腰椎间盘突出症术后患者恐动症的研究进展

赵明月 张丽芬

全世界每年因腰背痛或腿痛而选择进行腰椎间盘切除手术的患者有20万[1],国内有10%～20%的腰椎间盘突出症(lumbar herniated disc,LDH)患者须进行手术治疗[2]。术后早期康复锻炼对患者快速康复具有重要意义。LDH患者由于受到术前长期疼痛折磨、手术创伤等影响,易将疼痛灾难化,误认为疼痛时运动会造成再次损伤,从而对术后康复锻炼产生过度恐惧心理。而运动恐惧程度与LDH术后患者并发症增加、功能减退、腰背残疾有关[3-4]。研究[4]显示,恐动症在LDH术后患者中的发生率高达45%～60%,但临床上却甚少关注。现就LDH术后患者恐动症的定义、现状及影响、评估工具、影响因素及干预措施5个方面进行综述,旨在引起国内医护人员对LDH术后患者恐动症的重视,为进一步开展降低LDH术后患者恐动症发生的相关研究提供参考。

1 恐动症定义

1983年Lethem等[5]引入的“恐惧-回避”模型中认为个体对疼痛的恐惧有“对抗”和“回避”这两种极端的应对反应。前者导致恐惧随着时间的推移减少或完全消除;后者则因疼痛灾难化而导致恐惧维持或加剧。1990年Kori等[6]在此基础上首次提出“kinesiophobia”这一术语,并将其定义为个体因受到疼痛刺激或(再)损伤导致疼痛敏感性增强,从而对运动产生一种过度的、非理性的恐惧心理。直至2012年,国内学者胡文[7]才首次将“kinesiophobia”翻译为“恐动症”。

2 LDH术后患者恐动症现况及其影响

国外对LDH术后患者恐动症的研究起步较早,多通过横断面研究探索其现状及影响因素,近年来也逐渐关注相应的干预研究。Svensson等[8]调查显示,标准化开放性椎间盘切除术后约50%患者存在运动恐惧心理。已有研究[9]表明术后恐动症相较术前虽有所改善, 但患者在术后6周和3个月时恐动症发生率仍有49%和39%。目前国内有关LDH术后患者恐动症的研究相对较少。据王敏等[10-11]研究显示,分别有78.62%的LDH术后患者和51.38%腰椎微创术后患者处于较高水平的运动恐惧。可见,LDH术后患者均存在不同程度的运动恐惧,不同研究间患者恐动症的发生率有较大的差异,可能与研究人群、手术类型及研究工具的选择不同有关,需进一步研究、探讨。而运动恐惧程度较高会给LDH术后患者带来严重的不良影响。当患者术后运动意愿下降时,则易发生肌肉萎缩、关节僵硬及废用综合征等并发症,从而导致患者的医疗费用增加和家庭社会负担加重[3]。恐动症与患者残疾、疼痛和生活质量相关[12],是影响LDH术后康复进程和效果的重要因素[13]。

3 恐动症的评估工具

3.1 运动恐惧症坦帕量表(Tampa scale for kinesiophobia,TSK)

该量表由Kori[6]提出,主要用于测量成人急性或慢性腰痛患者运动恐惧程度,是最早测量恐动症的评估工具。目前已被多个国家翻译及应用,如芬兰[14]、德国[15]、西班牙[16]等。2012年国内学者胡文[7]首次对该量表进行翻译及文化调适,该量表共有17个条目,每个条目均采用Likert 4级评分,从1分(完全不同意)到4分(完全同意),总分17～68分。当评分>37分时则评定为存在恐动症。分数越高,恐动程度越高。该量表的Cronbach′s α为0.778,重测信度为0.860,各条目的相关系数为0.095～0.660,结果显示中文版TSK量表具有良好的一致性、稳定性及信效度,且条目较少,内容简单,便于操作,可作为评估腰椎术后患者是否发生恐动症的标准。

3.2 恐惧-回避信念问卷(fear avoidance beliefs questionnaire,FABQ)

Waddell等[17]于1993年首次编制并将其用于量化恐惧-回避信念。该量表由16个条目构成,包含身体活动和工作子量表。汪敏等[18]对其进行了翻译和信效度检验,结果显示该量表Cronbach′s α为0.857,分半信度为0.696,重测信度0.809～0.810。该量表在评估慢性疼痛患者健康状况、疼痛情况、失能等方面[18]具有良好的信效度,可用于LDH术后患者恐惧回避信念的测量。

3.3 恐动症成因分析量表(kinesiophobia causes scale,KCS)

该量表由Knapik等[19]于2011年编制而成,是识别和量化个人和人群中运动恐惧行为的生物学原因和社会心理学原因的有效评估工具。2020年朱慧等[20]采用Brislin翻译模式进行汉化及信效度的检验,该量表共20个条目,总分0～100分,分值越高则恐动症程度越高。结果显示中文版KCS的Cronbach′s α为0.869,折半信度为0.715,重测信度为0.940,内容效度为0.850。虽然中文版KSC因具有较好的信效度和区分能力,是科学地评价、分析我国恐动症初始原因的有效评估工具,但评分系统相对复杂且被认为忽略了关于运动的医学指征[19,21],目前仍待进一步修订。

