北京协和医院缓和医疗理念和实践对患者死亡状况的影响

宁晓红，闫 静，王友培

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1老年医学科 2缓和医学中心，北京 100730 3南宁市第一人民医院全科医学科，南宁 530022 4青岛市城阳区人民医院老年医学科，山东青岛 266109

缓和医疗面对的是因严重疾患而遭受痛苦的患者及其家属，尤其是接近生命末期的患者，不仅应关注其症状的控制需求，也应关注其心理、灵性和社会层面的需求[1-2]。缓和医疗的实施途径包括门诊服务、病房服务、会诊服务和社区服务[3-4]。北京协和医院从2012年开始推广缓和医疗的理念并进行实践。门诊服务始于老年医学科门诊，2016至2019年共接诊2500多例次有缓和医疗需求的患者。病房服务主要在老年医学科、肿瘤内科、国际医疗部内科、妇产科等缓和医疗团队核心成员所在的科室，运用缓和医疗的理念处理和服务重病和末期的患者及其家属。院内会诊始于2014年，在与患者的沟通中，协助患方解决困难并作出决策，包括难治症状的控制，患者心理、灵性照顾等。同时通过教学、讲座、培训、宣传等，不断将缓和医疗的理念辐射影响到全院医务人员、院外医务人员及社会大众[5]。研究表明缓和医疗不仅能够改善终末期患者的痛苦症状，提高其生存质量，而且能够提高患者及家属对医疗护理的满意度，降低终末期患者的医疗费用[6-9]。本研究希望通过对北京协和医院实施缓和医疗前后死亡情况的比较，观察在我国综合医院实施缓和医疗实践带来的改变。

资料和方法

资料来源本研究为回顾性研究，资料来源于北京协和医院2013年(384例)及2019年(244例)全年住院死亡病例。

数据收集通过北京协和医院电子病案系统收集患者的性别、年龄、民族、入院科别、死亡科别、死亡诊断等一般临床资料，通过在院期间医嘱单、病程记录、会诊记录、与患方沟通谈话记录及护理记录单等收集患者临终前48 h内诊治细节，包括：是否使用血管活性药物、接受心肺复苏、气管插管、有创机械通气、侵入性操作等有创抢救措施。同时，收集患者在住院期间是否接触到缓和医疗及人文关怀照顾等。本研究经北京协和医院医学伦理委员会审查(伦理审查编号：K22C2689)，所有患者均豁免知情同意。

医疗服务描述根据患者所接受诊疗的内容，依次对血管活性药物的使用、侵入性干预、有创抢救措施、提及或实施缓和医疗的临床科室进行定义，同时，详细描述如何识别患者接触到缓和医疗或者得到人文关怀照顾，以便在文中概括描述医疗服务。

血管活性药物的使用：患者死亡前48 h内至少使用到以下药物的1种：盐酸多巴胺注射液、重酒石酸去甲肾上腺素注射液、盐酸肾上腺素注射液、盐酸异丙肾上腺素注射液、酚妥拉明注射液和盐酸多巴酚丁胺注射液。

侵入性干预：患者死亡前48 h内接受手术、心脏导管、内镜、胃管、尿管、深静脉穿刺置管。

有创抢救措施：死亡前48 h内进行心肺复苏、气管插管、有创机械通气的实施。

提及或实施缓和医疗的临床科室：接触到缓和医疗患者所在科室。

识别患者接触到缓和医疗或者得到人文关怀照顾的方式：详细阅读患者的病程记录及会诊记录，当病程中出现“姑息治疗、安宁疗护、缓和医疗”或外请缓和医疗团队会诊，则视为患者接触到了缓和医疗，同样，当病程中出现“人文关怀”，则该例视为患者得到了人文关怀照顾，具体实施方式及内容尚未进行描述。

统计学处理采用SPSS l6.0统计软件，采用Kolmogorov-Smirnov检验判断资料是否为正态分布，符合正态分布的计量资料以均数±标准差进行描述，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M(P25，P75)描述，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用频数及百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料2013年住院总死亡384例，其中，男228例、女156例，男女比例1.46∶1，年龄67.0(53.3，77.0)岁，住院时间15.5(6.0，34.0)d，肿瘤性疾病死亡174例(45.3%)。2019年住院总死亡244例，其中，男135例、女109例，男女比例1.24∶1，年龄67.0(58.0，78.0)岁，住院时间15.0(6.0，28.0)d，肿瘤性疾病死亡112例(45.9%)。2013和2019年死亡患者性别、年龄、住院时间、死亡诊断等差异均无统计学意义(P均>0.05)。与2013年相比，2019年死亡患者中少数民族患者显著增多(P=0.025)。

