姚树坤教授治疗胃溃疡临证经验

吴 桐 许卫华 姚树坤

(中日友好医院,北京,100029)

胃溃疡是最常见的胃病之一,病变可累及延伸到胃肠壁的肌黏膜,少数病例可累及贲门的食管下部,以胃脘部疼痛为主要特征,严重时会导致胃瘫、穿孔、出血、腹膜炎,如果不紧急治疗会导致死亡[1]。胃溃疡是一种多病因的良性病变,与胃保护因子与黏膜上皮侵袭性物理、化学或心理因素的失衡有关,病因包括神经精神因素、大量吸烟、乙醇或咖啡因、某些类型的药物,特别是非甾体抗炎药和幽门螺杆菌感染[2-8]。胃溃疡的治疗包括抗幽门螺杆菌、质子泵抑制剂、抗胆碱药、组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂等[9-11],疗效明确,但易耐药,停药后易复发,且长期应用这些药物,会引起较多的不良反应,包括头痛、眩晕、心律失常、代谢紊乱、肾炎、骨损伤、恶性肿瘤等[12-13]。近年来,应用中医药治疗胃溃疡取得了良好的疗效,见效快,复发低,不良反应少。姚树坤教授是中日友好医院主任医师,博士研究生导师,从事临床、科研、教学工作30余年,在脾胃疾病诊疗方面疗效独树一帜。尤其对胃溃疡的诊治,师古而不泥古,经验丰富,见解独特,疗效颇佳。我们有幸跟师学习3年,亲历众多病例,现将姚树坤教授用药经验介绍如下。

1 病因病机

中医学中无明确“胃溃疡”病名,据胃脘痛、胃脘痞满、反酸等临床表现,属中医学中“胃脘痛”“胃痞”“反酸”“嘈杂”等范畴。《黄帝内经·邪气脏腑病形》曰:“胃病者,腹月真胀,胃脘当心而痛。”姚树坤教授指出,胃溃疡病位在胃,与肝、脾、肾等脏腑密切相关。其具体病因病机如下:1)饮食因素。俗语云“病从口入”,而胃承担着受纳、腐熟水谷功能,饮食情况直接影响着胃腑。现代社会,人民生活水平提高,饮食种类丰富,多数人嗜好肥甘厚腻、辛辣刺激食物,喜好饮酒,“酒客里湿素盛”,“肥甘厚腻生湿热”,“辛辣易化火”,湿热内蕴胃腑,胃失和降,脾胃同属中焦,互相影响,胃病及脾,脾失运化,津液停聚,为湿为痰,湿热痰互相裹结,化火蕴毒,进一步影响脾胃,致气机阻滞,血行不畅,胃络损伤形成溃疡。正如《医学正传·胃脘痛》中所言:“初致病之由,多因纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎爝,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深……故胃脘疼痛。”2)情志因素。肝主疏泄,调畅情志活动,且调畅脾胃收纳、运化功能。现代社会,由于生活、学习、工作节奏快,生存压力较大,常易出现恼怒、抑郁等失常情绪,使肝失疏泄,气机郁滞,肝郁化火,克犯脾胃,脾胃升降失司,湿热内生,肝火胃热脾湿相合,溃疡形成。正如《诸病源候论》曰:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也……”3)脾胃虚弱。饮食、情志等因素影响脾胃,脾胃功能失调,初起邪盛,湿热内蕴,化火蕴毒,“壮火食气”“热盛伤阴”“阴损及阳”,日久脾胃虚弱,中阳不足,且“久病入络”“日久伤肾”,后期脾病及肾,脾肾阳虚,中焦虚寒更甚,胃络失于温养,痰湿阻滞,气不运血,溃疡长期不愈合。诚如《太平圣惠方·治脾脏冷气攻心腹疼痛诸方》曰:“夫脏腑气虚,脾胃虚弱,阳气不足,阴气有余,邪冷之气,内搏于足太阴之经……正气与邪气交争,上下相击,故令心腹疼痛也。”故胃溃疡活动期常由饮食失节、情志失调等因素引起,脾胃升降失司,湿热痰火内蕴,气滞血瘀肉腐,后期脾胃虚弱,脾病及肾,脾肾阳虚,中焦虚寒,兼夹湿阻、痰凝、气滞、血瘀。

