贫血患者网织红细胞血红蛋白水平变化及其诊断价值

沈忠军, 谢世顺, 肖贺欣, 赵丽艳

（1. 吉林大学第二医院输血科，吉林 长春 130041； 2. 吉林大学药学院实验药理与毒理学教研室，吉林 长春 130021； 3. 吉林大学第二医院检验科，吉林 长春 130041）

贫血是由多种因素引发的单位循环血液中红细胞计数、血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平和血细胞比容（hematocrit，HCT）低于参考值下限，无法运输足够氧至组织中而产生的综合征。轻度贫血主要表现为疲乏无力，中度贫血表现为心慌气短，重度贫血会出现心力衰竭的症状［1］。网织红细胞血红蛋白（reticulocyte hemoglobin，RET-He） 水平是检测机体网织红细胞中Hb 水平的指标。由于网织红细胞的平均寿命为1~2 d，明显短于红细胞寿命，因此与红细胞中Hb 水平比较，RET-He 水平可敏感地反映新生红细胞中Hb 水平。目前，针对RET-He 在缺铁性贫血的诊断和鉴别诊断中的研究较多［2-4］，但对其在不同种类贫血患者中的差异尚未完全阐明。因此，本研究探讨不同程度和不同类型贫血患者RET-He 水平的变化，分析其对不同种类贫血患者的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2021 年12 月—2022 年10 月于吉林大学第二医院门诊和住院部就诊的贫血患者369 例，按照Hb 水平将患者分为轻度贫血组125 例、中度贫血组163 例和重度贫血组81 例，同时选择40 名同期于吉林大学第二医院进行体检的健康体检者作为对照组。贫血患者按贫血形态学类型分为大细胞性贫血组91 例、正细胞性贫血组108 例、单纯小细胞性贫血组23 例和小细胞低色素性贫血组147 例。按贫血不同程度和贫血形态学类型将患者分为轻度大细胞性贫血组31 例、轻度正细胞性贫血组51 例、轻度单纯小细胞性贫血组12 例和轻度小细胞低色素性贫血组31 例，中度大细胞性贫血组39 例、中度正细胞性贫血组34 例、中度单纯小细胞性贫血组8 例和中度小细胞低色素性贫血组82 例，重度大细胞性贫血组21 例、重度正细胞性贫血组23 例、重度单纯小细胞性贫血组3 例和重度小细胞低色素性贫血组34 例。贫血诊断标准：男性Hb<120 g·L－1，女性Hb<110 g·L－1。轻度贫血，Hb≤91 g·L－1；中度贫血，61 g·L－1100 fL、平均红细胞Hb 水平（mean corpuscular Hb level，MCH） >34 pg 和平均红细胞Hb 浓度（mean corpuscular Hb concentration， MCHC） 为320~360 g·L－1；正细胞性贫血为MCV 80~100 fL、MCH 27~34 pg 和MCHC320~360 g·L－1；单纯小细胞性贫血为MCV<80 fL、MCH<27 pg 和MCHC 320~360 g·L－1；小细胞低色素性贫血为MCV<80 fL、MCH<27 pg 和MCHC<320 g·L－1。以上诊断标准参考第九版《诊断学》［5］。贫血组纳入标准为通过Hb 水平降低明确诊断的贫血患者；健康对照组纳入标准：①年龄和性别比例与贫血组大致相同的健康体检者；②心、肺、肝和肾功能检查未见明显异常者。贫血组排除标准：①依据MCV、MCH 和MCHC 对贫血患者形态学分类无法归于大细胞性贫血、正细胞性贫血、单纯小细胞性贫血和小细胞低色素性贫血者；②年龄不符合18~80 周岁患者；③病例资料不完整者；健康体检组排除标准：①年龄不符合18~80 周岁者；②心、肺、肝和肾功能等检查出现异常者。

1.2 主要试剂和仪器所用试剂采用Sysmex 原装配套试剂（日本Sysmex 公司）。XN-2000 全血细胞计数仪（日本Sysmex 公司）。

1.3 红细胞和网织红细胞参数检测贫血患者和健康体检者均于清晨空腹时采集静脉血2 mL，加入 乙 二 胺 四 乙 酸 二 钾 （dipotassium ethylenediaminetetraacetic acid-2K，EDTA-2K） 真空抗凝管中，轻轻混匀后于2 h 内进行红细胞参数和网织红细胞参数检测。检测过程中进行室内质量控制，所有参数结果均在控。本研究经吉林大学第二医院伦理委员会批准。

