动物辅助干预精神分裂症病人的研究进展

陈宇斌，张灵慧，李 棋，周郁秋

哈尔滨医科大学大庆校区护理学院，黑龙江 163319

精神分裂症是一种持续或反复发作的重性精神障碍，通常以幻觉、妄想和思维混乱为主要特征，常引起严重的个人和社会功能损害[1]。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）[2]于2022 年公布的数据显示，全球大约2 400 万人患有精神分裂症。我国精神分裂症病人约占精神科住院病人的50%，60%的慢性精神病已成为社会人均经济成本最高的精神疾病[3-4]。南丁格尔于1860 年指出，动物是病人的绝佳伙伴，特别是对于长期的慢性病病人[5]。研究显示，动物辅助干预能够有效改善病人阴性症状、认知功能及暴力事件发生率[6-8]。精神分裂症的治疗关键在于防止和延缓复发，因此，除了使用抗精神病药物，动物辅助干预（animal assisted intervention,AAI）逐渐被研究者发掘和重视，在国外大量被运用于精神分裂症病人的辅助治疗中，但国内较少有临床应用报道。本研究就动物辅助干预在精神分裂症病人中的研究现状进行综述，以期为后续精神分裂症病人的康复干预和效果评价提供参考。

1 动物辅助干预概述

动物辅助干预又称动物疗法或宠物疗法，北美兽医协会将其定义为利用各种动物以促进人类福祉和健康[9]。国际人与动物互动关怀组织（IAHAIO）于2018年的白皮书指出，动物辅助干预是一种目标导向的结构化干预，旨在将动物纳入健康、教育和人类服务(如社会工作)中，以达到治疗人类疾病的目的[10]。动物辅助干预最早出现于古希腊，使用动物特别是“马”来振奋重症病人的精神，而用马改善病人的身心健康也一直应用于16 世纪[11]。1960 年，美国心理学家莱文森指出，动物本身并非治疗手段，但可以发挥社会催化剂作用，帮助并促进病人进行社会交流，建立与病人沟通的桥梁[12]。同时，莱文森将自己以宠物作为治疗方案的经验著书进行系统介绍，成为后来动物辅助干预的基石，也标志现代动物辅助干预的诞生[12]。

2 精神分裂症病人动物辅助干预框架

目前，主流观点认为动物辅助干预在精神分裂病人中主要通过3 种方式产生疗效。1）投射作用：病人将部分情感及期望寄托于治疗动物身上，使动物充当动力支持者；2）社交作用：治疗动物为病人创造社交互动机会，促进社交能力和社会功能，充当社会催化剂；3）填补作用：病人将治疗动物作为亲近之“人”或者社交替代，充当情感陪伴者[13]。然而，动物辅助干预的理论选择、神经机制及干预模式仍处于模糊状态，折射出动物辅助干预内在机理的复杂性，这也在极大程度上为动物辅助干预的实施和推广制造了障碍，制约着动物辅助干预用于精神分裂症病人中的深入发展[14]。因此，梳理和分析动物辅助干预在精神分裂病人中的应用显得尤为重要。

2.1 理论支持

Hulley[15]指出，旨在解释或预测结果的理论体系是良好临床研究的重要组成部分，因为其有助于确定最初的研究问题和研究方案的最终设计。目前，精神分裂症病人动物辅助干预过程引用的理论主要包括罗杰斯的整体人科学模式[16]、神经心理免疫学[17]、生物亲和力假说[18]、社会依恋理论[19]、社会支持理论[20]和压力认知激活理论[21]等。这些围绕压力与应激展开，其核心理念即通过治疗动物增进社会互动、形成情感寄托、重建社会功能，将病人压力负荷控制在合理范围内，从而改善病人结局。目前，所应用的理论虽然能在一定程度上解释动物辅助干预，但其适用程度尚不清楚，因为其假设的条件是存在长期的社会关系，而动物辅助干预过程中病人与动物接触时间相对短暂。过去的研究均认为人类与动物互动过程中会产生特定反应，但是动物辅助干预目前仍缺乏区分与其他心理干预手段的特异性理论。因此，未来需要从多角度对动物辅助干预进行理论探索，以构建更为严谨、科学的干预方案。