2 临证经验

2.1 清热祛湿为本 因饮食肥甘厚腻、辛辣刺激、嗜酒等因素导致湿热蕴结,首犯脾胃,气机升降失调,湿聚热蕴更甚,致胃络损伤肉腐,溃疡形成,临证可见胃脘疼痛,灼热,进食加重,可伴反酸,烧心,嗳气,呕逆,大便黏腻,舌红苔黄腻,脉滑数等特点。邢海伦等[14]医家研究表明脾胃湿热证型在胃溃疡中最为多见,且临床症状明显,与姚师意见一致,故姚师指出清热祛湿是治疗胃溃疡的基本法则,常选用黄连、吴茱萸、黄芩、蒲公英等药物。黄连、吴茱萸两药来自于“左金丸”,可清热祛湿,和胃降逆,其中黄连性味苦寒,可清热燥湿,泄火解毒,药理研究表明黄连及提取物黄连素具有抗幽门螺杆菌、增强胃黏膜保护功能;吴茱萸性味辛、苦、热,不但可以和胃降逆止呕,还可制黄连等苦寒之弊,使药物久服不伤胃[15-16],药理研究提示吴茱萸具有抗炎、镇痛、抗菌的药理作用,可以通过抗幽门螺杆菌的作用抗溃疡,而且低剂量吴茱萸的抗溃疡作用更显著[17-18]。黄芩性味苦寒,长于清热燥湿,泄火解毒,与黄连配伍可增强清热祛湿之力。蒲公英性味苦、甘、寒,可清热解毒,消肿散结,诸药合用具有良好的清热祛湿解毒之效。姚师指出胃溃疡初起活动期应用上述药物可快速改善症状,控制病情,如溃疡迁延日久,脾胃不足,中焦阳虚,治以温阳健运,原则上应避免苦寒药物,但临证中于黄芩、黄连、蒲公英中选择一、二味,少量加入,常能收获良效,一是由于虽然病情迁延日久,仍有湿热残存;二是阳虚湿盛亦可蕴久化热;第三可起反佐之作用。

2.2 疏肝活血化痰为标 肝在五行属木,主疏泄,可调畅脾胃气机,使之升降有序,从而促进脾胃正常的收纳、腐熟、运化等功能,故《黄帝内经》言“土得木而达”。情志不畅,忧思恼怒,肝气郁结,久之则木旺克土,横逆犯胃,致胃失和降,引起胃脘疼痛、呕吐等不适。《素问·六元正纪大论篇》曰:“木郁之发,民病胃脘当心而痛”,气滞日久则入血。叶桂提出:“初为气结在经,久则血伤入络。”胃腑脉络血行不畅日久则瘀血内生,气滞血瘀日久,又因热邪炼津化痰,可致痰瘀互结,《临证指南医案·胃脘痛》中云:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀。”临证中可见胃脘胀痛,伴胁肋部胀满,口苦,吐酸,嘈杂,上述症状可随情绪波动而加重,并有舌暗红或有瘀点,脉弦滑等特点。故姚树坤教授指出临证中应重视疏肝活血化痰,常选用柴胡、枳壳、白及、赤芍、浙贝母等药物。柴胡性味苦、寒,具有疏肝解郁、升阳举陷、和解表里等功效,枳壳可理气宽中,行滞消胀,柴胡、枳壳配伍,既可入肝升散疏散,又可和胃降逆消导。白及性味苦、甘、微寒,具有收敛止血,消肿生肌之效,用于胃溃疡,初起者能消散痈肿,已溃者,有收敛止血,去腐生肌之功。赤芍性味苦、微寒,具有清热凉血,散瘀止痛之效。白及、赤芍配伍可增强凉血活血止血之效。浙贝母性味苦、寒,可清热化痰,解毒消痈,方中加强化痰活血消痈之效。诸药合用具有良好的理气活血,化痰消痈之效,尤适于胃溃疡有肝气犯胃之证者。姚师指出临证应用时上述症状、舌脉不必悉具,但见一、二即可选用,在清热祛湿的基础上结合疏肝活血化痰,可加速溃疡面的愈合,减轻胀痛等不适。