3.4 恐惧回避成分量表(the fear-avoidance components scale,FACS)

该量表由Neblett等[22]在健康模型理论基础上结合TSK、FABQ等编制而成,用于全面评估疼痛患者运动恐惧的心理特征。FACS共计20个条目,且采用Likert 6级评分法,即0分(完全不同意)到5分(完全同意)。分值范围为0～100分,得分越高代表恐惧回避水平越高。该量表具有较高的内部一致性(Cronbach′s α=0.92)和重测信度(r=0.90～0.94)。该量表较全面,但国内尚无汉化版,其适用性有待进一步评价。

4 LDH术后患者恐动症的影响因素

4.1 社会人口学因素

影响LDH术后患者恐动症的一般人口学因素主要包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、文化程度、平均月收入等。(1)年龄。 Alpalhã等[23]研究发现体力虚弱的患者和老年人,尤其是居住在养老院的患者有更高水平的运动恐惧症。且有研究[24]发现>60岁的LDH微创术后患者的恐动症得分在所有年龄段中最高。(2)性别。王凌燕等[11]研究发现女性的恐动症发病率(62.3%)高于男性(41.1%),认为相较于男性,女性疼痛敏感性更强,更易产生运动恐惧。但是不同研究结果之间差异较大, Rovner等[25]研究显示由于男性更担忧失去工作能力或生产力而更易产生负性情绪,在经历相同的疼痛严重程度,男性恐动症程度明显高于女性。不同研究结果存在较大差异,其原因可能与研究对象选择、样本数量、地区差异相关。(3)体质量指数。体质量指数越高的患者恐动水平越高[26],原因可能是肥胖患者在活动过程中容易出现呼吸困难、肌肉骨骼关节疼痛不适,增加了他们对活动的负性情绪,进而对运动产生回避行为。(4)文化程度。 Bilgin等[27]对504例颈腰痛患者进行问卷调查,发现文化程度越低的患者恐动症水平越高。可能因为文化程度较高的患者更易接触且接受有利于自身疾病康复的信息,更能正确面对术后康复运动,更愿意在术后进行康复锻炼。(5)家庭人均月收入。陈侠等[24]对LDH微创术后患者进行了恐动症影响因素的横断面研究,发现恐动症与患者学历和家庭人均月收入显著相关。这可能是因为家庭经济状况差的患者容易因经济问题产生消极的想法,疼痛影响也会被放大,进而导致恐动症的发生。

4.2 疾病相关因素

在疾病相关因素上,疼痛程度、疼痛持续时间、是否存在下肢放射痛等都会影响LDH恐动症的发生。(1)疼痛程度。王敏等[10,24,28]发现运动恐惧症和疼痛强度之间存在显著的正相关性,认为疼痛程度显著预测了恐动症程度。疼痛本身会影响患者的生理和心理,严重时会导致患者不敢或不能下床活动,产生对运动的恐惧。因此,加强患者的术后疼痛管理有利于降低患者发生恐动症的可能性。(2)疼痛持续时间。王凌燕等[11,26]发现恐动症除与疼痛程度有关外,还与患者疼痛持续时间以及是否合并高血压有关。可能由于原发疾病或手术创伤引起的急慢性疼痛会引起患者不愉快的情感体验和感受,而疼痛持续时间越长,患者术后越容易出现负性情绪。伴有的合并症越多则会加速器官功能衰退,进而影响术后活动水平,从而使患者对身体活动和功能锻炼产生恐惧心理和回避行为。(3)术前下肢放射痛。王萍丽等[29]还发现LDH病程超过2年和术前存在放射下肢痛的患者恐动症水平显著高于不满2年和术前无放射痛的患者,其原因可能是术前患者形成下肢放射痛的反射效应导致患者术后担心运动引起下肢疼痛,进而回避术后运动。但目前关于恐动症与下肢放射痛的研究较少,二者关系需要进一步研究与探讨。

4.3 自我效能

王敏等[10]发现自我效能是恐动症的保护因素。原因可能是自我效能高的患者在术后能坚持自身所设定的锻炼目标,努力克服疼痛带来的不良刺激,积极应对不良心理状况;而自我效能低的个体,会过度担心疼痛带来的身体损伤,易在困难面前选择放弃,对早期锻炼的依从性较差。

4.4 应对方式

刘佳惠[30]采用纵向研究设计,调查首次接受手术治疗的LDH患者3个时间点(住院第1天、术后7 d与术后1个月)的疼痛护理需求及其应对策略,结果显示LDH术后患者3个时间点的应对策略均以分散注意力为主,应对策略水平随着时间逐渐下降,并认为患者面对疼痛时产生的应对行为会影响腰椎术后患者的运动能力和社交功能。在临床工作中帮助术后恢复期患者提高疼痛应对反应和参与自身疼痛管理,将有利于减弱疼痛带给患者的消极心理认知和恐惧回避信念。

