健身气功易筋经对轻中度帕金森病病人疲劳及生活质量的影响

姜佳慧，毕鸿雁

1.山东中医药大学康复医学院，山东 250355；2.山东中医药大学附属医院

帕金森病(Parkinson's disease，PD)是一种好发于中老年人群、以黑质多巴胺能神经元减少或缺失为病理特征、继阿尔茨海默病后第二大常见的神经系统退行性疾病[1-2]。其临床特征主要包括运动功能障碍，即运动迟缓、肌强直、静止性震颤和步态异常，同时伴有大量非运动功能障碍，包括嗅觉减退、睡眠障碍、疲劳、抑郁、便秘等[3]。疲劳是帕金森病病人最常见且易被忽视的非运动症状之一[4]。有研究表明，帕金森病病人疲劳的患病率高达58%[5]，于发病早期出现，并随着病程的进展持续加重，对病人的社会能力和生活质量产生负面影响[4,6]。疲劳缺乏特异性，尤其是对于渐进性神经系统疾病引发的疲劳，已成为帕金森病研究道路上的棘手问题。目前，临床上多采用多巴胺类药物延缓帕金森病进程，但存在毒副作用和耐药性，表现出研究人员对非运动症状的认识及干预不足[7-8]，考虑到帕金森病伴发疲劳的高患病率和造成的不利影响，采用药物以外的干预手段对改善帕金森病病人的疲劳具有重要意义，可帮助指导康复计划。既往研究已表明,气功运动适用于帕金森病人群，被认为是改善非运动功能障碍的有效非药物替代疗法[9-10]。健身气功易筋经是集预防、治疗、养生保健及康复于一体的中国传统健身运动[11]。十二势易筋经运动已广泛应用于骨关节疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病和内分泌系统疾病等[12-15]中。习练易筋经可以体察、锻炼与调控人体之气，使人体的形、气、神达到三位一体的状态[16]，其简单易学、成本低廉、安全性高，便于在临床推广使用。然而目前有关易筋经在针对帕金森病病人的干预研究报道较少，本研究针对帕金森病病人的临床表现症状选取易筋经动作，旨在观察健身气功对于改善轻中度帕金森病病人疲劳及生活质量的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年11 月—2022 年11 月于山东中医药大学附属医院康复科及神经内科门诊就诊的轻中度帕金森病人。根据预试验结果，参考有氧运动改善疲劳的相关文献[17]，以疲劳严重程度量表（FSS）评分作为评价指标，有氧运动组帕金森病后FSS 量表评分为（3.65±0.69）分，常规治疗组为（4.52±0.78）分。设检验水准α为0.05（双侧），检验效能1-β为0.95。采用G*power 3.1 软件进行计算，每组样本量为17 例，考虑到20%的脱落率及其他不确定因素，计划每组纳入20例，共纳入40 例病人。将40 例病人进行统一编号并充分混合，使用SPSS 21.0 软件生成随机数字，根据产生的随机数字将病人纳入对照组和干预组，每组20 例。纳入标准：1）符合《中国帕金森病的诊断标准(2016版)》诊断标准[18]和国际工作组提出的帕金森病伴发疲劳的诊断标准[19]；2）年龄50～70 岁，无视听觉障碍，认知功能正常[蒙特利尔认知评估量表（MoCA）≥26分]，性别不限；3）依据修订的Hoehn-Yahr 分期，处于1～3 期的轻中度帕金森病病人，在药物“开期”可保持站立；4）病人的常规药物剂量稳定，生命体征稳定；5）自愿接受治疗，并签署知情同意书。排除标准：1）存在心力衰竭、冠心病、严重高血压或其他严重内科疾病；2）伴有严重脏腑功能不全者；3）因骨折、手术、创伤等原因无法练习功法者；4）正在练习太极拳、五禽戏等其他传统功法或过去2 周内参与其他临床试验者；5）存在认知障碍、意识障碍、语言障碍等无法与人沟通者。剔除标准与终止标准：1）调整药物方案者；2）依从性较差者；3）对本研究所需量表、指标等资料记录不完整者。满足以下任意1 项则终止研究：1）出现严重不良事件，无法继续治疗者；2）无法配合医生及治疗师，导致此次研究不能顺利进行；3）研究期间，病人出现相应并发症或病情加重；4）研究期间，病人要求停止治疗，不再继续者。两组性别、年龄、病程、Hoehn-Yahr 分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经山东中医药大学附属医院伦理委员会审查，批准号：（2022）伦审第（085）号-KY。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