2.3 健脾温阳为辅 脾胃同属中焦,相辅相成,“胃主纳谷,脾主运化,一脏一腑,升降交错,润燥相济,化纳相助,以协同完成转输生化气血之功”,病理状态下脾胃互相影响,尤其病情日久,损伤脾阳,久病入肾,脾肾阳虚,阳虚寒凝,日久胃络失于温养,胃络腐败,溃疡难以愈合,诚如《太平圣惠方·治脾脏冷气攻心腹疼痛诸方》记载:“夫脏腑气虚,脾胃虚弱,阳气不足,阴气有余,邪冷之气,内搏于足太阴之经……正气与邪气交争,上下相击,故令心腹疼痛也。”临证中可见胃脘隐痛,遇寒加重,脘腹痞闷,纳呆无权,大便溏薄,形寒怯冷,舌淡苔白,脉沉迟等特点。故姚树坤教授指出病程日久脾肾阳虚时,减少苦寒药物,加用益气扶阳,温养中焦为治,常用药物包括黄芪、桂枝、淫羊藿等。黄芪性味甘、温,具有补气固表,托毒排脓,生肌之效,胃溃疡后期应用可托毒生肌,加速溃疡愈合。桂枝性味辛、甘、温,具有发汗解表、散寒止痛、通阳化气功效。淫羊藿性味辛、温,具有温肾阳,强筋骨之效。诸药相合具有良好益气温阳,健固中焦之效,该法适用于胃溃疡日久不愈,脾胃虚弱,阳虚不足之证。姚师指出临证时应仔细辨证,亦有病患得病之初即表现为中焦阳虚之证,治疗时应随证治之,不可胶柱鼓瑟。上述药物的选用寓有黄芪建中汤之意,药选甘温为主,益气温阳的同时可避免刚燥伤阴之弊。

2.4 收敛溃疡面为助 姚树坤教授指出,治疗胃溃疡,除了准确辨证外,还需应用对症药物促进溃疡面愈合以缩短病程,可以适量运用收敛的药物,使溃疡面缩小、整洁,促其愈合,常用药物有瓦楞子、海螵蛸等。研究表明贝类药物含有碳酸钙,能有效地中和胃酸,在溃疡表面形成一层保护膜,阻止攻击因子对溃疡面的进一步破坏,促进溃疡愈合。如海螵蛸性味咸、涩、温,长于制酸止痛,收敛止血,具有中和胃酸,保护黏膜,抗溃疡、止血等药理作用[19];瓦楞子性味平、咸,具有消痰化瘀,制酸止痛之效,具有抗菌、抗氧化、保护黏膜、抗溃疡等药理作用[20]。该类药物可随证选用于胃溃疡治疗全程。

2.5 灵活加减 姚树坤教授指出,胃溃疡的治疗除了以上用药特点外,还应根据兼证的不同灵活加减,合理用药,才能取得良好疗效。如火热毒盛,口干、口苦、心烦明显,甚至大便干结不通,加用金银花、野菊花、炒栀子、淡豆豉、大黄等以清热解毒通便;如湿邪偏盛,嗳气、恶心、胸闷等明显,加用藿香、佩兰、半夏、陈皮、茯苓等祛湿和胃降逆;如气机郁滞明显,胸胁、胃脘胀满显著,可加用木香、香附、乌药等理气疏肝;如血瘀明显,胃脘部疼痛显著,加用延胡索、桃仁、红花、丹参等加强活血;如热盛伤阴,口干欲饮水,舌红,脉细,加用石斛、北沙参、天门冬、麦门冬等养阴清热;如胃口不开,出现纳呆、食少等,可加用砂仁、蔻仁、炒山楂、炒麦芽等消食开胃;如胃气上逆,恶心、呕吐明显,加用旋覆花、代赭石降逆和胃。

