血尿酸联合改良格拉斯哥预后评分对维持性腹膜透析患者长期透析的预测价值

杨剑,李金涛,周美兰

(1.宝鸡市中医医院肾内科,陕西 宝鸡 721000;2.空军军医大学第一附属医院·西京医院肾内科,陕西 西安 710032)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)作为终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)的肾脏替代疗法之一,较血液透析(hemodialysis,HD)有着更好的残余肾功能保护、更好的生存质量以及较低的医疗费用等诸多优势[1-2]。但相比HD,PD存在5年以上存活率较低的问题,且早期技术失败率使得部分患者必须终止PD治疗并转入HD治疗[3],基于这些因素,部分患者及医生不愿意将PD作为首选治疗方式。因此,早期预测患者是否能够长期开展PD治疗对于临床决策有着重要指导意义。血尿酸(serum uric acid,SUA)作为一种肾功能指标,被认为与PD患者预后存在紧密关联[4]。研究[5]表明,较高SUA水平是PD患者全因死亡的影响因素。此外,改良格拉斯哥预后评分(modified glasgow prognostic score,mGPS)是用于评估PD患者预后的常用评分系统,能够有效预测患者死亡风险[6]。有研究[7-8]探讨了长期透析PD患者的临床特征及预后,但关于如何预测患者是否能够长期进行PD治疗的研究尚缺乏。本研究拟探讨SUA联合mGPS评分预测患者是否能够进行长期PD治疗的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年12月宝鸡市中医医院收治并接受PD治疗的105例患者为研究对象。采用门诊结合电话随访方式对患者进行随访5年,随访终点为患者发生死亡、转为HD治疗或者到截止时间2022年12月31日。参照文献[9]定义透析龄≥5年为长期透析,根据透析龄长短,将患者分为透析龄≥5年组与透析龄<5年组。纳入标准:(1)规律PD≥3个月;(2)年龄≥18岁;(3)获得规律随访,有完整的临床资料。排除标准:(1)合并恶性肿瘤、肝衰竭等其他严重疾病者;(2)接受PD治疗5年内进行肾移植者;(3)缺少SUA检测数据者;(4)中途转入其他中心者;(5)失访者。所有患者均使用百特葡萄糖透析液进行PD治疗。本研究符合伦理相关规定并获得医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

收集患者PD治疗前的临床资料,包括年龄、性别、原发疾病、有无吸烟史以及实验室检测数据。实验室指标包括空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、血肌酐(Scr)、SUA、血尿素氮(BUN)、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、血磷、血钙、全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白蛋白(albumin,Alb)等;mGPS评分参照文献[10]进行评定,CRP水平≤10 mg/L,计0分;CRP水平>10 mg/L,Alb水平≥35 g/L,计1分;CRP水平>10 mg/L,同时Alb水平<35 g/L计2分。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

纳入的105例患者中,男性62例(59.05%),女性43例(40.95%);年龄(54.89±14.63)岁;原发病:肾小球肾炎52例(49.52%),高血压肾损害13例(12.38%),糖尿病肾病10例(9.52%),其他20例(19.05%)。截止随访终点,透析龄≥5年者61例(58.10%),透析龄<5年者44例(41.90%)。

2.2 不同透析龄组患者临床资料比较

与透析龄≥5年组进行比较,透析龄<5年组年龄更大、SUA和CRP水平更高,Alb水平更低,且mGPS评分≥2分的比例更高(P<0.05);两组其他一般资料如性别、BMI、吸烟史、原发病等比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同透析龄组患者临床资料比较

2.3 PD患者透析龄影响因素的Logistic回归分析

以是否能够长期透析(随访5年内发生死亡或者转为HD治疗=1,随访5年内存活且继续进行PD治疗=0)作为因变量,以表1中有统计学意义的变量作为自变量进行Logistic回归分析。结果表明,年龄较大(OR=1.146)、SUA增高(OR=1.399)和mGPS评分为2分(OR=1.473)是PD患者透析龄<5年的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 PD患者透析龄影响因素的Logistic回归分析

