小组工娱活动改善脑卒中患者认知障碍的临床研究

张 洁 王魏伟 朱明锦

浙江省立同德医院康复科，浙江杭州 310000

认知障碍是脑卒中后常见的功能障碍，严重影响患者的日常生活，给家庭造成沉重的照护压力和经济负担，但脑卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）的管理目前尚未标准化[1-2]。康复训练显著提高中风幸存者的认知能力已得到广泛认可[3-4]。然而，常规的康复训练强调患者主观参与认知的重要性，有时并不适用于伴有PSCI 的脑卒中患者[5]。有研究表明，团体训练可提高康复效率[6]。小组工娱活动是把宣教及训练内容相同的患者以小组为单位进行训练，一方面可以促使患者交流经验；另一方面可以降低患者的孤独感，增加情感支持[7]。然而，小组工娱活动在PSCI 认知康复应用中的有效性目前还未得到充分证明。因此本研究旨在比较小组工娱活动和传统认知康复训练两种方法对PSCI 患者认知功能和生活质量的影响，希望为PSCI 康复训练的进一步发展和实施提供有用的见解。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年6 月至2023 年5 月浙江省立同德医院康复中心PSCI 患者。纳入标准：①符合《各类脑血管疾病诊断要点（1995）》[8]，并经头颅CT 或MRI 检查证实；②年龄40～85 岁；③认知功能评估：既往无认知功能障碍和精神病史，卒中后经临床诊断确定认知功能障碍；④病情稳定，意识清醒，言语功能正常，能清楚地遵循学习指南；⑤行走功能：Holden 等级＞2级，直立平衡≥2 级；⑥可以完成有氧运动。排除标准：①表现出PSCI 以外的会影响认知障碍的参与者；②服用可能影响认知障碍的药物；③具有胃肠道、肾脏、肝脏、呼吸系统或其他全身性疾病；④重度耳聋、失明或重大身体疾病导致沟通障碍，无法参与筛查；⑤肢体功能严重受损，无法完成相应的运动训练。本研究于2020 年7 月经江省立同德医院伦理委员会批准（[2021]033 号）。所有参与者签署知情同意书。两组年龄、性别、体重指数、受教育时间、高危因素及放射学特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1～2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组放射学特征比较

1.2 研究方法

患者入组后采用区组随机化以1∶1 的比例分为治疗组和对照组。具体方法为：首先由一位独立的数据分析员使用在线研究随机化工具生成分配序列数，以1∶1 比例、区组长度为4 制作随机分配序列，并与患者入组编号一一对应。而后将患者入组编号和对应分组信息制作成小卡片装入不透明的信封里，信封上写明患者入组编号。患者入组顺序即为患者入组编号，依据编号拆开对应信封，再依据分组信息将患者分入对应组中并做好记录。患者入组后护士根据患者入组编号，拆开对应信封，依据分组信息将患者分入对应组中并做好记录。使用GPower 软件V3.1 估计样本量（α=0.05，1-β=0.8）。效应量选择0.4，计算出的最小样本大小为34 例。假设失访率为10%，则计算出每组样本量为38 例。最终纳入80 例PSCI 患者，采用区组随机化分组法按1∶1 比例随机分为治疗组和对照组，每组40 例。

1.3 干预方案

1 周冲洗期后，患者接受12 周康复训练。对照组给予认知障碍相关的健康教育，进行饮食、活动、休息指导，给予经颅磁刺激等物理治疗。治疗组在此基础上进行小组工娱活动。具体活动方案如下：（1）设置专用康复治疗室，设备设施摆放整齐，出入口通道无杂物，保证人员进出安全。（2）需要的设施及设备包括电视、白板、桌椅、纸笔、时钟、娱乐道具等。（3）工作人员安排。安排1 名康复护士及1 名康复治疗师，帮助促进成员之间的沟通交流，观察记录成员表现。（4）认知训练方法。①通过“击鼓传花”等游戏进行自我介绍，分享讨论因认知障碍造成的困扰和感受，促进组员之间的了解。②视知觉训练，包括物体分辨、看字读色、七巧板拼图等。③手眼协调训练，包括搭积木，打鸡蛋，追踪光点、工艺品制作。④短期记忆训练，包括依次说出物品名称，按计划买东西游戏等。

1.4 观察指标

治疗前（0 周），治疗后（治疗开始后第12 周）和随访（治疗开始后第24 周）时对参与者进行评估。主要终点为简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment scale，MoCA），次要终点为Barther 指数（Barthel index，BI）、世界卫生组织生存质量测定量表（WorldHealthOrganizationqualityoflife，WHO-QoL）[9-13]。

1.4.1 MMSE 量表 包括方向、记忆、计算、回忆和语言等问题，共30 分。PSCI 标准因患者的教育水平而异：文盲或半文盲≤17 分，小学17～20 分，中学＞20～24 分。

1.4.2 MoCA 主要包括注意力、执行功能、记忆、言语、视觉结构、抽象思维、计算能力和定向等项目，总分30 分。＜26 分被认为是PSCI。

1.4.3 BI 主要包括控制小便、饮食、穿着、走路、洗澡和其他日常生活活动的能力。总分为100 分。重度依赖（0～40 分）、中度依赖（41～60 分）、轻度依赖（61～99 分）和无依赖（100 分）。BI＜60 分则可以定义为PSCI。