科室分布情况2013年死亡病例占比最高的4个科室分别是重症医学科、急诊科、呼吸内科和国际医疗部，累积构成比67.7%；2019年死亡病例占比最高的4个科室分别是重症医学科、呼吸内科、国际医疗部和急诊科，累积构成比62.7%。2013年重症医学科的死亡人数显著多于2019年(P<0.001)，而国际医疗部及老年医学科死亡人数较2019年显著下降(P=0.027，P=0.012)。(表1)。

表1 2013与2019年死亡患者科室分布情况比较[n(%)]

患者死亡前接触到缓和医疗情况2019年死亡患者接触到缓和医疗和得到人文关怀的比例分别为25.0%(61/244)和15.2%(37/244)，均明显高于2013年的3.4%(13/384)(χ2=67.055，P<0.001)和2.1%(8/384)(χ2=38.376，P<0.001)；2013年全院32个科室中，有7个(21.9%)提及或开展缓和医疗，2019年上升至14个科室(43.8%)，但差异无统计学意义(χ2=3.473，P=0.062)(表2)。

表2 2013与2019年患者死亡前接触到缓和医疗的科室分布情况[n(%)]

临终前诊疗细节与2013年相比，2019年死亡患者离世前使用血管活性药物(P=0.006)、实施心肺复苏(P=0.002)、接受气管插管(P=0.002)、有创机械通气(P<0.001)和侵入性操作(P<0.001)的患者比例明显减少(表3)。

表3 2013与2019年死亡患者临终前诊疗细节的比较[n(%)]

讨 论

近年来，以追求善终、实现生死两相安为目的的缓和医疗理念在社会上逐渐得到认可和推广，越来越多的人倾向于接受有尊严的离世，而不是毫无意义地延长患者的生命和痛苦。2021年发布的《2021年全球死亡质量专家评估的跨国比较》报告中，我国死亡质量排名虽然从2015年的第71位提升到第53位，但我国的缓和医疗与世界先进水平相比仍存在较大差距[10]。北京协和医院自2012年末开始逐步推广缓和的理念并进行临床实践，本研究分析了北京协和医院缓和医疗开展以来对全院住院末期患者死亡状况的影响。

本研究2013和2019年住院死亡患者中男性比例高于女性，分别为1.46∶1和1.24∶1，与石宝星[11]和肖旋[12]的报道一致。2013和2019年死亡患者的死亡原因中非肿瘤性疾病所占比例高于肿瘤性疾病，分别为1.21∶1和1.18∶1，与国内以往报道[11-13]类似。

本研究显示2013及2019年前4位高死亡病例科室一致，分别是重症医学科、急诊科、呼吸内科和国际医疗部，累积构成比分别为67.7%和62.7%。国内肖旋[12]对1912例住院死亡患者的研究显示，前5位高死亡病例的科室分别是重症医学科、心血管外科、呼吸内科、肿瘤科和急诊科，累积构成比是64.3%，与本研究稍有不同，推测其原因除地域差异外可能与不同医院科室设置及收治患者情况不尽相同有关。重症医学科作为医院集中监护与救治危重症患者的重要场所，其死亡构成比和死亡率都远高于普通病房[12，14]。本研究急诊科是急诊病房和急诊ICU的统称。急诊ICU就诊患者多为多器官衰竭、呼吸系统疾病、脓毒症以及慢性疾病急性发作者，病情危重且变化快，较其他科室患者病死率高[15]。韩旭等[16]对中国医科大学附属盛京医院急诊ICU 2017年全年收治患者的分析显示，入院3 d死亡病例占23.3%。Aslaner等[15]研究显示，相比于其他重症监护室，急诊ICU收治的患者年龄较大，且因慢性疾病恢复的可能性更低，因此，急诊ICU往往成为缓和医疗服务的主要场所，提示改善死亡品质需要从重症医学科和急诊科入手。

本研究与2013年相比，2019年主动提及或开展缓和医疗的科室由7个增长至14个，从科室分布看，缓和医疗的开展由内科扩展到了外科。2013和2019年，在临终前接触到缓和医疗的病例比例分别是3.4%(13/384)和25.0%(61/244)，得到人文关怀的比例分别是2.1%(8/384)和15.2%(37/244)，均有显著增长。一方面是因为北京协和医院缓和医疗团队病房及门诊的服务模式逐步得到完善，并于2014年开始全院会诊服务模式，同时通过系统、专业的教学、讲座、培训、宣传等方式不断影响着全院医务人员[5]；另一方面，人们关于死亡的观念也在逐渐转变。2022年深圳市七届人大常委会第十次会议表决通过了《深圳经济特区医疗条例》修订稿，在临终决定权上做出了重大突破：明确规定医疗机构应当尊重患者生前预嘱的要求，收到患者或者其近亲属提供具备规定条件的生前预嘱后，在患者不可治愈的伤病末期或者临终时，医疗机构实施医疗救治措施应当尊重患者生前预嘱的意思，这是一个在有较好民意基础上的立法。