2.2 神经机制

动物辅助干预及精神分裂症的神经机制是多元、复杂的，且由于每个人理解的角度和程度不同，至今尚未形成学术界普遍接受的解释。动物辅助干预应用于精神分裂症病人的神经机制较为常见的解释为：动物可能作为认知缓冲系统而作用于精神分裂症病人的神经炎症、成年海马神经发生及镜像神经元等方面[22]。

2.2.1 神经炎症

多项研究证实，精神分裂症病人情感障碍及社会功能障碍导致的慢性压力与应激会促进神经胶质细胞增殖，从而增加炎症细胞因子的水平和炎症免疫系统的活性[23-25]。胶质细胞受到非特异性刺激时，早期反应中会形成前炎性因子与一氧化氮，产生细胞毒性介导神经炎症[26]。社会功能障碍是精神分裂的重要特质。Huang 等[27]研究表明，社交互动中断所造成的慢性压力应激会活化小鼠海马体中胶质细胞活性。Slavich 等[28]研究也指出，社交互动中断会增加前岛叶和背侧前扣带皮层中促炎细胞因子。因此，动物辅助干预可通过多种途径增加病人社交互动机会并提供情感陪伴支持，可能减少病人应激产生的炎性因子并降低胶质细胞的活性，从而减轻神经炎性反应。

2.2.2 成年神经海马再生(AHN)

成年神经海马再生是通过中间前体细胞和成神经细胞扩增，从成人神经干细胞产生新的功能性新生颗粒细胞（DGCs），形成神经环路重塑齿状回和神经元再生的过程[29]。动物行为模型研究和人类基因学研究均表明，成年神经海马发生是精神分裂症的成因之一[30]。长期的压力与应激对成年神经海马再生有显著的抑制作用，此外，社会功能障碍，如情绪和社交互动减少，也同样与成年神经海马再生损伤有关[25,31]。Moreno-Jiménez 等[32]通过形态学、免疫组织化学和行为测定小鼠试验的方法，认为增加身体活动、认知刺激及社交互动是成年神经海马再生最为有效的正向调节因素。同样，Cinini 等[33]研究也报道了相似的结果，调查情绪及社交互动减少狨猴成年神经海马再生的影响，发现社交剥夺会诱发压力并减少成年神经海马再生。Lagace 等[34]通过构建慢性社交回避大鼠动物模型的方法，证明压力诱导的社交回避与成年神经海马再生密切相关，社交失败会导致成年神经海马再生损伤，而积极的社会互动可能有利于成年神经海马再生活化。虽然尚无直接证据表明动物辅助干预能够对成年神经海马再生产生影响，但动物辅助干预能够提供社交替代，对病人的社交产生积极影响，且情感陪伴还可起到减少慢性压力应激的作用，故动物辅助干预可能能够作用于成年神经海马再生对病人产生积极作用。动物辅助干预对精神分裂病人成年神经海马再生的影响仍需深入研究。

2.2.3 镜像神经系统

镜像神经元是大脑中社会认知和动作执行的感觉-运动神经元。镜像神经元功能失调是引发精神分裂症症状的基础，活性降低表现为自我界限障碍和阴性症状，异常活动则表现为紧张及幻觉[35]。镜像神经元激活有助于训练大脑,并解释人如何通过观察他人从而“学习”技能或反映他人情绪表达[36]。脑成像证据表明，病人在与动物相处激活了大脑岛叶、额叶、扣带回、顶叶和颞上回，这与镜像神经元的分布区域具有高度重合性[37-38]。Mitra 等[39]研究报道了镜像神经元抑制与阳性与阴性症状量表（PANSS）思维障碍维度呈负相关，提出根据Ashby 等[40]的多巴胺与大脑任务表现水平呈“倒U”型关系的理论，精神分裂症病人大脑中多巴胺积聚会导致镜像神经系统破坏，引起病理表现。Ashby 等[40]研究认为，当病人与治疗动物愉快交流时，病人体内将释放多巴胺和内啡肽，减轻大脑内多巴胺积聚,从而有效整合大脑可塑性，提升病人认知功能，从而改善病人幻觉干扰，提高自我护理能力。目前，对镜像神经元的研究也被运用于解释模仿移情行为，例如通过镜像神经系统解释当研究对象观察一个快乐的人或动物也能够感受到快乐[41]。综上所述，动物辅助干预能够以投射作用和填补作用通过镜像神经系统帮助精神分裂病人减轻认知功能障碍及负性情绪。然而，镜像神经系统本身存在与否以及脑区激活在学术界仍存在一定争议，且尚未有研究以镜像神经系统为基础开发动物辅助干预直接应用于精神分裂症病人当中。

