择时保留灌肠对30例急性胰腺炎患者胃肠动力恢复的影响*

颜桂林,郭耀荣,李桂红,晏喻婷

(1.重庆市北碚区中医院脾胃科,重庆 400700; 2.重庆医科大学中医药学院,重庆 401334)

急性胰腺炎是消化系统常见的危重疾病,发病率逐年升高。急性胰腺炎根据病情严重程度分为轻症、中度重症、重症[1]。胃肠动力障碍是急性胰腺炎常见合并症之一。研究[2-3]指出,急性胰腺炎胃肠动力障碍发生率为50%～74.7%,主要表现为腹胀明显、肛门排气排便减少或停止、腹腔内压力增高、肠鸣音减弱或消失等。胃肠动力障碍可导致肠道微生态紊乱、胃肠黏膜屏障损伤、免疫功能受损等,进一步加重炎症反应,导致多器官功能障碍等[4],对急性胰腺炎的病程及预后有重大影响,是判定急性胰腺炎预后的重要指标之一。因此,尽早改善胃肠动力功能对急性胰腺炎的治疗尤为关键[5]。急性胰腺炎的治疗包括早期充分液体复苏、禁食、抑制胰腺外分泌、维护肠道功能等[1];在出现肠道麻痹症状后,西医多采用禁食和胃肠减压,通过缓泻剂、直肠栓剂治疗,但疗效往往差强人意[6]。中药可抑制炎症因子释放,改善微循环,清除氧自由基,抑制胰酶分泌[7]。急性胰腺炎患者常出现恶心呕吐、胃潴留、十二指肠迟缓、肠麻痹等胃肠动力障碍现象,灌肠给药成为首选治疗措施。有效的中药灌肠可促进肠蠕动,减少腹胀,清除肠源性内毒素,进而保护肠屏障,抑制肠道细菌移位[8],且避免了口服给药对胃黏膜的刺激,减少了胰液的分泌,疗效可靠,简单易行。子午流注理论是以“天人合一”整体观念为理论基础,将时间、空间与生物规律性结合起来,是中医时间医学的代表。现代时间生物学也从科学的角度为中医时间医学的客观性提供了有力佐证[9],表明人体经络盛衰与十二时辰变化密切相关,人体在不同时间对同样强度刺激的反应也不相同。笔者立足于中医学理论,因时制宜,在子午流注理论指导下根据十二经脉气血流注旺衰创立治疗方案,以期为中医治疗急性胰腺炎提供新的思路。2020年12月—2021年12月,笔者观察六君子汤合大承气汤加减择时保留灌肠对30例急性胰腺炎患者胃肠动力恢复的影响,总结报道如下。

1 一般资料

选择重庆市北碚区中医院脾胃科住院治疗的急性胰腺炎患者60例,采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组30例,其中男14例,女16例;年龄38～49岁,平均(43.28±2.31)岁;病程2～24 h,平均(11.8±6.64) h。对照组30例,其中男15例,女15例;年龄36～51 岁,平均(45.38±1.51)岁;病程2～22 h,平均(11.2±6.39) h。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次研究经过重庆市北碚区中医院伦理委员会审批(伦理学审批号bbzyyec-2021-0211)。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

急性胰腺炎的诊断按照《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳)》[1]相关标准。①急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,可向背部放射;②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;③增强电子计算机断层扫描/磁共振成像呈急性胰腺炎典型影像学改变(胰腺水肿或胰周渗出积液)。符合上述3项中的2项,即可诊断。

胃肠动力障碍的诊断按照《多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准(经庐山’95全国危重病急救医学学术会讨论通过)》[10]。轻度:腹部胀气和(或)肠鸣音减弱。中度:高度腹部胀气和(或)肠鸣音近于消失。重度:麻痹性肠梗阻和(或)因急性溃疡出血。

2.2 中医诊断标准

按照参考文献[11]中危重病腹胀的相关诊断及评分标准。正常:腹软平坦,计0分。轻度:腹膨隆,按之软,计2分。中度:腹膨隆,按之如鼓,质若鼻尖,计4分。重度:腹膨隆胀满,皮肤紧绷,叩之鼓音,计6分。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述中、西医诊断标准者;②腹胀评分>2分者;③非手术保守治疗者;④本人或家属知情同意并接受本次研究者。

3.2 排除病例标准

①入院时已接受外科手术治疗,或已使用中药治疗者;②存在胰腺出血及坏死等外科治疗指征者;③胰腺癌或有明显的胆总管阻塞患者;④妊娠与哺乳期妇女;⑤存在认知障碍、意识障碍,不能配合检查者;⑥不能全程配合治疗,或中断治疗者。

