作用，从而促进抗血小板抗体的产生，参与ITP的发病机制［22］。Wu等［23］研究发现免疫活动期的慢性HBV感染的患者外周血Tfh数量明显高于免疫耐受期的患者及健康对照者，且与转氨酶水平呈正相关，表明Tfh参与了慢性HBV感染的免疫反应过程，并与慢性HBV感染的免疫活性状态有关。而来自HBeAg血清学转换患者的Tfh能够分泌更多IL-21，促进自身CD19+B淋巴细胞分泌抗-HBe及产生IFN-γ，增多的Tfh及其分泌的IL-21可能进一步促进ITP自身反应性B淋巴细胞存活，并向浆细胞分化［24］。

研究［25］表明细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）可以通过分泌穿孔素、颗粒酶A和B、Apo1/Fas直接诱导自身血小板溶解，促进血小板凋亡，同时，CTL在骨髓中积聚诱导巨核细胞凋亡，减少血小板生成，参与ITP的发病机制。另一方面，HBV感染的患者CTL显著升高，CTL可通过分泌IFN-γ、TNF-α或者直接杀伤被感染的肝细胞，以清除感染HBV的CD4+T淋巴细胞，可能进一步促进血小板破坏［9］。

3.2 体液免疫异常 B淋巴细胞刺激因子（B lymphocyte stimulator， BLyS/BAFF）作为TNF超家族的成员，参与B淋巴细胞活化、增殖与存活，在自身免疫性疾病中具有重要的作用［26］。研究［27］证实，ITP患者外周血中BAFF细胞表达明显升高，BAFF通过维持B淋巴细胞生存和边缘区B淋巴细胞数量、促进浆细胞分化和抗体生成增加参与ITP的发病机制。Yang等［28］发现慢性HBV感染者血清BAFF水平高于健康对照组；Lu等［29］进一步研究发现HBeAg可能通过促进BAFF的合成和产生单核细胞来促进自身反应性B淋巴细胞的存活，参与自身免疫性疾病的发生。因此，HBV感染者升高的BAFF水平可能进一步加剧ITP患者免疫失衡，促进抗血小板抗体的生成。

3.3 固有免疫异常 Toll样受体（Toll-like receptor，TLR）是Ⅰ型跨膜模式识别受体，可以识别病原体相关分子模式，是固有免疫的关键介质［9］。对TLR刺激的过度反应可能破坏促免疫细胞、抗免疫细胞和细胞因子之间的平衡，从而促进自身免疫性疾病的发生，TLR在识别和诱导针对包括HBV在内的病毒感染的适应性免疫反应中起着至关重要的作用。Liu等［30］研究发现ITP患者单核细胞上高表达的TLR4与FcγRⅡ结合可导致树突状细胞上调IL-23，促进Th17产生，参与ITP的发病。同时，TLR4在启动HBV的先天免疫反应中起着关键作用，TLR4途径的激活通过促进TNF-α、IL-10和IL-1β的释放，有助于清除HBV和抑制病毒复制［21］。Li等［31］研究也发现CHB患者TLR4表达明显上调，TLR4可以通过激活MyD88/NF-κB途径诱导B淋巴细胞活化和扩增，进一步促进自身抗体的产生，可能进一步损伤血小板。

3.4 其他 间充质干细胞（mesenchymal stem cell，MSC）是一群来源中胚层的具有自我更新和多向分化潜能的基质干细胞，具有免疫调节功能［32］，ITP患者MSC形态异常、增殖受损、凋亡过度，诱导Treg生成能力减弱，参与ITP的发生机制［32］。体外研究［33］发现HBV能够通过抑制MSC从G0/G1期进入S期和G2、M期，抑制MSC增殖。因此，HBV感染可能通过损伤MSC，加重ITP患者的免疫紊乱，参与疾病的发生。

4 ITP合并HBV感染的临床表现及预后

抗-HBc被认为是既往HBV感染最敏感的血清学标志，竺枫等［34］研究发现ITP患者抗-HBc阳性率明显高于同期住院患者（46.2% vs 18.7%，P=0.004），且抗-HBc阳性的ITP患者糖皮质激素治疗的反应率显著低于抗-HBc阴性的患者（78.9% vs 51.6%，P=0.035），HBsAg阳性（P=0.005）和抗-HBc阳性（P=0.032）是血小板恢复时间的独立危险因素。徐丹［35］研究也发现伴HBV感染的ITP患者较阴性对照组出血发生率更高，且出血时间延长，这可能与病毒对肝损伤、凝血因子合成减少、凝血功能受损有关。侯明教授团队［36］对725例ITP患者进行回顾性研究，进一步发现抗-HBc与ITP患者血小板计数低、出血积分高、住院时间长相关（P值分别为0.002、0.033、0.008），且HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者的完全缓解率明显低于HBsAg阴性/抗-HBc阴性患者（45.2% vs 59.8%，P=0.027），ITP患者既往HBV感染与病情严重程度和住院时间相关，抗-HBc阳性可能是ITP患者疗效不佳的预测因子。然而，ITP合并HBV感染尚缺乏大样本临床数据分析，因此，其对预后的影响仍有待进一步研究。

