导丝联合球囊辅助360°迂曲桡动脉拉直技术完成冠状动脉介入操作的初步探讨

赵学强 潘金玉 姚玉才 李佳旻 郑飞

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是目前威胁人类健康和生命的最主要疾病，冠状动脉造影及冠状动脉腔内介入治疗是明确冠状动脉病变及治疗冠心病最有效的方式［1］。冠状动脉介入诊疗路径包括股动脉、桡动脉、尺动脉和肱动脉等，其中经典的路径是股动脉。1989年加拿大医师Lucien Cam peau首次经桡动脉路径完成选择性冠状动脉造影［2］；1992年荷兰医师Ferd inand K iem enij完成了第1例经桡动脉路径冠状动脉支架置入术［3］。越来越多的研究表明相较于传统股动脉路径，桡动脉路径能够减少冠状动脉介入诊疗患者穿刺点并发症发生率、死亡率、经济负担，并能够缩短住院时间及减少患者不适［4-8］。目前经桡动脉路径已成为全世界冠状动脉介入诊疗的首选路径［4］。

经桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗已成为冠状动脉介入诊疗的常规路径，但是桡动脉具有血管直径细、容易痉挛、血管变异较大等缺点，尤其是桡动脉变异严重影响经桡动脉路径的成功率。研究发现桡动脉存在多种变异［9-11］。有研究对1 897例经桡动脉路径患者的上臂动脉造影发现，5.0%的患者存在桡动脉迂曲，1.1%的患者存在环状桡动脉，近7.7%患者桡动脉起源异常，而桡动脉狭窄患者占1.4%［10］。在桡动脉存在变异患者中经桡动脉路径的成功率远低于不存在桡动脉变异的患者，血管变异常常增加导管打折、导管不能通过变异桡动脉等的发生风险［9-11］。Li等［12］对521例患者的桡动脉造影证实桡动脉存在急性斜角（Ω形）、波状弯曲（S形）、Z形迂曲及环状迂曲（α形，360°迂曲）等变异，最终除了存在环状迂曲桡动脉变异患者以外，其他患者均成功经桡动脉路径完成了介入诊疗，存在环状迂曲桡动脉失败的原因主要是导丝及导管不能通过迂曲的桡动脉。因此，桡动脉存在环状迂曲时，往往需要改行穿刺其他位置比如股动脉或肱动脉等以完成后续介入治疗。

本文报导了使用导丝结合球囊“拉直”环状迂曲桡动脉的技术经桡动脉路径完成冠状动脉介入诊疗的操作。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年1月1日至2023年6月30日山东第一医科大学第一附属医院存在环状迂曲桡动脉且经桡动脉路径完成冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗（percu taneous coronary intervention，PCI）的15例患者。纳入标准：经桡动脉路径进行冠状动脉造影或PCI时，导丝前行困难且桡动脉造影证实桡动脉存在360°迂曲。排除标准：桡动脉不存在360°迂曲。本研究获得了山东第一医科大学第一附属医院伦理审查委员会的批准。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 所有临床资料是从山东第一医科大学第一附属医院的数据库里获取，资料包括：一般临床资料、手术记录、影像资料和实验室检查（血常规）等。

1.2.2 环状迂曲桡动脉 通过桡动脉近端注射对比剂展示桡动脉存在360°迂曲时称之为环状迂曲桡动脉（图1A）。一般情况下J形造影导丝（图1B）或柔性尖端亲水导丝（图1C）辅助导管通过不存在环状迂曲的桡动脉到达冠状动脉口后完成冠状动脉介入诊疗。环状迂曲的桡动脉存在360°迂曲，直径0.035 i n（1 i n=2.54 cm）导丝由于直径过粗、阻力过大故不能通过，而经皮冠状动脉腔内成形术（p e r c u t a n e o u s translum inal co ronary angiop lasty，PTCA）导丝在头端呈大于90°的弯曲时可以通过环状迂曲的桡动脉（图1D～F）。本研究中完成冠状动脉造影及PCI时，导管通过环状迂曲桡动脉均存在PTCA导丝的辅助。