4.5 心理因素

Bilgin等[27,31]研究表明患者的抑郁、焦虑情绪与运动恐惧的发生有关,是LDH术后患者发生恐动症的影响因素。可能是LDH术后患者由于长期忍受疼痛而产生的焦虑情绪,导致其对日常活动和社交产生逃避,同时由于担心活动会对身体造成损伤,而害怕进行早期锻炼。而抑郁可能会加剧疼痛体验,从而产生疼痛相关的运动恐惧。因此,及时观察术后患者的心理变化并给予正确引导,将有助于患者的术后康复锻炼。

5 LDH术后患者恐动症的干预

5.1 认知行为疗法

认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)是通过纠正患者错误思维信念和行为来消除患者不良的情绪和行为的一种短程心理治疗方法[32]。近年来,CBT已被广泛应用于LDH术后患者恐动症的治疗且有着显著效果。杨恬甜等[33]对患者进行认知干预、行为干预和出院后延续护理,其中认知干预主要包括发放及讲解《LDH术后恐动症的干预方案与对策》手册、倾听患者并及时纠正其错误认知、心理咨询师对其进行心理疏导,行为干预主要为按手臂-头-躯干-腿顺序的渐进式肌肉放松训练,结果发现认知行为干预方案能够有效降低LDH术后患者的运动恐惧水平以及促进腰椎功能恢复。此外,吴莲等[34-35]从认知、信念、行为方面出发,通过认知教育树立患者和家属的正确认知,引导患者和家属积极参与治疗和面对疾病,通过沟通了解术后运动的阻碍因素,并提供相应支持,帮助患者自我管理以及建立正确面对疾病的应对方式,从而改变了患者错误认知,增强了康复信心,有效缓解了LDH术后患者对运动的恐惧,促进了腰椎功能的恢复。

5.2 个性化疼痛管理

LDH患者术后疼痛程度越高,越易对运动产生恐惧心理,从而对术后运动产生回避行为。目前大量研究表明术后疼痛管理有助于减轻患者对术后下床活动的恐惧。刘丽丽等[36]在保守治疗、常规护理和健康教育的基础上,辅以疼痛日记及相应的个性化疼痛指导,其中疼痛日记内容需要患者动态记录疼痛的强度、部位、性质、时间、是否转移以及是否需要镇痛等,结果显示疼痛日记能有效地降低恐动症及恐惧信念评分。Tegner等[37]研究表明在常规护理的基础上增加分级活动和疼痛教育,有助于腰椎术后患者运动恐惧水平的下降和自我效能的提高。可能与疼痛教育改变了患者疾病信念和疼痛认知,从而减少疼痛灾难化有关。因此,临床上应按照疼痛评估、干预、评价、改进的模式进行疼痛管理,指导患者正确记录疼痛日记,给予个性化的疼痛指导和个体化的镇痛方案。

5.3 多学科多模式治疗

1项系统评价[38]表明,以身心治疗相结合的多模式治疗与仅生理或心理治疗的单模式治疗相比,在患者运动恐惧方面的治疗效果更佳,是恐动症患者的最佳选择。Archer等[39]对腰椎术后患者进行基于认知行为的物理治疗计划,患者每周参与由物理治疗师组织的教育活动,以及为患者设置个性化的活动计划,有效减少了患者对运动的恐惧,提高了自我效能。此外,国内外更提倡以多学科团队形式进行干预。如宣沁等[40]通过成立由2名脊柱外科医生、1名康复科医生、1名心理咨询师和5名脊柱外科护士组成的多学科协作团队,在常规康复锻炼、日常生活和用药指导基础上,额外为患者提供就诊期的认知行为干预、就诊后的认知能力评估和重塑认知行为,结果显示多学科协作下认知行为干预能有效减轻患者疼痛和恐动程度,促进其腰椎功能恢复。目前随着虚拟现实技术不断完善,有系统评价[41]表明,虚拟现实技术在减少慢性腰痛患者运动恐惧方面的有效性,但研究对象不是针对LDH术后患者,因此,未来需针对LDH术后患者个体化特点进一步研究。

6 小结

目前国内外学者已关注到恐动症会对患者身心产生重要影响,编制了相关量表以及分析了LDH术后患者恐动症的影响因素,但尚缺乏影响因素之间的路径分析以及针对LDH术后患者的特异性评估工具。因此,未来可通过循证方法结合国内临床实践来编制LDH术后患者恐动症评分表,运用质性研究和纵向研究来深层次探究LDH术后患者恐动症的影响因素以及动态变化趋势,为医护人员在不同时间段采取针对性的干预措施提供依据,从而促进患者早期康复,提高患者的生活质量。