1.4 统计学分析采用SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析。RET-He 水平不符合正态性分布，以中位数（四分位数间距）［M （P25，P75）］ 表示，组间比较采用非参数K-W 检验；采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析小细胞低色素性贫血的诊断准确性并获取诊断截断值，计算曲线下面积（area under curve，AUC）、95% 置信区间（confidence inteval，CI）、灵敏度和特异度。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同程度贫血组患者RET-He 水平与对照组比较，中度贫血组和重度贫血组患者RET-He 水平均明显降低（P<0.01）， 轻度贫血组患者RET-He 水平降低，但差异无统计学意义（P>0.05）。与轻度贫血组比较，中度和重度贫血组患者RET-He 水平均明显降低（P<0.01）。中度贫血组与重度贫血组患者RET-He水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 不同形态学类型贫血组患者RET-He 水平大细胞性贫血、正细胞性贫血、单纯小细胞性贫血和小细胞低色素性贫血组患者RET-He 水平呈逐渐降低趋势，差异均有统计学意义（P<0.01）。与对照组比较，单纯小细胞性贫血组和小细胞低色素性贫血组患者RET-He 水平均明显降低（P<0.01）；对照组、大细胞性贫血组和正细胞性贫血组患者RET-He 水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 不同形态学类型贫血组患者RET-He 水平Tab. 2 Levels of RET-He of patients in different morphological types of anemia groups[M（P25，P75）］

2.3 相同贫血程度不同形态学类型贫血组患者RET-He 水平与轻度大细胞性贫血组比较，轻度正细胞性贫血组、轻度单纯小细胞性贫血组和轻度小细胞低色素性贫血组患者RET-He 水平均明显降低（P<0.01）；与轻度正细胞性贫血组比较，轻度单纯小细胞性贫血组和轻度小细胞低色素性贫血组患者RET-He 水平明显降低（P<0.01）。与中度大细胞性贫血组比较，中度正细胞性贫血组、中度单纯小细胞性贫血组和中度小细胞低色素性贫血组患者RET-He 水平明显降低（P<0.05 或P<0.01）；与中度正细胞性贫血组比较，中度小细胞低色素性贫血组患者RET-He 水平明显降低（P<0.01）。与重度大细胞性贫血组和重度正细胞性贫血组比较，重度小细胞低色素性贫血组RET-He 水平明显降低（P<0.01）。见图1。

图1 相同程度不同形态学类型贫血组患者RET-He 水平Fig. 1 Levels of RET-He in patients in same degree and different morphological types of anemia groups

2.4 相同形态学类型不同程度贫血组患者RET-He 水平大细胞性贫血和正细胞性贫血中各程度贫血组患者RET-He 水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。与中度单纯小细胞性贫血组比较，重度单纯小细胞性贫血组患者RET-He 水平明显升高（P<0.01）。与轻度小细胞低色素性贫血组比较，中度和重度小细胞低色素性贫血组患者RET-He 水平均明显降低（P<0.01）；与中度小细胞低色素性贫血组比较，重度小细胞低色素性贫血组患者RET-He水平明显降低（P<0.01）。见图2。

图2 相同形态学类型不同程度贫血组患者RET-He 水平Fig. 2 Levels of RET-He in patients in same morphological type and different degrees of anemia groups

2.5 小细胞低色素性贫血患者RET-He 水平的ROCRET-He 水平诊断小细胞低色素性贫血的截断值为27.25 pg，其灵敏度为0.912，特异度为0.905，AUC 为0.968 （95%CI：0.952~0.984）。灵敏度、特异度和AUC 均较高，提示RET-He 水平可辅助诊断小细胞低色素性贫血。见图3。

图3 RET-He 水平诊断小细胞低色素性贫血患者的ROC 曲线Fig. 3 ROC curve for patients with microcytic hypochromic anemia diagnsed by RET-He levels

3 讨 论

贫血性疾病是由多种因素引发的外周循环血液中红细胞计数、Hb 水平及HCT 降低的疾病，随着病情进展而引发的临床症状和体征会对人体多个器官和系统等造成严重的影响，甚至危及患者生命［6］。贫血是临床上常见的疾病，其发生率逐渐升高，并有逐年上升趋势。贫血患者需要及时进行血常规检验，以便确定患者的贫血形态学类型和贫血程度［7］。因此，寻找对贫血诊断、治疗和监测有良好应用价值的血常规检验指标具有重要意义。

成熟红细胞的平均寿命约为120 d，网织红细胞是未完全成熟的红细胞，寿命为1~2 d。网织红细胞由骨髓释放至外周血中，于1~2 d 内发育为成熟的红细胞。因此，RET-He 水平能够反映最新的Hb 合成情况［8］。在成熟红细胞中Hb 水平低于参考区间前，RET-He 水平可作为早期发现体内铁含量与红细胞生成需求负平衡的敏感指标［9］。WOLLMANN 等［10］研究显示：由于红细胞每日更新百分率为整体循环红细胞的1%，贫血患者的血液指标异常可能于数周后被发现，网织红细胞相关参数可作为发现贫血的早期指标。KEE 等［9］发现：RET-He 水平是反映贫血进展的重要预测指标。部分贫血患者经治疗后，RET-He 水平基本恢复，但无法完全恢复［11］。