4 治疗方法

两组均给予禁食、胃肠减压、抗感染、维持水电解质平衡、抑制胰腺外分泌、液体复苏、营养支持、止痛等西医基础治疗。

对照组采用常规时间中药保留灌肠,时间选择10:00和20:00。灌肠中药方选择六君子汤合大承气汤加减,药物组成:党参25 g,茯苓15 g,炒白术12 g,陈皮10 g,法半夏8 g,生甘草10 g,生大黄10 g,芒硝10 g,厚朴10 g,枳实10 g。以上药物由重庆市北碚区中医院药房统一代煎后包装为100 mL/袋,制备完成后置于冰箱保存。灌肠前嘱患者排空小便,取中药200 mL加热至39～41 ℃,倒入一次性无菌灌肠器(由江苏康久安医疗器械有限公司生产)。嘱患者取左侧卧位,膝盖紧贴胸部,于患者臀下放置一次性治疗巾;嘱患者深呼吸以减轻腹内压,将无菌灌肠器导管慢慢旋转插入肛门15～20 cm,简单固定,打开灌肠器开关,将中药药汁以100滴/min的速度滴入结肠内,灌肠完毕尽量保持2 h以上。

治疗组基于子午流注理论择时灌肠,时间选择辰时(08:00)和亥时(22:00)。灌肠中药方和方法同对照组。

两组均治疗7 d判定疗效。

5 观测指标及方法

①观察两组患者首次排气时间、首次排便时间、住院天数。②观察两组患者肠鸣音恢复正常的时间。每日09:00和15:00于腹部固定部位(脐上)听诊3次,每次1 min以上,间隔2 min再进行下一次听诊,记录每分钟肠鸣音次数,取3次平均值。肠鸣音正常值为4～5次/min。③采用酶联免疫吸附测定法检测两组患者治疗前后的血清胃动素水平、血管活性肠肽水平。④观察两组治疗期间不良反应发生情况,并于治疗前后行血常规、肝功能、肾功能检查。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组首次排气、排便时间和肠鸣音恢复正常时间对比

治疗组首次排气时间、首次排便时间和肠鸣音恢复正常时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组急性胰腺炎患者首次排气、排便时间和肠鸣音恢复正常时间对比

7.2 两组住院时间对比

治疗组住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组急性胰腺炎患者住院时间对比

7.3 两组治疗前后血清胃动素、血管活性肠肽水平对比

与同组治疗前对比,两组胃动素水平均升高,血管活性肠肽水平均降低,差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比,治疗组胃动素水平升高,血管活性肠肽水平降低,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组急性胰腺炎患者血清胃动素、血管活性肠肽水平对比

7.4 两组安全性对比

两组治疗期间均未出现不良反应。治疗后血常规、肝功能、肾功能检查结果均无异常。

8 讨 论

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺组织内自我消化,引起胰腺组织水肿、坏死等炎症反应的疾病,临床表现为持续性中上腹疼痛、恶心、呕吐及胰淀粉酶升高。该病具有起病急、进展快、病情重、并发症多、易复发等特点,其发病率随着人们生活习惯和饮食结构的变化不断上升,严重威胁人们的健康。急性胰腺炎患者常并发胃肠动力障碍,主要表现为腹痛、腹胀及停止排便、排气。胃肠动力障碍可引起胃肠黏膜低灌注,导致黏膜缺血、水肿,胃肠屏障被破坏,肠道菌群失调,肠道细菌及内毒素移位,出现脓毒血症,增加病死率[12-13]。此外,胃肠动力障碍导致食物残渣无法及时排出,肠道菌群繁殖,大量气体产生使腹腔压力升高,影响患者呼吸、循环系统的稳定,并发胃肠功能衰竭、全身炎症反应综合征,甚至引起腹腔内高压、腹腔间隔室综合征,进而导致多器官功能障碍综合征。西医治疗主要采用液体复苏、禁食、抑制胰腺外分泌、维护肠道功能等。中医治疗注重整体观念、辨证论治,在改善胃肠功能方面有独特优势,有中药内服、中药灌肠、穴位贴敷、针灸等诸多方法。基于胰腺炎急性期处于禁食状态,灌肠给药成为首选方法。多项研究[14-16]表明,中药灌肠在通腑泻浊方面有独特优势,具有排毒、利胆、松弛奥狄括约肌、防治肠道衰竭、减少肠道菌群移位、降低继发感染等作用,有助于控制病情,改善预后。

