经阴道实时三维超声断层成像技术联合宫腔负性造影在剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊断中的准确性研究

吴翠媚，万 娜（通信作者），吴文君

（清远市妇幼保健院功能科 广东 清远 511500）

子宫瘢痕憩室是后天形成的憩室，是由于子宫下段剖宫产术后的子宫切口愈合不良，造成子宫下段薄弱，在切口处形成的与宫腔相通的凹陷。该凹陷下端瘢痕由于活瓣作用阻碍经血引流，积聚于凹陷内，可导致经期延长，主要表现为月经的后期持续淋漓不断出血，可长达7～10 d[1]。子宫瘢痕憩室是剖宫产术后常见的并发症，随着剖宫产率的持续上升，该病发病率也在逐渐增高，主要好发于有剖宫产史的妇女或者子宫下段前壁有手术史的患者[2]。部分患者表现阴道持续流血，可导致生殖道感染、痛经、慢性盆腔痛、不孕等严重并发症。若有此类症状应尽早就医，诊断时准确诊断子宫瘢痕憩室大小与严重程度对后续制定治疗计划和预测手术难度十分重要[3]。目前超声检查是诊断子宫疾病的首选检查方法，但由于宫腔通常处于闭合状态，常规经阴道超声检查在检出宫内较小病灶及判断病灶来源方面仍存在一定局限性，且该方法受月经周期的影响，随着经血的排空，憩室也处于闭合状态，诊断困难，能够提供的临床信息有限。三维超声具有分辨率高，价格便宜等优势，通过解剖视图和构建立体图像，可得到更具信息性与准确性的诊断结果，联合负性造影检查时对子宫憩室的显影与宫腔镜膨宫时的状态相近，可以较好将贴合的憩室充盈[4-5]。本研究通过经阴道实时三维超声断层成像（ultrasound tomographic imaging，TUI）技术联合宫腔负性造影对瘢痕憩室进行三维重建获得更多临床信息，为后续临床的治疗提供更准确的诊断结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月—2023年6月在清远市妇幼保健院行子宫宫腔造影检查且有剖宫产史临床疑子宫瘢痕憩室的患者46例，年龄25～49岁，均龄（35.67±4.80）岁，剖宫产次1～3次，平均（2.02±0.54）次，剖宫产术后1～14年，平均（6.63±1.71）年。纳入标准：①患者有一次以上剖宫产手术史；②均有月经改变：经期延长、淋漓出血10 d以上；③行经阴道二维、三维超声检查；④无心理障碍、心理疾病史者及表达障碍；⑤研究对象知晓研究内容并自愿签署研究知情同意书。排除标准：①患者不能耐受子宫宫腔负性造影检查；②盆腔急性感染；③可疑妊娠；④宫内节育器；⑤宫颈或阴道畸形不能置管者。

1.2 仪器与方法

使用美国GE公司Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，配备腔内容积探头，机器配备造影检查模式及后处理软件。

患者取截石位，膝盖弯曲并分开，常规消毒铺巾置窥器。先行阴道二维超声检查，缓慢旋转探头对患者子宫及附近组织进行全角度观察，主要检查患者子宫纵切面，确定患者子宫瘢痕憩室的部位、形态以及憩室与子宫肌层、浆膜层的关系。切换至阴道三维超声检查，将12号双腔球囊导管置于宫颈管内，向球囊内注入1～2.0 mL 0.9%氯化钠溶液后，固定造影管和防止造影剂倒流，于子宫正中矢状切面，清晰显示憩室和宫颈前唇，将憩室及宫颈管局部放大，位于屏幕中1/3位置。设置容积取样框（扇角160°，容积角80°），随后启动3D模式预扫描，进行初始平面进行定位，定位完成后，在开始推注0.9%氯化钠溶液10～15 mL并同时启动4D，等待憩室充盈后存录图像。回放4D图像寻找显示憩室充盈最大一帧容积图像选择A平面，旋转找出憩室最大时测量憩室长度（测量方法为近宫腔侧憩室缘连线）、憩室下缘离宫颈外口的距离。回放4D图像寻找显示憩室充盈最大一帧容积图像，进入TUI模式下（Distance 1 mm，Slices#9），寻找憩室最大切面测量憩室的宽度、深度，在多个层面上测量子宫残余肌层，记录最薄处的厚度，并计算与相邻肌层厚度比。

1.3 观察指标

检查所得影像学资料由两位具有5年以上子宫、宫腔疾病诊断工作经验的超声医师进行讨论，观察经超声检查所见子宫瘢痕憩室的部位、形态以及憩室与子宫肌层、浆膜层的关系并记录，诊断患者是否为剖宫产术后子宫瘢痕憩室，以手术病理结果为金标准与之进行对照。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75表示一致性良好；0.4～＜0.75表示一致性尚可；＜0.4则表示一致性较差。以P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫瘢痕憩室的诊断结果