图1 环状迂曲桡动脉及相关导丝 A.桡动脉近端造影示局部桡动脉存在360°迂曲（环状迂曲桡动脉，箭头所示）；B.直径为0.035 in 的J 形造影导丝；C.直径为0.035 in 的柔性尖端亲水导丝；D.头端直径为0.014 in 的PTCA 导丝；E.PTCA 导丝头端塑大弯形态；F.PTCA 导丝通过环状迂曲桡动脉及 PTCA 导丝局部放大（G）部分，红色箭头及方框示大弯在体内的形态、蓝色箭头及蓝框示PTCA 导丝通过环状迂曲桡动脉时的形态Figure 1 Annular tortuous radial artery and guide w ire

1.2.3 导丝及导管通过环状迂曲桡动脉 经桡动脉路径进行冠状动脉介入诊疗时，直径0.035 in的J 形尖端固定芯P T F E 涂层导丝（J 形造影导丝，IQ35F150J3，M erit M edical System）或直径0.035 in的柔性尖端亲水导丝（M erit M ed ical Sy stem）常规用于引导造影导管或指引导管通过桡动脉，但是这两款导丝均不能直接通过环状迂曲桡动脉。头端直径0.014 in的PTCA导丝（Run th rough，Terum o；Sion及Fielder XTA，Asahi；BMW，Abbott）直径细、可塑性大，可以将PTCA导丝头端塑成大弯后通过环状迂曲桡动脉，再结合使用直径为2.0 mm的球囊在4～8 atm（1 atm=101.325 k Pa）的压力膨胀状态下辅助造影导管（Tig，Terum o）或指引导管（EBU 3.0，EBU 3.5，JL 4.0，JR 4.0，SAL1.0等，M ed tronic）通过环状迂曲桡动脉并完成后续的冠状动脉造影或PCI。

1.2.4 冠状动脉介入操作流程 所有患者采用桡动脉路径，术前均进行标准A llen试验。桡动脉穿刺后，通过插入直径为6 in的鞘管建立右桡动脉通路。通过鞘管内注射10 m l含100～200 μg硝酸甘油和2000～3000 IU肝素的盐水溶液。直径5 in造影导管（Tig）或6 in指引导管（EBU或JR）在PTCA导丝及直径为2 mm球囊（6～8 atm膨胀状态）辅助下通过环状迂曲桡动脉后，再将PTCA导丝及球囊交换为J形造影导丝后把环状迂曲部分桡动脉拉直，最后在桡动脉处于拉直的状态下将导管送至冠状动脉口并完成后续的冠状动脉介入诊疗。整个介入操作过程均是在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）机器透视下完成。

1.3 统计学分析

所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。连续数据以均数±标准差（）表示，分类数据以［例（比）］表示。

2 结果

2.1 患者一般资料

15例患者，男4例；平均年龄（73.1±6.4）岁；肝肾功能及血红蛋白浓度均在正常范围内。相关临床资料见表1。

表1 15 例患者一般临床资料Table 1 General clinical data

2.2 冠状动脉造影及PCI时PTCA导丝及球囊的使用

15例通过环状迂曲桡动脉完成冠状动脉造影或PCI患者的具体情况见表2，其中7例患者需要行PCI，2022年10月前存在环状迂曲桡动脉的4例患者（病例2、病例4、病例8、病例9）经桡动脉路径完成冠状动脉造影后行PCI时，均更改为经股动脉路径完成，而2022年10月后3例（病例13、病例14、病例15）环状迂曲桡动脉的患者行PCI时，指引导管在PTCA导丝、球囊及J形造影导丝的辅助下到达冠状动脉口后完成PCI而不需要更改为股动脉路径，其中2例（病例13、病例14）进行左侧冠状动脉脉介入治疗、1例（病例15）进行右侧冠状动脉介入治疗（表2）。