1.4.4 WHO-QoL 本研究使用了包含28 个项目的中文版WHOQoL-BREF，并通过自我管理进行了评估。该简表共26 个问题，得分28～140 分，得分越高则生活质量越好[13]。

1.4.5 安全性考虑 干预期间参与研究的医师及护士密切监测所有参与者，完整记录不良反应情况及处置措施。

1.5 质量控制

邀请浙江省立同德医院临床研究中心1 名资深临床试验专家对本研究进行监测，并对数据收集和管理的各个环节制订详细规定，明确研究者的责任。如果发现项目中存在任何问题，中心将在伦理委员会批准后更改研究计划。建立合理可行的数据标准操作程序，确保数据收集和管理的每个阶段的质量。数据管理将由经过培训并严格按照SOP 操作的相关人员执行。同时，将成立质量控制小组，定期进行质量控制和检查。

1.6 统计学方法

使用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间点MMSE 和MoCA 评分比较

整体分析发现，两组组间、时间、交互作用比较差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较，两组各时间点MMSE 和MoCA 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，治疗前，两组MMSE 和MoCA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后和随访时，治疗组MMSE 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组各时间点MMSE 和MoCA 评分比较（分，±s）

表3 两组各时间点MMSE 和MoCA 评分比较（分，±s）

注 与本组治疗前比较，aP＜0.05；与本组治疗后比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。MMSE：简易精神状态检查；MoCA：蒙特利尔认知评估。

2.2 两组各时间点BI 和WHO-QoL 评分比较

整体分析发现，两组组间、时间、交互作用比较差异有统计学意义（P＜0.05）；组内比较，两组组内各时间点BI 和WHO-QoL 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，治疗前，两组BI 和WHO-QoL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后和随访时，治疗组BI 和WHO-QoL 评分均高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组各时间点BI 和WHOQoL-BREF 评分比较（±s）

表4 两组各时间点BI 和WHOQoL-BREF 评分比较（±s）

注 与本组治疗前比较，aP＜0.05；与本组治疗后比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。BI：Barther 指数；WHO-QoL：世界卫生组织生存质量测定量表。

2.3 两组安全性评估

两组研究期间均未报告不良事件。

3 讨论

50%～70%的脑卒中患者存在不同程度的认知功能障碍，严重影响生活质量和社会参与能力[1,14-15]。目前脑卒中患者康复训练方法较多的是计算机辅助认知康复、经颅直流电刺激和经颅磁刺激等，这些治疗手段大多注重于临床症状的改善，但在PSCI 中效果较差[5,16-18]。近年来工娱活动对认知功能的改善结局在多项研究中得到证实[7,19-20]。因此本研究比较了团体工娱活动和传统康复训练对PSCI 患者的训练结局，结果显示经过12 周的干预，两组认知功能和生活质量均有所改善，且治疗组改善更显著，提示小组工娱活动在改善PSCI 患者认知功能具有积极作用。

工娱活动原是精神病患者一种重要的治疗方法，其可以丰富患者文化生活，增强体质，提高防御能力，促进疾病恢复[21]。研究显示，工作、劳动、娱乐和文体生活，能很好地缓解患者精神症状，促进疾病康复，改善对外界环境适应能力[22-23]。脑卒中患者往往存在忧郁情绪，通过工娱治疗则能转移患者的注意力，缓解不良情绪，且通过多数人参与，提高了工作和社交的技能，巩固和提高了药物疗效。另外，现代医学研究证实，工娱活动可以陶冶患者情操，增强机体新陈代谢，促进精神症状的减少和消除，协调机体生理功能，达到很好的治疗效果[24-25]。

小组工娱活动就是把宣教及训练内容相同的患者以小组为单位进行训练，在治疗师或康复护士的引导下，团体成员间形成亲近、合作、竞争、协调的关系和氛围，调整和改善自身的认知和行为，较单纯的功能训练效果更好。本课题通过小组工娱活动对比传统认知康复训练干预PSCI 患者，结果显示，治疗组治疗后MMSE 评分、MoCA 评分、BI 和WHOQoL-BREF 评分较治疗前有显著改善。认知筛查工具在脑卒中治疗和诊断过程中起着至关重要的作用。MMSE 和MoCA均是PSCI 患者最常用的筛查工具，在PSCI 预测中具有中度敏感性[26]。然而，有研究表明，MMSE 在检测轻度认知障碍的临床症状方面存在不足，而MoCA 对识别MMSE 无法检测到认知缺陷的PSCI 患者更有优势[27]。因此，本研究也使用MMSE 和MoCA 量表来评估认知功能。 结果显示，治疗后和随访时，治疗组MMSE评分高于对照组，且治疗后和随访时MMSE 评分较治疗前的改善值也较对照组显著升高；而对照组治疗后及随访时MMSE 评分与治疗前比较未有明显变化，结果显示，小组工娱活动对于PSCI 患者的认知功能康复具有积极的作用，且效果显著高于对照组。此外，关于生活质量的知识在患者护理中具有重要作用。本研究使用BI 评分来衡量PSCI 患者的功能改善结局；WHO-QoL 调查患者的生活质量。 果显示，在本研究中，治疗组在治疗后和随访时，BI 和WHO-QoL 评分显著高于对照组，这些结果均提示了本课题组设计的干预方案对PSCI 患者认知功能改善和日常生活能力、生活质量提高有积极影响。

总之，与传统认知训练比较，小组工娱活动在改善PSCI 患者的认知功能方面具有更明显的优势。尽管本研究提示了小组工娱疗法在PSCI 患者中的有效性和安全性，但还需要更多的临床试验来支持这些发现。