CT引导下肺内注射吲哚菁绿在肺磨玻璃结节术前定位中的价值

李 林，汤艳冰

（广州医科大学附属第一医院放射科 广东 广州 510120）

肺磨玻璃结节（ground glass nodules, GGN）是指CT显示肺内有边界不清或最大直径不超过3 cm的密度轻度增高的云雾状阴影，呈圆形或类圆形，但阴影内的血管、支气管和小叶间隔等纹理仍清晰可见，从CT影像来看形成的阴影类似磨玻璃样，可单发或多发[1]。研究表明，59%～73%的GGN是早期肺腺癌的表现[2]。由于GGN恶性比例较高受到学者们的广泛关注。据统计，在我国约84.8%～95.5%通过筛查发现的肺癌患者CT影像表现为GGN[3]。然而，GGN是一种基于密度改变的非特异性的影像学表现，临床上通过CT检查难以区分GGN的良恶性程度。目前，临床上主要通过经皮穿刺肺组织活检、纤维支气管镜活检取材行病理检查确认结节的性质，但这些方法对于GGN均存在取材不足难以确诊的情况。胸腔镜手术作为一种微创手术不仅可以对结节进行手术切除还可以对结节进行取材诊断明确结节的良恶性，被广泛用于GGN的诊治。然而，GGN一般体积较小、质地松软且一些病变位置较深，胸腔镜下不能触摸且无法观察，因此难以定位。据报道，对于这类结节胸腔镜下定位成功率仅约为39%[4]。因此，在术前对肺结节精确定位有助于提高胸腔镜术中切除结节的成功率。现阶段，临床上主要采用带钩钢丝定位针定位、CT引导下注射医用胶定位、亚甲蓝定位、荧光定位法在术前对肺结节进行辅助定位[5]。吲哚菁绿是一种安全无辐射的可溶性荧光染料。本研究旨在探讨在CT引导下通过胸壁经皮肺内注射吲哚菁绿在术前定位肺磨玻璃结节中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—12月期间广州医科大学附属第一医院收治的100例接受胸腔镜手术的肺GNN患者作为研究对象。男63例，女37例；年龄39～64岁，平均年龄（49.36±7.25）岁；结节直径0.42～1.96 cm，平均直径（0.51±0.38）cm；结节距离脏层胸膜0.32～5.23 cm，平均距离（0.93±0.86）cm。

纳入标准：（1）符合肺结节诊治指南相关标准[6]，有手术适应证的单发肺结节；（2）结节直径不超过20 mm，且距离脏层胸膜10 mm及以上；（3）结节外胸膜未见明显凹陷，未发生脏层胸膜相连；（4）凝血功能正常；（5）无肺部其他疾病，如血气胸、胸腔积液等；（6）患者均对研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：（1）发生纵隔淋巴结肿大或肺外转移；（2）合并严重肝肾功能不全，无法耐受手术；（3）合并血液及其他系统恶性肿瘤；（4）结节位于大血管处，穿刺有出血风险。

1.2 方法

所有患者均在胸腔镜术前行CT引导下经皮肺内注射吲哚菁绿定位。根据定位前CT显示的结节位置，患者取不同卧位。在CT（德国Siemens 64排螺旋CT）引导下根据“垂直、就近”的原则进行穿刺。对穿刺部位进行消毒铺无菌治疗巾，然后使用利多卡因皮下行局部浸润麻醉。根据CT影像调整穿刺方向，将穿刺针置于结节附近，再次复查CT以确保针尖到结节的距离在5～10 mm的范围内。使用1 mL的注射器向结节内缓慢注射0.2～0.5 mL吲哚菁绿，确保吲哚菁绿注射到结节内部或较深的位置，避免吲哚菁绿溢出。再次复查CT确认荧光染料在结节附近，且没有明显扩散，患者未发生大量血、气胸、肺组织出血和明显疼痛等严重并发症。定位完毕后使用无菌敷料包扎穿刺点，将患者送至手术室行胸腔镜手术。

1.3 观察指标

记录患者术前定位相关数据、术中相关数据以及术后病理结果，计算CT引导下吲哚菁绿定位的有效率和穿刺并发症发生率；分析不同病理结果的CT影像表现及CT引导下吲哚菁绿定位肺内磨玻璃结节影像图。

定位有效性评价：（1）周围型疾病病灶在荧光范围内，楔形能够一次性切除病灶；（2）在荧光定位下能够快速的确认深部结节位置，在肺叶切除后仍可见荧光。定位时间为第一次CT扫描到定位结束前最后一次扫描；手术时间以麻醉记录单为准。根据《IASLC/ATS/ERS国际多学科肺腺癌新分类标准》[7]对病理结果进行分类。

主要评价指标：定位有效率，穿刺并发症发生率；次要评价指标：手术时间。术中出血量、术后引流时间、住院时间、病理结果与CT影像表现分析。

2 结果

2.1 术前定位结果

胸腔镜手术中所有患者均可见荧光显影，13例患者吲哚菁绿注射量为0.5 mL，荧光在胸腔内弥散，但术中在肺内荧光最亮处确定结节位置，87例患者吲哚菁绿注射量0.2 mL，术中未出现明显的荧光扩散。以胸腔镜手术中能通过荧光定位找到结节位置为准，CT引导吲哚菁绿荧光定位成功率97%（97/100），平均定位时间为（18.76±4.18）min。定位完成后CT检测发现少量气胸16例（16%），少量肺出血3例（3%），胸腔积液1例（1%），且均无需行特殊处理。所有患者均未出现疼痛和咯血等并发症。