3 辅助调理

姚树坤教授指出在胃溃疡治疗时,想要取得快速、持久的疗效,在药物治疗的基础上,须重视饮食、生活调理。1)清淡饮食。肥甘厚腻、辛辣刺激等饮食助湿生热,是形成胃溃疡的主要病因,故改善饮食结构非常重要,应少食,甚至不食肥甘厚腻、辛辣刺激等食物,清淡饮食为主。2)戒酒。各种酒类亦是湿热之来源,饮多饮少,均会加重或引起胃溃疡,故应完全戒酒。3)调畅情志。情志失调亦是引起胃溃疡的重要病因,应学会调畅情志,舒缓心情,轻装上阵。

4 病案举例

某,男,46岁,2015年4月15日初诊。主诉:胃脘部胀满、疼痛6个月余。患者半年来时常出现胃脘部胀满,疼痛,偶有反酸、烧心,4个月前当地医院查胃镜提示胃窦溃疡(A2期),幽门螺杆菌阳性。经四联抗幽门螺杆菌及抑酸护胃等治疗(具体药物患者表述不清),症状一度好转,1个月前上述症状再次出现,2周前复查胃镜仍提示胃溃疡,幽门螺杆菌阴性。平素喜饮酒,性情急躁易怒。刻下症:胃脘部胀满为主,偶有疼痛,伴反酸、烧心,严重时恶心、欲吐,食欲不振,口苦,口干,心烦,大小便正常。舌红苔黄腻,脉弦滑。中医辨证:湿热内蕴、肝郁犯胃。治法:清热祛湿,疏肝理气,和胃降逆。方药:炒栀子12 g、淡豆豉9 g、黄连6 g、吴茱萸3 g、黄芩12 g、蒲公英15 g、柴胡12 g、炒香附12 g、木香12 g、枳壳12 g、赤芍12 g、白及12 g、浙贝母12 g、旋覆花15 g(包煎)、代赭石15 g(先下)、海螵蛸15 g、炙甘草6 g。14剂,水煎服,每日1剂。嘱严格戒酒,清淡饮食为主,学会控制情绪。2015年5月5日二诊,诉胃脘部胀满及反酸、烧心均明显好转,口干、口苦、心烦改善,舌红苔黄,脉弦滑。药已生效,效不更方,原发继服14剂,嘱严格戒酒、清淡饮食等。2015年5月20日三诊,目前尚余食欲不振,其余症状均明显好转,舌红苔黄,脉弦细。减去炒栀子、淡豆豉、炒香附、木香、旋覆花、代赭石,加用砂仁6 g(后下)、炒麦芽15 g、炒山楂15 g消食开胃,14剂。半年后患者因他患再次就诊,诉胃溃疡早已愈合,未再复发。

按语:患者平素喜好饮酒,且急躁易怒,导致湿热内蕴脾胃,肝气郁滞犯胃,引起胃脘胀满、疼痛,反酸、烧心、恶心等不适,结合舌红苔黄腻,脉弦滑,辨证为湿热内蕴、肝郁犯胃,因肝郁气滞明显,故胀满较甚,火热毒邪亦盛,故口干、口苦、心烦,治以清热祛湿,疏肝理气,和胃降逆。方中黄连、黄芩、蒲公英清热祛湿,炒栀子、淡豆豉加强清热透散;柴胡、炒香附、木香、枳壳疏肝理气,赤芍、白及凉血活血,浙贝母化痰消痈散结;旋覆花、代赭石和胃降逆;海螵蛸收敛疡面;吴茱萸既可疏肝降胃,又防寒药伤胃;甘草调和诸药。该患者虽病程半年,但四诊合参,仍以实证为主,脾胃虚损尚不明显,故治疗以祛邪为主,方证相合,疗效颇佳,且嘱患者严格戒酒、清淡饮食、调畅情志等,经三诊即治愈患者。

5 结语

姚树坤教授从饮食、情志等因素入手分析胃溃疡病因,病变涉及胃、脾、肝、肾等脏腑,病机以湿热蕴胃为主,兼肝气犯胃,痰凝血瘀,脾肾不足等,治疗以清热祛湿为主,辅以疏肝活血化痰、收敛疡面、健脾温阳等,且嘱患者注意饮食、情志调理,临床疗效显著。

利益冲突声明:无。