大细胞性贫血多见于巨幼细胞性贫血，属于增生性贫血，骨髓造血处于刺激代偿增生状态，网织红细胞数量明显增加。研究［12］显示：在发生大细胞性贫血时，巨幼细胞性贫血等类型的贫血患者RET-He 水平均升高。正细胞性贫血主要见于急性白血病和急性失血性贫血等患者，骨髓造血功能受到抑制或尚未发生代偿性增生。单纯小细胞性贫血患者骨髓储存铁缺乏或铁利用障碍，导致Hb 合成不足，生成的红细胞体积变小，平均Hb 水平降低，但由于红细胞压积同程度降低导致平均血红细胞Hb 水平未发生改变。随着疾病的进展，严重的单纯小细胞性贫血会进展为小细胞低色素性贫血。小细胞低色素性贫血是临床上较为常见的贫血类型，此类贫血的发生往往是由于缺铁、肿瘤、感染和炎症等慢性疾病及Hb 水平降低等情况［13］。本研究结果显示：大细胞性贫血、正细胞性贫血、单纯小细胞性贫血和小细胞低色素性贫血患者RET-He 水平降低，且轻度和中度贫血组中大细胞性贫血、正细胞性贫血、单纯小细胞性贫血和小细胞低色素性贫血患者RET-He 水平也呈现逐渐降低的趋势，但重度各形态学类型贫血组患者RET-He 水平逐渐升高，这可能是由于单纯小细胞低色素性贫血组患者数量较少。RET-He 水平作为早期缺铁红细胞生成的指标，对铁缺乏的判断较为敏感［14］。本研究结果显示：小细胞低色素性贫血组患者RET-He 水平变化较大。除缺铁患者外，先天性和获得性Hb 疾病患者的RET-He 水平降低［15］。以上均为小细胞低色素性贫血的重要致病原因，因此RET-He 水平在不同程度小细胞低色素性贫血患者中的变化更为明显。

铁是人体几乎所有细胞的必需元素，也是合成Hb 的重要物质，若在骨髓造血过程中铁供应不足，网织红细胞则无法保证足够的Hb 水平［8］。网织红细胞首次由骨髓中释放出来时，RET-He 水平可以反映1~2 d 内红细胞生成所需的铁含量［9］。当红细胞中Hb 合成不足时，低色素性红细胞生成，在缺铁或铁利用障碍的情况下，骨髓会通过低色素网织红细胞阶段，最终产生体积较小的低色素性红细胞［16］。缺铁性贫血（iron-deficiency anemia，IDA）是一种由于体内铁储存减少致使Hb 合成受限的贫血类型，其常见病因是铁摄入不足或铁丢失过多，是铁缺乏症的最后阶段［17］。一般 IDA 的诊断多基于低色素小红细胞数量增加，并伴有血清铁蛋白（serum ferritin， SF） 水平和转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TS） 降低及转铁蛋白受体（transferrin receptor，sTFR）水平升高［18］。IDA 属于小细胞低色素性贫血，RET-He 水平变化可反映IDA 的程度。本研究结果证实：RET-He 水平降低程度随着IDA 严重程度而变化，可辅助判断IDA的进展和预后治疗。PIVA等［19］研究显示：RET-He水平可监测IDA 患者静脉注射铁的红细胞生成反应，是静脉给予铁剂治疗评价的早期指标之一。BÓ 等［20］报道：RET-He 水平可评价孕妇缺铁性贫血的阶段，是检测孕期贫血的最佳指标。

本研究结果显示：RET-He 水平诊断小细胞低色素性贫血的截断值为27.25 pg，且具有较高的灵敏度和特异度，可辅助诊断小细胞低色素性贫血。周亮等［21］研究显示：RET-He 联合血清铁（serum iron，SI）和SF 对诊断IDA 具有较高的诊断效能，可较灵敏地反映机体铁代谢的状态和筛查早期阶段的IDA。袁秋蓉等［22］发现：与HbA2单一检测比较，Ret-He 水平与HbA2和红细胞计数联合检测可显著提高辅助诊断地中海贫血的特异度和阳性预测值，对地中海贫血的诊断具有较好的临床意义。丁捷［23］发现：RET-He 结合促红细胞生成素（erythropoietin，EPO） 和SI 检测在老年肾性贫血治疗中的应用价值显著，有利于疾病的诊断、治疗和评估。RET-He 在IDA、地中海贫血和肾性贫血等小细胞低色素性贫血的诊断中具有重要价值。

综上所述，RET-He 水平可以辅助诊断不同形态学类型和不同程度的贫血，对小细胞低色素性贫血的诊断具有一定临床应用价值。