表2 15 例患者经环状迂曲桡动脉完成CAG 和PCI 的要点Table 2 Key points of CAG and PCI through annular tortuous radial artery

2.3 术后处理及预防

术后常规压迫桡动脉穿刺处，间断解除压迫压力直至完全没有压力。环状迂曲桡动脉对应的上臂皮肤处使用弹力绷带加压包扎2～4 h，间断减压，以预防迂曲血管在拉直后出现血管小分支的破裂导致前臂出血肿胀。15例患者均成功通过环状迂曲桡动脉完成冠状动脉造影或PCI，术后未出现上臂肿胀、血肿等并发症。

3 讨论

本研究报道了通过导丝联合球囊的改良技术辅助导管通过环状迂曲桡动脉完成冠状动脉介入诊疗，为存在环状迂曲桡动脉变异患者提供了不需要更改路径而完成冠状动脉介入诊疗的新方法。

导管通过环状迂曲桡动脉的技术要点如下。PTCA导丝在小弯的情况下往往容易顶在血管壁上或进入分支而不能通过环状迂曲桡动脉，而PTCA导丝在大弯的状态下容易通过环状迂曲桡动脉（图1E）。少数情况下单用PTCA导丝即可辅助造影导管通过环状迂曲桡动脉，但大多数情况下造影导管通过环状迂曲桡动脉时需要直径2.0 mm的球囊以4～6 atm扩张状态辅助完成（图2A）。球囊辅助造影导管通过环状迂曲桡动脉时需要球囊一半长度在鞘管外面，且需要球囊在膨胀的状态下同导管一起通过环状迂曲桡动脉（图2A）。造影导管通过环状迂曲桡动脉后将PTCA导丝及球囊更换为J形造影导丝并尽量前送，固定造影导丝后轻轻逆时针或顺时针旋转导管并缓慢后撤导管直至环状迂曲桡动脉被拉直（图2B～C），在迂曲桡动脉处于拉直状态下将造影导管送至冠状动脉口并完成冠状动脉造影。

图2 导管通过环状迂曲桡动脉 A.导管在PTCA 导丝及球囊辅助下通过环状迂曲桡动脉，黄箭头指示环状迂曲桡动脉，红色箭头及红色方框指示膨胀球囊在导管外的一部分，绿箭头指示PTCA 导丝；B.导管在PTCA 导丝及球囊辅助下通过环状迂曲桡动脉后交换为J形造影导丝，黄色箭头指示环状迂曲桡动脉，蓝色箭头指示J 形造影导丝；C.导管在J 形造影导丝辅助下将环状迂曲桡动脉拉直后的形态Figure 2 Catheter passing through the annular tortuous radial artery

存在环状迂曲桡动脉的患者进行PCI时，PTCA导丝通过环状迂曲桡动脉后，将长度20 mm直径2.0 mm的球囊保持10～15 mm突出在指引导管（EBU、JR 4.0）外面，球囊在以6～8 at m膨胀状态下缓慢同指引导管一起通过环状迂曲的桡动脉。导管通过迂曲桡动脉后尽量前送，再将PTCA导丝及球囊更换为J形造影导丝并将该导丝尽量长地突出指引导管远端，固定J形造影导丝后轻轻回撤同时逆时针或顺时针旋转指引导管直至迂曲部分桡动脉被拉直，然后沿着J形造影导丝将指引导管送至主动脉窦后定位至冠状动脉口并完成后续PCI。