根据病人病情给予常规治疗。药物选择按照《中国帕金森病治疗指南（第4 版）》提出的左旋多巴类制剂或多巴胺受体激动剂等常规药物进行治疗，治疗前1 周、治疗开始以及治疗期间不调整用药方案；常规护理包括健康宣教、药物使用指导、规范饮食指导和病情监控；常规康复治疗包括坐起、翻身、穿衣洗漱等日常活动训练和关节活动度、肌力等平衡协调训练。

1.2.2 干预组

在对照组的基础上加入健身气功易筋经训练，选择2003 年国家体育总局发布的《健身气功——易筋经》，动作包括韦驮献杵第一势、韦驮献杵第二势、韦驮献杵第三势、摘星换斗势、倒拽九牛尾势、出爪亮翅势、九鬼拔马刀势、三盘落地势、青龙探爪势、卧虎扑食势、打躬势、吊尾势12 个动作。要求病人身穿宽松、舒适的衣服，在地面平坦、光线充足的环境中进行训练。根据病人自身情况练习易筋经动作，训练开始前由山东中医药大学附属医院康复科中医导引团队专业人员指导易筋经，包括演示每个动作的规范做法以及讲解注意事项，由1 名辅助人员进行安全性指导。每天09：00开始训练，第1 周为学习阶段，第2 周～第4 周为练习阶段，每周练习5 次，每次30 min，共进行8 周。每次训练开始前进行3 min 的身体关节活动度的拉伸，调整呼吸后练习2 遍易筋经，每遍约12 min,结束后进行3 min的身体拍打等放松活动。为了方便管理，建立微信群让病人打卡，进一步督促病人坚持练习易筋经，提高病人的依从性。

1.3 评价指标

在治疗前、治疗8 周后评价两组病人，避开阴雨天等易使病人状态受影响的天气测试。每例病人均于最后1 次服药后1 h（“开期”）进行测试。

1.3.1 疲劳程度

干预前后采用FSS[20]评估病人的疲劳程度。该量表“非常不同意”计1 分，“非常同意”计7 分。总分=所有条目分值之和/条目数，得分越高，疲劳程度越严重。评分标准为：总分＜4.0 分为没有疲劳，4.0～＜5.0 分为中度疲劳，≥5.0 分为严重疲劳。

1.3.2 非运动症状

干预前后采用非运动症状量表（Non-Motor Symptom Scale，NMSS）[21]对两组病人的非运动症状进行评分。NMSS 是评估帕金森病病人非运动症状的一种综合、全面的测量方法，包含心血管系统症状、睡眠与疲劳、情绪与认知、幻觉与妄想、注意力与记忆力、胃肠道症状、泌尿系统症状、性功能症状和其他症状等9 个维度，共30 个条目，每个条目基于严重程度（“无”计0 分，“轻度”计1 分，“中度”计2 分，“重度”计3 分）和频率（极少，＜1 次/周计1 分；经常，1 次/周计2 分；频繁，数次/周计3 分；非常频繁，每日都有或持续存在计4 分）进行评分，各条目得分=严重程度得分×频率得分，总分0 分为无非运动症状；1～20 分为轻度；21～40分为中度；41～70 分为重度；≥71 分为极重度。

1.3.3 运动功能

干预前后采用统一帕金森病评价量表第3 部分(Unified Parkinson's Disease Rating Scale Ⅲ，UPDRS-Ⅲ)[22]评定两组运动功能，得分越高，表明运动症状越严重。