5 治疗对ITP合并HBV感染的影响及对策

ITP合并HBV感染的治疗需同时兼顾抑制HBV复制与促进血小板生成两个主要方面，而免疫监控的失调可能导致HBV再激活（HBV reactivation，HBVr）和疾病活动，甚至发生急性肝衰竭，为临床治疗带来一定困难［37］。HBVr可能与免疫抑制剂抑制IFN-γ对病毒的复制，上调CTL细胞从而介导肝细胞坏死，以及B淋巴细胞清除等机制有关。ITP的治疗可能促进HBVr的发生。在现有治疗ITP的药物中主要导致HBVr的药物包括糖皮质激素和利妥昔单抗，抗-HBc阳性的患者中，无论HBsAg是否阳性，都可能导致病毒激活［38］。

糖皮质激素是治疗ITP的主要一线药物，但其治疗可能导致HBV感染者肝功能受损和病毒载量增加，导致HBVr，这主要与糖皮质激素和HBV基因组中糖皮质激素反应元件结合，刺激HBV转录有关［39］，从而进一步加重肝功能损伤。目前多数研究［34，36］均发现ITP合并HBV感染的患者对糖皮质激素治疗的反应疗效较差，需早期使用二线治疗。

利妥昔单抗是一种单克隆抗CD20抗体，可以通过补体或抗体依赖性细胞毒效应破坏体内B淋巴细胞，减少血小板破坏，治疗后患者的初始缓解率为50% ～ 60%，但5年持续缓解率仅为25% ～ 30%［40］。另一方面，利妥昔单抗通过清除和抑制体内产生抗-HBs的B淋巴细胞，增加了HBVr风险。因此在使用免疫抑制治疗之前，临床医生需常规进行肝炎筛查和相应的预防策略，特别是在高危人群中（使用激素＞4周或使用抗CD20单抗），预防性抗病毒治疗可以明显降低HBVr发生率。《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［2］提出在化学治疗和免疫抑制剂治疗结束后，应继续核苷类药物治疗6 ～ 12个月；对于应用抗CD20单抗的患者，在免疫抑制治疗结束至少18个月后才可以考虑停用核苷类药物。

目前对于ITP合并HBV感染的标准治疗方案尚未统一。近年来，血小板生成素受体激动剂（thrombopoietin receptor agonists，TPO-RA）在ITP中显示出良好的疗效。TPO-RA不仅能促进巨核细胞生成血小板，还可以促进骨髓巨核细胞的增殖和分化，使血小板计数增加［40］，目前国内外获批的TPO-RA主要包括艾曲泊帕、罗米司亭、阿伐曲泊帕、海曲泊帕、芦曲波帕。60% ～ 90%接受TPO-RA治疗的ITP患者对治疗有反应，且耐受性良好，可以减少糖皮质激素的使用，降低新诊断或持续性ITP患者转化为慢性ITP的发生，并且可以获得更持久的反应［40］。美国血液学会建议将TPO-RA作为持续性ITP患者的首选二线用药［41］，阿伐曲泊帕还被批准用于治疗慢性肝病相关血小板减少症［42］。在第27届欧洲血液学会年会上，张磊教授团队［43］报告了一项多中心、单臂、开放的Ⅱ期临床研究，分析了艾曲泊帕治疗ITP合并CHB患者的安全性及有效性。共有37例受试者完成第一阶段研究，接受艾曲泊帕治疗后第6周的有效率和完全反应率分别为70.3%和37.8%。第二阶段达到有效治疗反应的平均持续时间为18周。提示艾曲泊帕对ITP合并HBV感染者治疗有效，且不良反应可耐受［43］。因此，为减少HBVr的发生及获得更持久的反应，TPO-RA可能是合并HBV感染的ITP患者的首选治疗。

6 总结

我国是HBV感染的高发区，临床上常发现ITP患者合并HBV感染，HBV感染的预后主要取决于病毒复制和宿主免疫反应之间的持续相互作用，T淋巴细胞在HBV相关免疫反应中起重要作用，T淋巴细胞功能障碍导致病毒持续存在和慢性肝炎发生，与体液免疫和固有免疫共同介导机体免疫耐受失衡，对ITP的发生、发展、临床特征及疗效产生一定的影响，同时免疫抑制治疗可能使病毒再激活，使疾病复杂化。因此，ITP患者治疗前需常规筛查肝炎病毒，ITP合并HBV感染的患者通常需抗病毒治疗。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：黄梦贞负责文献查找、阅读及文章撰写；何阳阳对研究思路有贡献作用；王诗轩负责文章选题及修改。