在冠状动脉介入治疗进程中，经桡动脉路径最初是作为备选路径，后来在美国迅速流行，现已成为全球冠状动脉介入诊疗的首选路径［4，13］。经桡动脉路径除了用于冠状动脉造影和PCI外，目前还常用于周围动脉粥样硬化性疾病、肾动脉狭窄疾病和颈动脉狭窄疾病的介入诊疗［14-15］。同传统股动脉路径相比，桡动脉路径的优点包括：即使患者正接受积极的抗凝及抗血小板治疗仍可减少出血的风险、减少血管并发症的发生，降低费用、缩短卧床休息及住院时间，提高患者满意度［4-8］。RIVAL研究［7］中的患者被随机分成桡动脉路径组及股动脉路径组，在桡动脉路径组中91%患者表示如果需要二次手术时仍然首选桡动脉路径，而在股动脉路径组中只有49%的患者表示首选股动脉路径。同股动脉路径相比，桡动脉路径并不增加就诊至球囊扩张的时间，甚至可以减少急性ST段抬高型心肌梗死等高危患者的死亡率［7，16-17］。截至目前，制约桡动脉路径的最大障碍是桡动脉解剖变异，对存在环状迂曲桡动脉的患者、目前未有经环状迂曲桡动脉完成冠状动脉介入诊疗的报道，其中主要原因就是造影导丝不能通过环状迂曲桡动脉。PTCA导丝在小弯的情况下往往容易顶在血管壁上或进入分支而不能通过环状迂曲桡动脉，而PTCA导丝在大弯的状态下容易通过环状迂曲桡动脉，但是在整个通过过程中要全程无阻力通过以避免进入分支或捅破迂曲桡动脉。

研究发现桡动脉路径血管解剖变异的发生率为7.4%～22.8%，变异包括桡动脉迂曲、前臂动脉分支异常、桡-尺动脉环、桡动脉发育不良等，而桡动脉变异能够显著增加经桡动脉路径介入的风险［9，18-19］。Yokoyam a等［20］对115例选择接受经桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的患者进行了桡动脉超声检查，研究发现在115例患者中有11例（9.6%）观察到解剖变异，变异包括不同形态的弯曲（5.2%）及狭窄（1.7%）、发育不全（1.7%）和桡-尺动脉环（0.9%）。该研究同时证实接近10%的存在桡动脉解剖变异的人群中经桡动脉路径介入诊疗仍然是安全有效的，而且存在除环状迂曲桡动脉以外的解剖变异均通过桡动脉路径完成冠状动脉介入诊疗工作。对于桡动脉路径解剖变异中最为困难的环状迂曲桡动脉，本研究通过反复尝试、早期成功使用PTCA导丝结合球囊将造影导管通过环状迂曲桡动脉后完成了冠状动脉造影，但这段时间内存在环状迂曲桡动脉且需要介入治疗的4例患者均通过更改股动脉路径完成了PCI。2022年10月后的3例存在环状迂曲桡动脉的患者在PTCA导丝及球囊的辅助下成功将指引导管通过环状迂曲桡动脉送至冠状动脉口完成了PCI。本研究的临床操作中，在PTCA导丝及球囊的辅助下成功将指引导管通过环状迂曲桡动脉，再使用J形造影导丝固定支撑并通过旋转后撤指引导管将环状迂曲桡动脉拉直、在桡动脉拉直的状态下将指引导管送至冠状动脉口并完成后续的PCI，操作导管及前送导管时必须缓慢小心以避免桡动脉痉挛导致前送导管失败，或者出现桡动脉夹层、穿孔或破裂等并发症。球囊在膨胀的状态下同导管一起通过环状桡动脉的主要作用包括增加导管通过环状迂曲桡动脉的顺滑性、降低阻力及避免导管损伤桡动脉内皮及小分支。

经桡动脉路径并发症包括桡动脉闭塞、血栓形成、穿孔破裂或者迂曲桡动脉小分支破裂，其中桡动脉闭塞的发生率为2%～10%［21-22］。本研究发现，压迫止血位置除了桡动脉穿刺点外，还包括迂曲桡动脉上下一定距离，压迫该位置主要是为了预防迂曲桡动脉处小分支破裂出血，通过此种处理方式未见上臂血肿情况发生。当然，该技术的具体使用情况需要在临床实践中进一步应用尝试及改进。

通过导丝结合球囊的技术能够安全有效地完成存在环状迂曲桡动脉的经桡动脉路径介入诊疗工作，为以后存在环状迂曲桡动脉变异的患者提供了方便有效安全的入路方式。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突