1.3.4 运动耐力

采用德国厂家SCHILLER 生产的CS-200 运动心肺功能测试系统检测，该设备已配备完善。心肺联合运动测试（Cardiopulmonary Exercise Test，CPET）共4个阶段，包括静息3 min，热身3 min(无功率踏车)，然后以10～15 W/min 功率递增速率运动直至症状限制性最大极限运动，持续8～12 min，去除阻力后做无负荷蹬车运动5 min 以上，全程30 min 左右，实时监控每个阶段心率和血压的变化。确定病人的峰值功率(peak power，WRpeak)，以60%WRpeak 作为病人肢体协调运动的运动强度。规定由1 名熟练掌握CPET 设备操作的康复治疗师负责完成病人的测试工作，全程进行监护。测试前准备：1）测试前24 h 内，避免病人做剧烈运动；测试前3 h，严格控制病人饮食，并嘱病人穿着宽松、舒适的衣服和鞋子。2）设备开启30 min 后进行室内温度、湿度、容积、气体自动定标，测试前检查设备是否运行正常，并将座椅调整至合适位置，避免病人出现膝过伸、髋外展等问题。3）输入病人基本信息，为病人佩戴气体面罩、血压袖带、氧饱和度测量仪，连接气体采集管、心电图。4）根据病人的运动习惯、年龄、性别、身高、体重等选择10～15 W/min 的功率递增方案，进行症状限制性最大极限运动。测试终止指征：1）达到最大限制性极限运动；2）病人疲劳，要求终止测试；3）出现美国运动医学会（American College of Sports Medicine，ACSM）规定的运动危险终止指标。在测试前后分别测量用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、峰值摄氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）、无氧阈（anaerobic threshold，AT）和WRpeak。以上指标数值越大，表明病人运动耐力越强，抗疲劳程度越大。

1.3.5 生活质量

采用39 项帕金森病调查表（PDQ-39)[23]评估两组生活质量，包括身体活动、日常行为、精神健康、疾病屈辱感、社会支持、认知、交流、身体不适8 个方面，39 项内容，每个方面评分0～100 分，生活质量总评分为各方面平均分，评分越高，表明生活质量越差。

1.4 盲法设计与实施

本研究全程遵循“单盲”，由于功法干预的特殊性，对功法培训人员和病人不设盲。对试验测试人员、数据收集人员、数据统计与分析评估人员设盲。实行培训、评定和统计分析相分离的方式，即培训人员与试验测试人员分离，试验测试过程中，试验测试人员只负责按编号测试，不清楚所测试对象为何组；数据的收集与处理人员分离，按照编号只知道A 组或B 组，并不知道A、B 组具体干预措施，数据统计分析后，再由质量监控人员破盲，以保证结果的客观性。

1.5 统计学分析

采用统计学软件SPSS 22.0 进行数据处理。定性资料采用例数、百分比（%）表示，行χ²检验；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(±s)表示，组内治疗前后数据比较采用配对样本t检验；组间数据比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的定量资料以中位数、四分位数[M（Q1，Q3）]描述，组间比较采用Mann-Whitney 秩和检验，组内治疗前后比较采用配对设计的Wilcoxon 秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后疲劳程度比较

治疗前，两组FSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，干预组FSS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组干预前后FSS 评分比较（±s） 单位：分

表2 两组干预前后FSS 评分比较（±s） 单位：分

组别对照组干预组t 值P例数20 20治疗前4.44±0.50 4.42±0.49 0.122 0.903治疗后4.40±0.45 3.60±0.42 5.841＜0.001 t 值0.901 8.293 P 0.379＜0.001

2.2 两组干预前后非运动症状比较

治疗前，两组NMSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组NMSS 评分均降低，且干预组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组干预前后NMSS 评分比较（±s）单位：分

表3 两组干预前后NMSS 评分比较（±s）单位：分

组别对照组干预组t 值P例数20 20治疗前47.78±17.54 43.32±19.17 0.768 0.448治疗后45.01±15.36 25.32±10.00 4.802＜0.001 t 值1.365 6.849 P 0.188＜0.001

2.3 两组干预前后运动功能比较

治疗前，两组UPDRS-Ⅲ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组UPDRS-Ⅲ评分均降低，且干预组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组干预前后UPDRS-Ⅲ评分比较（±s）单位：分

表4 两组干预前后UPDRS-Ⅲ评分比较（±s）单位：分

组别对照组干预组t 值P例数20 20治疗前20.74±1.72 20.27±1.53 0.905 0.371治疗后17.77±1.21 15.51±1.90 4.479＜0.001 t 值8.038 14.536 P＜0.001＜0.001

2.4 两组干预前后运动耐力比较

2.4.1 两组干预前后FVC 值比较

治疗前，两组FVC 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，干预组FVC 值增加，且优于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组干预前后FVC 值比较（±s）单位：L

表5 两组干预前后FVC 值比较（±s）单位：L

组别对照组干预组t 值P例数20 20治疗前2.90±0.46 2.87±0.32 0.240 0.811治疗后2.95±0.41 3.68±0.22-6.967＜0.001 t 值-0.323-10.166 P 0.750＜0.001

2.4.2 两组干预前后VO2peak值比较

治疗前，两组VO2peak值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，干预组VO2Peak值增加，且优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表6。