3 动物辅助干预在精神分裂病人中的实施

3.1 对精神分裂症病人开展动物辅助干预的条件

动物辅助干预涉及动物伦理的特殊性，先决条件是保护参与者及动物的健康与安全，故开展时应当满足动物、干预对象、专业人员和场所4 方面的标准，治疗动物应当选择温顺、攻击性低，且符合干预模式、相关资质、健康状况良好的动物；干预对象应当自身具有主动同治疗动物互动意愿且不存在动物过敏、哮喘史及凝血障碍；专业人员应该经过专业系统化的培训且取得相关资质的动物辅助治疗师；干预场所应当满足相应干预模式的设施且符合公共卫生条件[10,42-44]。

3.2 动物辅助干预精神分裂症病人中的治疗模式

目前，动物辅助干预精神分裂症病人的应用根据场景主要分为两类，病人成为治疗动物主人陪伴身旁的动物辅助活动及动物辅助服务；由专业人员在医疗机构中进行的动物辅助治疗及伊甸园模式[45]。动物辅助活动是通过将治疗动物视作亲密信任者，提供安全的人与动物互动情境，以愉悦病人身心及陪伴的方式改善病人现状，此类动物一般无须经过专门培训。Chu 等[46]在对精神分裂症病人的自尊和日常生活能力的干预研究中使用了动物辅助活动，招募30 例住院病人，将其随机分为干预组和对照组，干预组在常规干预的基础上给予动物辅助干预，结果发现，相较于对照组，干预组自尊和日常生活能力得到有效提高。动物辅助服务是指病人及治疗动物通过专业人员专门培训后，治疗动物成为病人日常生活的辅助者，在精神分裂症病人中应用的主要为精神抚慰犬。Levine[47]于2021年发表的一篇医学评论报道了1 例精神分裂症病人在持续马和狗的动物辅助服务干预作用下，症状及复发率得到有效控制。动物辅助治疗是在医疗、社会相关领域专家指导下完成的具有目标导向性的介入手段，其侧重于增强干预对象的生理、认知、行为和社会情感，带有严格的医疗性质。Monfort[48]等探讨动物辅助治疗在住院治疗诊断为精神分裂症谱的病人中的疗效，结果发现，干预后病人阳证症状控制良好且社会功能改善。伊甸园模式又称人性栖地模式，指通过动物、阳光、植物将冰冷的医疗机构营造为家的温馨氛围。Bergman-Evans[49]应用伊甸园模式在长期住院精神疾病病人中展开应用，结果显示，该模式能够降低病人的无助感和痛苦感。然而，目前对于动物辅助干预的强度或干预模式的长期效果所知甚少。未来研究者需要评估与动物暴露时间和强度相关变化的临床意义以及干预后的长期随访，以确定动物辅助干预的最佳模式和长期效果。

4 动物辅助干预精神分裂症病人的效果

4.1 对社会功能障碍的影响

Villalta-Gil 等[50]发现，犬辅助治疗能够在精神分裂症病人与社会之间发生社会催化剂效应，提高病人的社会被认同感，增加病人进行社会交往的意愿和行为，从而提升病人的社会接触水平。Barak 等[8]对老年精神分裂症病人使用盲法随机对照的方法进行为期1年的动物辅助治疗，结果表明，干预组相较于对照组在会话技能、社交技能、友谊建立等方面均有显著提升（P=0.01），指出精神分裂病人社会功能下降是由于关键社交技能缺失导致。Chu 等[46]对30 例精神分裂病人的研究表明，与常规抗精神病治疗相比，动物辅助活动组的社会支持呈上升趋势。Kovács 等[51]的研究结果也显示，动物辅助治疗可以明显提升病人的非语言交流，非语言交流在人际交往中具有重要作用，能够渗透到病人的日常社会交流中。

