横裁包皮带蒂岛状皮瓣尿道成形术对尿道下裂患儿疗效及预后的影响

王海林,成毅,赵慧贤

(青海省妇女儿童医院普外科,青海 西宁 810008)

尿道下裂(hypospadias,HP)是临床上常见的男性先天性生殖系统缺陷,发病率为0.3%～0.7%,发病因素复杂,普遍认为与孕期用药、促排卵、内分泌、单基因突变等有关,患儿临床表现为阴茎下弯、排尿异常,部分还可能引起生殖功能障碍,如不及时治疗将对患儿生理、心理成长造成重大影响[1-2]。手术矫正是目前治疗HP的有效手段,常见术式包括尿道板缝合皮管尿道成形术、保留尿道板加盖岛状包皮瓣尿道成形术、尿道板纵切卷管尿道成形(Snodgrass)术、横裁包皮带蒂岛状皮瓣尿道成形(Duckett)术等,但中、重度HP尿道缺损较长,患儿阴茎弯曲严重,尿道组织发育不完善,且手术部位特殊,操作难度大,很可能引起多种并发症或造成术后阴茎美观度差,因而临床术式选择至关重要[3-4]。Snodgrass术和Duckett术是临床应用较为广泛的两种术式,对改善阴茎下弯、排尿异常均有明显效果,但二者临床应用效果的优劣尚无定论[5-6]。基于此,本研究拟比较Snodgrass术和Duckett术式用于HP患儿的临床疗效和预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2022年7月青海省妇女儿童医院收治的104例HP患儿为研究对象。纳入标准:(1)符合临床诊断标准[7],经影像学、临床表现确诊;(2)符合临床手术治疗指征,于我院接受Snodgrass术或Duckett术;(3)依从性良好。排除标准:(1)肝肾、凝血功能异常;(2)因并发症急性修复手术或一期术后进行补充手术;(3)合并阴茎头炎患者;(4)阴茎包裹材料较少,无法进行一期手术;(5)智力发育异常或患有精神性疾病者。按照治疗方式不同分为Duckett组和Snodgrass组,每组各52例。两组患儿一般临床资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究已获医院伦理委员会审核批准。见表1。

表1 两组患儿一般临床资料比较

1.2 方法

Duckett组:行Duckett术治疗,患儿全麻后取仰卧位,采用5-0吸收线悬吊龟头,注射生理盐水到阴茎背侧皮下以充盈包皮,在距离冠状沟0.5 cm处环切包皮,在阴茎白膜表面游离包皮并将其脱套至阴茎根部,松解海绵体部位的纤维索带使阴茎矫直,阴茎不能完全伸直时可通过背侧折叠辅助矫正;修剪尿道口成楔形,测量缺失长度,采用5-0吸收线牵引阴茎背侧包皮,于内外板交界处水平裁开带蒂包皮制成带蒂皮瓣,并将其包绕8号硅胶尿管并缝合,经阴茎右侧转移至腹侧,自腹侧冠状沟至龟头前端做一隧道,从皮下隧道将皮管远端送至龟头前端,缝合皮管远端与周围组织重建远端尿道口,通过新尿道外口将导尿管插入膀胱并充水囊固定,纵裁腹侧包皮呈蝶形皮瓣并将其转移至腹侧覆盖缺损皮肤,缝合皮肤,无菌敷料加压固定,术毕。术后5 d换药,导尿管留置14 d,拔管后观察患儿尿线弧度。

Snodgrass组:行Snodgrass术治疗,麻醉后取仰卧位,先探查异位尿道口所处的位置,阴茎是否弯曲及弯曲程度。5-0吸收线悬吊龟头,在阴茎腹侧尿道板两侧作“U”形切口并延伸至龟头顶端,于尿道口近端汇合,距冠状沟0.5 cm处作环形切口,暴露Buck筋膜,将阴茎皮肤脱套至根部。分离阴茎腹侧海绵体处纤维束,矫正阴茎形态,置入尿管,待游离异位尿道口后拔除尿管。纵切尿道板至阴茎海绵体白膜,游离两侧尿道板,插尿管,采用吸收线缝合成形尿道。转移阴茎背侧血管筋膜瓣固定成形尿道,对合两侧阴茎头,缝合尿道外口与阴茎头,在系带处缝合两边龟头皮肤,转移阴茎背侧带蒂皮肤至腹侧,裁剪,6-0可吸收线环形缝合冠状沟,再缝合阴茎前端及腹侧皮肤,采用无菌敷料加压固定,术毕。术后5 d换药,留置弗雷氏导尿管14 d,拔管后观察尿线粗细及是否有术后并发症。

1.3 观察指标

(1)比较两组围手术期指标;(2)统计两组术后并发症发生情况;(3)治愈率:于术后6个月评估患儿HP改善情况,统计两组治愈情况。治愈标准:阴茎外观正常,下弯矫正,龟头形状正常,尿道外口位置正确,患儿站立状态下排尿正常,无尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室等并发症;(4)尿动力学:分别于术前及术后6个月,采用尿动力仪(Medtronic,瑞典)检查患儿的尿动力学指标。检测前,排空患儿直肠大便,适量饮水,有排尿意愿时引导患儿自然排尿,检测尿流率(UFM)。排尿期间尿线冲击尿流计,不压迫阴茎,不左右摇摆,记录最大尿流量(Qmax)、平均尿流率(Qave)、排尿量(VV)、尿流时间(FT)、达峰时间(TQmax);(5)阴茎感知:分别于术前、术后6个月,采用小儿阴茎感知评分量表(PPPS)[8]评估医生及患儿家属对阴茎外观的满意度。量表共分为尿道口位置及外形、龟头外形、包皮外形、总体外观4个方面,每个方面根据非常不满意、不满意、满意、非常满意给予0～3分,评估医生为非手术医生,计算PPPS总分及均分。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患儿围手术期指标比较