表6 两组干预前后VO2peak值比较（±s）单位：mL/（kg·min）

表6 两组干预前后VO2peak值比较（±s）单位：mL/（kg·min）

组别对照组干预组t 值P例数20 20治疗前20.55±3.46 19.70±3.42 0.775 0.443治疗后21.01±2.95 28.00±3.81-2.462 0.018 P t 值-0.398-6.489 0.695＜0.001

2.4.3 两组干预前后AT 值比较

治疗前，两组AT 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，干预组AT 值升高，且优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表7。

表7 两组干预前后AT 值比较（±s）单位：mL/（kg·min）

表7 两组干预前后AT 值比较（±s）单位：mL/（kg·min）

组别对照组干预组t 值P例数20 20治疗前11.18±1.84 11.92±1.39-1.419 0.164治疗后11.83±1.89 15.43±1.21-4.620＜0.001 t 值-1.432-7.174 P 0.160＜0.001

2.4.4 两组干预前后WRpeak值比较

治疗前，两组WRpeak值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，干预组WRpeak值升高，且优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表8。

表8 两组干预前后WRpeak值比较（±s） 单位：W

表8 两组干预前后WRpeak值比较（±s） 单位：W

组别对照组干预组t 值P例数20 20治疗前49.14±6.22 50.17±6.91-0.497 0.622治疗后52.31±6.85 64.28±7.37-5.321＜0.001 t 值-1.327-6.568 P 0.200＜0.001

2.5 两组干预前后生活质量比较

治疗前，两组PDQ-39 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组PDQ-39 评分均降低，且干预组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表9。

表9 两组干预前后PDQ-39评分比较（±s）单位：分

表9 两组干预前后PDQ-39评分比较（±s）单位：分

组别对照组干预组t 值P例数20 20治疗前63.10±3.80 62.45±3.68 0.550 0.586治疗后58.90±3.49 40.76±3.03 17.547＜0.001 t 值7.383 23.326 P＜0.001＜0.001

3 讨论

目前，国外学者将帕金森病疲劳定义为病人主观感觉体力缺乏、疲惫，影响躯体功能和社会生活，有别于精神上的疲惫、抑郁、失眠，在帕金森病功能障碍（肌强直、震颤）的基础上对其运动功能进一步造成损害[24]。帕金森病等神经退行性疾病伴发的疲劳主要为中枢性疲劳，若长期不进行干预，躯体上则无法通过肌肉收缩产生足够的力量，精神上可导致认知功能受损，外加运动功能障碍而无法开始或维持特定任务[25-26]。疲劳等非运动功能障碍具有较高的致残率，但多数病人的药物治疗效果不佳且易产生毒副作用，因此非药物治疗有望成为替代方案，如脑深部电刺激手术、针灸及物理康复等[27-28]。本研究选用的是由国家体育总局指导下修订的健身气功易筋经，其是一种中低等强度的有氧运动，集调心、调息、调身于一体，整套功法动作精练，运动量适度。习练过程中其导气令和、引体令柔的功效作用帮助病人整理思绪，使病人达到安静、放松的状态，其每一势疏导对应经筋，濡养经络和脏腑，既促进身体气血运行，又可加强肌肉力量，改善人体组织器官的生理功能，达到消除疲劳的作用[29]。本研究结果显示，干预前，两组FSS、NMSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），坚持8 周的治疗后，两组病人的FSS、NMSS 评分均降低，且干预组的FSS、NMSS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示单纯的常规治疗方案改善帕金森病病人疲劳程度的效果一般，在其基础上坚持习练健身气功的改善效果显著，同时总体上改善了帕金森病病人认知、精神、睡眠、感觉等多方面的非运动症状，但其远期疗效有待进一步观察。有研究结果显示，帕金森病非运动症状之间相互影响，帕金森病病人由于自主神经受累，出现的睡眠困难、夜间多汗、情绪障碍等症状与疲劳存在明显相关性[30-31]。因此,改善帕金森病病人的疲劳症状有望成为改善其他非运动症状的关键。本研究结果显示，治疗前，两组PDQ-39 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组PDQ-39 评分均降低，且干预组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示健身气功干预能够改善轻中度帕金森病病人的疲劳症状，并能提高其生活质量。近年来,也有学者将健身气功应用于肿瘤病人癌因性疲乏的干预中。许陶等[32]运用八段锦对胃肠道恶性肿瘤病人干预6 个月，结果显示,八段锦有效缓解术后康复期病人的焦虑、抑郁情绪，减轻病人癌因性疲乏程度，提高其生活质量。Larkey 等[33]运用太极拳对乳腺癌病人干预3 个月后，乳腺癌病人的疲劳、抑郁、睡眠障碍均得到显著改善。