2.2 胸腔镜手术结果

100例患者在定位后均行胸腔镜手术，3例定位失败的患者在术中均找到病灶并成功切除。所有患者先行楔形切除，病变位置较深的行肺叶切除，其中楔形切除74例，肺叶切除15例，楔形+肺切除11例，无中途转开胸手术的患者。手术时间（79.48±25.37）min，在手术结束时所有荧光均未消失。术中出血量（12.38±1.54）mL，术后引流时间（3.49±1.28）天，住院时间（8.41±2.17）天。

2.3 分析不同病理结果的CT影像表现

术后病理显示原位癌51例，浸润腺癌38例，肺部慢性炎症7例，不典型腺样瘤4例，不同病理结果的CT影像表现见表1。

表1 分析不同病理结果的CT影像表现[n（%）]

2.4 CT引导下吲哚菁绿定位肺内磨玻璃结节影像图分析

CT引导下吲哚菁绿定位肺内磨玻璃结节影像图，见图1A-C。图A：胸部CT显示左肺上叶直径0.7 cm的GGN；图B：CT引导下穿刺针刺入结节旁0.3 cm；图C：CT引导下注射0.5 mL吲哚菁绿至结节内，复查CT显示定位成功。

图1 CT引导下吲哚菁绿定位肺内磨玻璃结节影像图

3 讨论

随着人们健康意识的增强和影像学技术的提高，肺部结节的检出率逐年上升。研究表明，直径在1.1～2 cm范围内的肺结节约33%～60%病理结果为肺癌，且缺乏典型临床表现，误诊和漏诊率较高[8]。胸腔镜微创手术是治疗和诊断GGN最主要的方法，但是对于肉眼不可见、直径较小尤其是GGN术中难以用手术器械或手指触诊定位，会导致手术时间延长加重机体损伤、肺组织切除范围增大，甚至转开胸手术[9]。常用的术前定位方法如带钩钢丝穿刺、经皮肺内注射亚甲蓝、医用生物胶等操作简单，但带钩钢丝穿刺后患者会出现明显的局部疼痛，并发症多且发生率高，对于一些位置比较表浅的结节穿刺还容易脱位。亚甲蓝注射后容易在胸腔或周围肺组织中扩散造成手术区域污染，若定位后不能及时手术超过2 h就无法对结节进行精准定位。医用生物胶不易扩散和移位，但其具有刺激性气味会导致患者咳嗽，还会淹没病灶使病理切片受影响[10]。

吲哚菁绿是一种使用广泛且无毒的荧光显影剂，通过与人体组织和血液中的蛋白结合发出荧光，组织穿透能力达10 mm，且肺本底的颜色对其没有影响。此外，吲哚菁绿对肺结节及周围的肺组织也没有影响，除了荧光下呈绿色染色外，自然状态对病理切片、HE染色和病理诊断无影响。吲哚菁绿形成的荧光成像在胸腔镜下可表现为节段平面，有助于外科医生在术中检测实际的节段间平面，减少肺实质的过度切除。研究表明，吲哚菁绿术前定位已在腹腔镜下肝切除、腹腔镜下胃切除术中取得显著成功，能够有效的保证肿瘤的切除范围、缩短手术时间。此外，吲哚菁绿也被广泛用于乳腺淋巴结定位和肾上腺肿瘤定位中[11]。据报道，吲哚菁绿在2014年首次被用于肺结节定位，且近年来吲哚菁绿在术前定位肺结节取得了一些令人瞩目的成果[12]。有文献报道，吲哚菁绿定位肺GGN和小结节的成功率达97.4%，未出现严重的并发症和吲哚菁绿相关不良反应，同时吲哚菁绿荧光在肺内持续时间长达5 h，这个时间对于完成手术是充足的[13]。与先前的研究一致，本研究结果表明吲哚菁绿定位GGN的成功率为97%，定位时间（18.76±4.18）min，定位完成后CT检测发现少量气胸16例（16%），少量肺出血3例（3%），胸腔积液1例（1%），且均无需行特殊处理。所有患者均未出现疼痛和咯血等并发症。本研究所有患者均未出现吲哚菁绿胸腔或周围肺组织弥散，可能与穿刺定位中注射吲哚菁绿的剂量和注射速率控制较好有关，吲哚菁绿剂量在0.2～0.3 mL之间不易发生弥散定位效果好[14]。在本研究中13例患者吲哚菁绿注射量为0.5 mL，荧光在胸腔内弥散，87例患者吲哚菁绿注射量0.2 mL，术中未出现明显的荧光扩散。

综上所述，在CT引导下术前肺内注射吲哚菁绿定位GGN的成功率高、并发症少、定位时间短，且荧光持续时间长，是一种安全有效的定位方法，对提高胸腔镜手术成功率有积极的意义。