4.2 对快感缺失的影响

快感缺失即缺乏感受快乐的能力，是精神分裂症最持续和突出的症状[53]。Koukourikos 等[53]指出，让精神分裂症病人与动物进行互动可以对快感缺失症状产生积极影响。Nathans-Barel 等[7]对以色列20 例确诊为慢性精神分裂病人的研究显示，动物辅助干预可显著改善病人的快感缺失症状，有助于病人的社会心理康复。Kovács 等[54]对机构中年精神分裂症病人实施动物辅助治疗，发现病人与动物之间可以形成稳固依恋关系，增强病人参与康复的动力并提升病人的情绪反应度（emotion reactivity，ER），帮助病人唤醒积极情绪。

4.3 对暴力行为发生的影响

暴力行为是精神分裂病人的主要精神症状，且随着病情发展越来越明显，伴有暴力行为的精神分裂症病人对社会危害巨大，然而其有效干预方式仍处于探索阶段[55]。Nurenberg 等[44]研究发现，68%的精神分裂病人发生过暴力攻击行为，通过马辅助干预、犬辅助干预及常规社交技能教育干预后，马辅助干预组病人暴力行为发生显著减少犬辅助干预组暴力行为发生减少不明显，究其原因可能是其分组时，犬辅助干预组暴力行为发生率本身较低。虽然动物辅助干预在精神分裂症病人暴力行为发生的控制上具有较为完善的理论支持，但仍缺少实证研究，需要进一步开展原始研究。

4.4 对动机损伤的影响

Chen 等[56]研究发现，在中老年人精神分裂症病人中加入动物辅助治疗能够有效提高病人参与体育活动的动机，在有氧运动和催产素的双重辅助作用下，改善症状及活动耐力。Kawamura 等[57]研究报道，动物辅助干预能够显著提升成年精神病病人自尊、自我动机及主观幸福感。Koukourikos 等[53]研究认为，病人的自我动机与病人的自尊、人生观及自我形象密切相关，而精神分裂症病人在与治疗动物互动过程中，在这些方面都具有积极影响及激励作用，且相较于其他治疗方式病人更有参与主动性。综上所述，动物辅助干预能够通过多途径对精神分裂症病人的动机损伤产生作用，可能有利于病人的心理社会康复。

4.5 对日常生活能力和生活质量的影响

Berget 等[58]研究表明，实施动物辅助干预后，中老年精神分裂病人的自我效能感相较于常规治疗明显提高，从而提升病人的日常生活能力，但生活质量未见改善，这与Calvo 等[59]的研究结果相似。然而，Chen 等[60]研究显示动物辅助治疗可明显改善精神分裂症病人的生活质量。因此，在动物辅助干预与病人生活质量改善的相关性仍需研究进行验证。Kovács 等[54]的研究结果表明，动物辅助治疗组相对于常规治疗组，独立生活技能（包括自我护理及日常工具使用）等方面得到明显改善，从而提升日常生活能力。同样，Barak 等[7]研究也表明，相对于常规抗精神病治疗组，动物辅助治疗组的自我护理能力具有一定程度的提升。

5 启示与展望

动物辅助干预已在西方国家成为较成熟的一种辅助抗精神药物治疗的干预手段，研究者以不同的理论框架、治疗动物及干预模式等多角度探讨了动物辅助干预在精神分裂症病人中的作用，发现其对病人的症状表现及生活质量等多方面均产生了积极效果，但国内还鲜有研究，我国学者大多仍处于观望状态，究其原因可能是：1）目前我国尚未引入专业动物辅助干预资格认定机构并培养动物辅助干预师；2）缺乏治疗动物相关伦理审查条例及保障制度，病人与动物互动过程中存在较大安全性隐患；3）国内外在动物用于医疗方面的文化差异较大等。因此，在我国临床动物辅助干预引入过程中应当充分识别并解决动物辅助干预本土化推广的障碍因素，逐步开展临床试验，开发本土相关测评工具和规范化的动物辅助干预模式和技术，不断进行后续研究和建立完善的临床工作机制。此外，尽管积极动物辅助干预的临床随机对照试验越来越多，目前所报道的大量研究存在例如样本量不足、设计不够严谨及期望效应等缺陷，无法证明人类与动物互动过程是否产生心理或情感益处，该干预方法有效性的科学证据尚无定论，未来研究者仍需在理论与实践方面进行大量的探索。