从中医角度看，帕金森病疲劳属于“颤证”与“虚劳”的合并范畴。姚璇等[34]认为脾血俱虚是帕金森病疲劳常见的证候要素，明代王肯堂的《证治准绳》和龚延贤的《寿世保元·内伤》中均提到了疲劳的产生与阴血亏虚和脾脏受损有关。脾为后天之本，气血生化之源，脾脏受损则筋脉四肢失于濡养，虚风内动，引发震颤；气血生化失司则无法为肢体及五脏六腑提供营养，导致少气懒言、倦怠嗜睡，从而引起帕金森病疲劳[34]。易筋经的各式动作针对人体各脏腑组织，疏通气血的同时激发推动各脏腑之间的相互作用，从“扶正”的角度减少帕金森病病人的疲劳感[32]。

从现代医学角度看，一方面慢性疲劳病人在氧化应激反应下端粒酶活性降低，低端粒酶活性可通过限制受损端粒的补充而导致端粒缩短[35-36]。Ho 等[37]研究表明,气功可以通过降低氧化应激水平和调节免疫反应，经下垂体-丘脑-肾上腺轴有效增强慢性疲劳病人的细胞端粒酶活性；同时气功作为一种低冲击力运动会增加血清胰岛素样生长因子（IGF）的浓度，从而增强端粒酶活性并延缓细胞衰老[38]。另一方面，健身气功易筋经作为一种中低等强度的有氧运动，可以通过刺激垂体释放β-内咖肽，提高中枢神经系统反应性及机体耐受力,通过神经系统的微电刺激缓解肌肉紧张和精神抑郁,使大脑皮层放松,从而延缓疲乏产生，加之运动量的增加，促进病人睡眠，从而缓解疲劳[32]。

CPET 是通过检测个体在运动状态时个体呼吸和代谢相关指标来评估心肺功能水平的测试方法。本研究采用CPET 测试病人的运动疲劳耐受度，以验证健身气功是否能提高帕金森病病人的心肺运动耐力，间接减少疲劳感。FVC 代表快速呼出气体的能力，VO2peak、AT 和WRpeak参数用来分析人体整体运动状况和持续运动的能力。本研究结果显示，两组病人治疗前FVC、VO2peak、AT 和WRpeak值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，干预组FVC、VO2peak、AT和WRpeak值均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明健身气功易筋经运动能提高帕金森病病人的呼吸功能，加强心肺强度和运动耐力，进而增强病人的运动功能，提高病人的抗疲劳度。有研究指出，肢体协调性训练可带动病人双上肢同时运动，牵拉胸部紧张肌肉群，促进胸廓顺应性增强，减少呼吸肌高耗能引发的身体疲劳，提高FVC；同时提高下肢骨骼肌呼吸链酶活性，阻止肌组织无氧物质转化，增强了肌肉氧化代谢能力，从而减少了因运动时间过长或运动量过大导致的身体疲劳，此时VO2peak、AT 和WRpeak值均升高[39-40]。易筋经十二势导引法中的韦驮献杵第一势和第二势分别疏导手太阴经筋和手少阳筋经，分别对应肺和三焦，肺朝百脉主治节，导引此势可改善胸部满闷，对胁肋肢体拘急等有缓急功效；导引第二势可提高上中下三焦气化功能，破散脏腑积聚，及时消除疲劳；摘星换斗势可疏通手少阴心经，心失所养易导致帕金森病病人睡眠障碍，导引此势有专注凝神之效，消除因睡眠障碍引发的精神疲劳[11]。

4 小结

综上所述，健身气功易筋经动静结合，在常规康复治疗的基础上配合易筋经可有效缓解轻中度帕金森病病人的疲劳症状，改善其非运动症状，并通过增强其心肺耐力提高对运动疲劳的耐受度，提高帕金森病病人的生活质量。本研究的样本量较小，未来需多中心、大样本的研究进一步验证。目前缺乏轻中度帕金森病病人非运动症状的运动处方参照标准，未来可进一步探索不同运动强度、频率、时间下健身气功对轻中度帕金森病病人非运动症状的影响，为帕金森病病人制定精准化、个性化的康复运动处方提供参考。