中医学认为,急性胰腺炎属“腹痛”“脾心痛”“胰瘅”等范畴,病因多为胆石、虫积、素体肥胖、暴饮暴食、饮酒、嗜食肥甘厚腻,基本病机为腑气不通,治疗应将通里攻下贯穿始终。胃气盛衰在疾病的发生、发展、转归和治疗中有重要作用,故治疗急性胰腺炎应注重顾护脾胃之气。笔者认为脾气亏虚、腑气不通为急性胰腺炎的核心病机,故治宜健脾益气,通腑泻浊,将健脾通腑贯穿于治疗始终。六君子汤合大承气汤加减方中生大黄、厚朴、枳实、芒硝共用可通腑泻浊,其中生大黄后下以增强泻浊之效。益气和胃方选四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草),健脾益气,不具偏性,中正平和,补虚而不恋邪;将方中人参易为党参,因需健运脾胃之气。脾胃功能失调,水谷津液运化失司,水湿不化,故佐以陈皮、法半夏健脾燥湿,与四君子共用而成六君子汤,以防治其变。全方攻补兼施,以攻为主,以补为辅,以治标为主,以扶正为辅,攻邪而不伤正,补虚而不敛邪,共奏健脾益气、通腑泻浊之效。现代药理学研究显示,大黄能抑制结肠血管活性肠肽的释放,升高血清胃动素、生长抑素、P物质等,增加肠蠕动,促进排便,有抗感染、利胆、健胃作用[17-18];芒硝能使肠内保持较高的渗透压,进而通过阻止肠内水分的吸收使肠内容积增大,引起机械刺激促进肠蠕动[19-20];厚朴能使胃动素和胃泌素血清水平升高,具有促进胃排空、肠推进的作用,达到改善胃肠运动障碍的目的[21];枳实有效成分可减少胃排空时间,增强小肠推动能力,并能促进胃泌素的分泌,调节胃肠平滑肌,缓解肠痉挛,使胃肠收缩节律增加[22-23];党参有增强机体免疫功能、抗应激、调整胃肠运动功能、抗炎抗菌等作用[24];茯苓具有利尿、镇静、增强免疫、抗炎的作用,并能降低胃液分泌,改善肠屏障功能[25-26];白术对胃肠功能具有双向调节作用,其成分白术多糖能调节部分肠道黏膜修复因子从而促进肠道黏膜修复,并能促进小肠蛋白质的合成而提高细胞免疫功能[27-28];陈皮能清除氧自由基和抗脂质过氧化,抑制肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6的表达,松弛奥狄括约肌,降低胆囊压力[29];法半夏有抑制胃液分泌作用,可抑制胃蛋白酶活性,促进胃肠蠕动[30-31];甘草具有抑制胃酸分泌、缓解胃肠痉挛、镇痛作用,还具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗过敏等作用[32-33]。现代研究[34]表明,大承气汤灌肠可抑制急性胰腺炎大鼠炎症反应,促进胰腺腺泡细胞凋亡。研究[35-36]发现,大承气汤可能通过减少促炎因子、增加抑炎因子来减轻炎症反应,从而达到治疗目的。有学者[37-38]认为,大承气汤能促进胃肠蠕动,恢复胃肠功能,加速胃肠排空,降低腹内压,减轻腹胀。

子午流注理论以“人与天地相参也,与日月相应也”思想为指导,认为人体功能活动、病理变化受自然界气候变化、时、日等影响呈现一定规律,按照一定的循行次序如潮水般规律涨落,出现周期性的盛衰变化,寅时流注肺经,继而卯时流注大肠经、辰时流注胃镜、巳时流注脾经、午时流注心经、未时流注小肠经、申时流注膀胱经、酉时流注肾经、戌时流注心包经、亥时流注三焦经、子时流注胆经、丑时流注肝经,然后再次回到肺经开始新的一轮循行[39]。现代学者从自然环境、人体血液循环、疾病的发生发展和进化、现代实验结果4个方面阐述了子午流注的机制[40],并通过对五脏的研究指出五脏的生理功能具有明显的昼夜节律特征,此特征与经向节律完全一致,因此将经向节律称为“中国生物钟”[41]。随着研究的深入,子午流注法在临床实践中得到了广泛的运用。程霞等[42]对小白鼠的胃肠运动功能进行观察,发现明显的昼夜变化规律,在亥时小鼠胃肠运动功能旺盛。赵玉哲等[43]对1 040例咳嗽患者进行观察,调查分析一日之内咳嗽发作或加重的时间。于秀梅[44]采用子午流注纳支法治疗失眠,取得良好疗效。卜思媛[45]基于子午流注理论灌肠治疗大肠湿热型溃疡性结肠炎,取得较好疗效。裴青[46]发现,子午流注择时中药热奄包外敷可促进外科腹腔镜术后胃肠功能恢复。闫海金[47]基于子午流注针法采用电温针治疗结肠慢传输型便秘,取得良好疗效。林琳等[48]采用子午流注针法配合穴位贴敷治疗腹泻型肠易激综合征,取得较好疗效。以上研究结果均表明,在正确的时间给药对疾病的诊治有更好疗效,通过真实可信的客观化数据为子午流注理论提供了良好的数据支撑。

本研究结果表明,基于子午流注理论采用六君子汤合大承气汤加减择时保留灌肠可促进急性胰腺炎胃肠动力恢复,加快肠道蠕动,减轻腹胀,缩短住院时间,安全性高,适合临床推广运用。