46例疑似患者中行宫腔镜手术25例，腹腔镜手术13例，阴式手术8例，最终经病理检查42例诊断为子宫瘢痕憩室，4例非子宫瘢痕憩室。实时三维超声TUI技术联合宫腔负性造影诊断41例子宫瘢痕憩室，1例因子宫过屈及宫腔粘连置管失败无法检查。经阴道实时三维超声TUI技术联合宫腔负性造影诊断结果与手术病理诊断结果对照一致性高（Kappa值 = 0.877）；经阴道超声诊断结果与手术病理诊断结果对照一致性为中等（Kappa值 = 0.434），见表1。

表1 经阴道超声、三维联合宫腔负性造影诊断子宫瘢痕憩室的诊断结果 单位：例

2.2 超声诊断子宫瘢痕憩室的效能

两种检查方法对子宫瘢痕憩室的诊断灵敏度、特异度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但经阴道实时三维超声TUI技术联合宫腔负性造影对子宫瘢痕憩室的诊断准确率高于经阴道超声，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。经阴道实时三维超声TUI技术联合宫腔负性造影检查图像见图1～图3。

图1 月经分泌期检查未见明显瘢痕憩室

图2 在造影剂的对照下清晰可见瘢痕憩室

图3 在病变区域进行不同层厚的横断显像

表2 经阴道超声、三维联合宫腔负性造影诊断子宫瘢痕憩室的效能[%（n/m）]

3 讨论

子宫瘢痕憩室是指在剖宫产术后子宫切口处形成的一个小囊袋或凹陷，通常与子宫切口未完全愈合有关。剖宫产术后子宫瘢痕憩室的形成原因多种多样，不完全愈合、切口感染、切口过度张力是几个主要的形成原因，其中不完全愈合是子宫切口在剖宫产手术后愈合过程中不完全导致切口处形成凹陷；切口感染是术后子宫切口受到感染，干扰愈合过程，增加子宫瘢痕憩室的形成风险；切口过度张开是子宫切口在手术过程中受到过度张力，从而导致愈合不良，进而形成瘢痕憩室[6-7]。目前临床主要使用影像学检查手段来评估子宫切口憩室，阴道超声是一种常用的子宫、宫腔疾病检查方法，可用于评估子宫瘢痕憩室的存在和形态，此检查方法无创，相对较为简便和安全，但此法的分辨率相对较低，可能无法提供详细的结构信息。对于一些复杂的瘢痕憩室情况，还需要结合宫腔镜检查等其他检查方法，才能获得更准确的诊断结果[8]。剖宫产术后子宫瘢痕憩室的生理状态随月经周期而改变，当有液体或经血残留于憩室内时，憩室的形态显示较为清晰，常规超声检查即可诊断；当液体或经血排出后憩室处于闭合或半闭合状态时，常规超声检查容易漏诊，且对憩室残存肌层及邻近肌层厚度的测值也存在较大误差。宫腔负性造影为宫腔内注入0.9%氯化钠溶液后，子宫纵切面可见宫腔线分离，宫腔扩张，0.9%氯化钠溶液充盈瘢痕憩室及宫腔内，能清晰显示憩室的大小[9]。

本研究结果显示，经阴道实时三维超声TUI技术联合宫腔负性造影诊断结果Kappa值为0.877，与手术病理诊断结果对照一致性较高；经阴道超声诊断结果Kappa值为0.434，与手术病理诊断结果对照一致性为中等；经阴道实时三维超声TUI技术联合宫腔负性造影诊断结果一致性高于经阴道超声。两种检查方法虽然对子宫瘢痕憩室的诊断灵敏度、特异度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但经阴道实时三维超声TUI技术联合宫腔负性造影对子宫瘢痕憩室的诊断准确率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。证实经阴道实时三维超声TUI技术联合宫腔负性造影相比常规经阴道超声检查对于剖宫产术后子宫瘢痕憩室及病情诊断准确率更高，诊断结果可靠。通过分析，经阴道实时三维超声TUI技术联合宫腔负性造影是一种高级的超声检查技术，相比于常规超声，可提供更详细、更立体的图像。经阴道实时三维超声TUI技术可以通过多个不同角度的扫描，将多个二维图像进行重建，形成一个立体的图像，宫腔负性造影剂具有较高的对比度，能够清晰显示子宫腔及周围结构，方便更全面地观察子宫瘢痕憩室的形态和位置，提供更准确的诊断信息。在经阴道实时三维超声TUI技术联合宫腔负性造影三维重建图像下，医师可以测量子宫瘢痕憩室的体积，从而评估其大小和严重程度，对于制定治疗计划和预测手术难度等方面都具有重要意义[10-11]。联合检查影像还可以动态观察子宫瘢痕憩室的形态和运动情况，从而评估其与周围组织的关系、是否存在瘢痕憩室的扩张或破裂等。联合检查相比于常规超声检查，可以提供更详细、更全面的信息，具有操作简单、安全性高等优势，对于检查子宫瘢痕憩室具有较高的准确率和灵敏度[12]。

综上，经阴道实时三维超声TUI技术联合宫腔负性造影检查相比常规超声检查，在临床实际操作中能直观显示子宫瘢痕憩室的部位、形态以及憩室与子宫肌层、浆膜层的关系，诊断结果可靠，准确率高，在临床上有重要的应用价值。