Duckett组患儿手术时间、术中出血量、下床活动时间、术后住院时间均高于Snodgrass组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿围手术期指标比较

2.2 两组患儿术后并发症比较

两组患儿术后并发症发生情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿术后并发症比较[n(%)]

2.3 两组患儿术后治愈率比较

术后6个月,Duckett组患儿治愈45例,临床治愈率为86.54%;Snodgrass组治愈36例,临床治愈率为69.23%。Duckett组患儿临床治愈率高于Snodgrass组(χ2=4.522,P<0.05)。

2.4 两组患儿尿动力学指标比较

术前,两组Qmax、Qave、VV、FT、TQmax比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月,两组患儿Qmax、Qave、VV均升高(P<0.05),但Duckett组低于Snodgrass组;FT、TQmax均降低(P<0.05),但Duckett组高于Snodgrass组(P<0.05);两组VV、TQmax无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患儿尿动力学指标比较

2.5 两组患儿阴茎感知比较

两组患儿PPPS评分比较,医生评分均高于家长评分(P<0.05),组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患儿PPPS评分比较分)

续表5

3 讨论

HP患儿无法进行正常站立排尿,且伴有勃起疼痛、生殖功能异常,手术治疗的目的在于修复患儿的尿道,矫正阴茎弯曲,使患儿排尿和生殖功能恢复正常。目前,治疗HP的临床术式较多,随着HP手术技术的不断提升,临床治疗的要求也逐渐提高,除强调术后手术效果、术后并发症外,还包括尿动力学、阴茎外观指标,远期预后等指标的观察,因此,临床术式选择至关重要[9-10]。

本研究主要就Snodgrass术和Duckett术两种常见术式的临床应用效果进行评估。Duckett术是临床上治疗HP的首选术式,主要通过游离阴茎背侧包皮并横裁部分带蒂包皮制作成尿道转移至腹侧进行尿道修复,适用于尿道缺损较长的近端HP患者[11]。Duckett术采用包皮直接缝合,包皮皮肤具有取材方便、可对抗尿液刺激、尿道成型面积足够、血运丰富、距尿道口近等优点,是尿道成型术的理想材料,采用包皮缝合可大大提高带蒂的岛状皮瓣手术成功率,降低皮管挛缩等并发症风险,但该术式操作复杂,因而术程较长,术中出血量较大,对患儿阴茎部位血管、神经的损伤风险更高[12]。成毅等[13]研究发现,Duckett术可有效治疗HP,且安全性较高,术后并发症率较低。亦有研究[14]显示,由于阴茎头隧道宽度不够,Duckett术可能引发尿道狭窄,临床上需做好阴茎头减容,保证流出道宽敞。管哲明等[15]研究证实,对于小儿HP,Duckett术治愈效果更好,预后更占优势。与Duckett术相比,Snodgrass术可通过纵切尿道板使狭窄的尿道板无张力卷管形成尿道,且尿道口呈现与自然生理结构相似的裂隙状,重建尿道具有血运充足、取材简单、延展性强等特点,术式难度较小,无需背侧包皮瓣,形成尿道与原尿道自然相接,大大简化了手术步骤,有利于患儿术后恢复[16-17]。然该术式过于依赖尿道板扩展卷,对阴茎发育差、尿道板宽度严重不足的患儿有可能导致尿道管缝合张力过大,进而引起尿瘘[18]。

本研究显示,Duckett组手术时间、术中出血量、下床活动时间、术后住院时间均高于Snodgrass组,这是由术式本身操作难易程度决定的。Duckett组尿道狭窄、尿道憩室发生率略高,这主要是由于带蒂包皮制作成的尿道引起了尿道狭窄,而行尿道扩张易引起尿道憩室[19];Snodgrass组尿瘘发生率略高,则与患儿尿道板宽度不足相关。尿道动力学检查是HP治疗效果的重要评估指标,通过观察评估尿流形态、排尿速度、排尿时间、尿量等可客观评估患儿排尿状态、是否存在尿道狭窄等体征。本研究中,两组术后Qmax、Qave、VV均升高,FT、TQmax均降低,提示经过治疗,患儿排尿困难症状改善,而术后Duckett组患儿Qmax、Qave低于Snodgrass组,FT高于Snodgrass组,则与部分患儿术后尿道狭窄有关。

阴茎外观是手术治疗效果的重要评估指标。患儿父母对阴茎外观的评分可能会影响患儿对阴茎的认知度和满意度。由于手术后阴茎外观与正常阴茎外观有所差异,患儿父母可能给予负面评价,因而临床术式选择还需谨慎考虑手术对阴茎形态、外观的影响。PPPS量表主要包括非手术医生评分和患儿家属评分。结果显示,量表各维度患儿家属评分均低于医生评分,这主要是由于家属对手术效果的预期偏差所致,符合临床实际。而医生和家属对两组的评分无差异,提示两种术式对阴茎外观的影响相当,临床满意度相当。

综上,Duckett术治疗HP临床治愈率较高,但术式复杂、术程较长,对术者操作技能有着较高的要求,且存在尿道狭窄、尿道憩室等并发症风险。术前需对患儿包皮取材是否充足、阴茎头隧道宽度、尿道缺损长度等进行综合评估,并与患儿家属进行沟通。