此外，本研究显示与2013年相比，2019年住院死亡患者在临终前选择使用血管活性药物、实施心肺复苏、接受气管插管、接受机械通气和接受侵入性干预措施的比例均显著下降。这种改变主要考虑与以下因素相关：(1)缓和医疗理念推广和临床实践的开展：北京协和医院缓和医疗的发展是从教育入手，从2014年开始，北京协和医院针对研究生开设了舒缓医学选修课程，2019年，该课程成为临床专科硕士的必修课。针对院内医务人员，北京协和医院搭建了不同的学习平台，包括中英联合培训、院内自主学习平台、青年践行者计划和缓和医疗会诊群等，不断提升他们的缓和医疗理念，并促进缓和医疗的临床实践[5]。在这样教育培训的影响下，与2013年相比，2019年有更多的濒死患者接触到了缓和医疗。巴西的一项研究认为，心肺复苏是重症监护病房最常见的高级生命支持限制，其次是血管活性药物和透析[17]。国内外多项研究证实，无论在普通病房还是在重症监护病房，无论是针对肿瘤末期患者还是非肿瘤末期患者，缓和医疗的介入使得更多的患者选择了不施行心肺复苏术，非重症监护室的患者更多选择不转入重症监护室[18-24]。这也意味着更多的终末期患者不选择气管插管及有创机械通气。Golob等[25]对新型冠状病毒感染所致死亡患者缓和医疗会诊的流行率及其与临终关怀的关系研究显示，在约50%接受缓和医疗会诊服务患者中，不仅接受生命维持治疗的可能性更小，接受侵入性操作的可能性也更小。(2)缓和医疗会诊的开展：北京协和医院从2012年起开始在院内推广缓和医疗的理念并逐步探索实践。其中缓和医疗的院内会诊服务不仅帮助到患者及其家属，也帮助本院的医护人员更好地理解和实践缓和医疗[26]。张雨等[6]的研究显示，北京协和医院院内缓和医疗会诊对医护人员产生了积极影响，不仅给予医护人员技术支持，帮助患者缓解痛苦症状，而且弥补了传统医疗缺乏的人文关怀以及重拾被忽视的医学伦理学的作用。(3)患者及家属对缓和医疗认知的提升：2017年2月国家卫生和计划生育委员会网站发布《关于安宁疗护中心基本标准管理规范和安宁疗护实践指南的解读》，这标志着我国安宁专业建设有了国家标准规范。2019年12月国家《基本医疗与健康促进法》规定：各级各类医疗卫生机构应当分工合作，为公民提供预防、保健、治疗、护理、康复、安宁疗护等全方位和全周期的医疗卫生服务。这些都标志国家已将安宁疗护纳入法律。随着国家对安宁疗护推动力度的不断增大，安宁缓和医疗理念在全社会不断普及，越来越多的人接受善终的概念，学术上关于安宁疗护话题的探索也在迅速增加。Jin等[27]对中国缓和医疗相关论文的文献计量学研究(2010至2021年)显示，我国安宁疗护缓和医疗相关的文献在发表数量、质量和影响力方面都出现了相当大的增长，而且北京市是近12年发表缓和医疗相关论文最多的地区，这从侧面反映出医护层面缓和医疗的理念得到越来越多人的重视。(4)其他影响生命支持限制的因素：包括年龄、患者意愿、居住地、是否手术、抢救次数、医疗付款方式、疾病种类、住院时间及过去和未来的生活质量等[12，28-29]。本研究对比分析2013及2019年死亡患者的年龄、疾病种类及住院时间，结果显示两年度上述因素的差异无统计学意义；关于患者意愿、居住地、是否手术、抢救次数、医疗支付方式等因素笔者将在后续研究中进一步探讨。

本研究不足之处：作为单一机构进行的小样本回顾性研究，本研究需要有完整准确的临床记录，但在实际工作中，临床医生可能提供了一些措施，但并没有完整全面的记录。后续将联合其他医疗单位共同开展多中心研究，进一步探讨广泛意义的缓和医疗及不同的实践模式对院内患者死亡状况的影响。