2.4 SUA、mGPS评分及二者联合预测PD患者透析龄<5年的ROC曲线分析

ROC曲线分析显示,SUA预测PD患者透析龄<5年的曲线下面积(AUC)为0.734,当截断值为>442.91 μmol/L,其敏感度为77.3%,特异度为60.7%;mGPS评分(为2分)预测的AUC为0.655,与SUA比较,差异无统计学意义(P>0.05);二者联合预测的AUC为0.806,相比单一指标更高(P<0.05)。见表3及图1。

表3 SUA、mGPS评分及二者联合预测PD患者透析龄<5年的ROC曲线分析结果

3 讨论

PD在ESRD救治中的疗效和经济成本优势受到重视,但其长远预后欠满意,尤其是5年以上存活率相比HD要低,故探究患者是否能够进行长期PD,对于临床透析方式的选择有着重要意义。本研究对105例PD患者进行分析,结果显示,年龄、SUA水平和mGPS评分是PD患者透析龄<5年的独立影响因素,SUA水平联合mGPS评分在预测患者能够长期PD治疗有较高的预测价值。

本研究首次评价mGPS评分能否用于对PD患者长期进行PD治疗的预测,结果显示,透析龄<5年的PD患者mGPS评分为2分的比例更高,Logistic回归分析也表明,mGPS评分为2分是PD患者透析龄<5年的独立影响因素,说明mGPS评分可作为PD患者长期透析的预测指标。研究[11]表明,慢性炎症状态和营养不良与PD患者预后不良相关。CRP是反映机体炎症反应的常见指标。研究[12]显示,CRP增高在PD患者中较为常见,且为PD患者发生心血管事件和死亡的危险因素。Alb不但是机体的营养指标,还能够反映炎症状态,能够反映PD患者预后。研究[13]表明,治疗前血清Alb水平越低的患者,其死亡风险越高。mGPS评分是基于CRP、Alb水平的评分系统,能够同时反映患者炎症状态及营养状况。杨艳等[6]基于303例PD患者的研究发现,mGPS能够用于患者预后的预测,mGPS评分为2分可提示预后不良,与本研究结果类似。

本研究评价SUA对PD患者能否长期透析的预测价值,结果显示,相比透析龄≥5年组,透析龄<5年组SUA水平更高,且SUA水平增高是患者透析龄<5年的独立影响因素。这提示应积极监测PD患者SUA水平,纠正高SUA水平可能有助于使患者透析龄延长。UA是一种嘌呤代谢终产物,有促炎和抗氧化等作用,约2/3的UA经肾脏排泄。ESRD患者由于肾功能下降,普遍存在高SUA[14]。近年研究[15]发现,SUA水平增高与ESRD患者残余肾功能降低有关。SUA的积累会引起血管内皮功能障碍,使得肾小球炎症、肾间质纤维化加重,进而促进残余肾功能下降[16]。此外,SUA的增高还会增加心血管事件风险[17]。并且,高SUA水平还与透析的不充分相关[18]。有研究[19]表明,SUA水平与PD患者预后相关,是患者全因死亡的危险因素。因此,SUA水平可作为PD患者预后的指标。

ROC曲线分析表明,SUA、mGPS评分均对PD患者透析龄<5年有预测价值,其AUC分别为0.655、0.734;而二者联合的AUC为0.806,高于单一指标,表明二者联合应用可提高预测价值。本研究亦存在不足,首先作为单中心研究,纳入样本量有限,所得结果仍需多中心大样本量研究进一步验证;其次,作为回顾性研究,纳入的观察指标有限,而PD患者预后的影响因素众多,因此今后仍需开展前瞻性研究、收集更多的数据来探讨PD患者透析龄的预测指标。

综上,SUA、mGPS评分是PD患者长期透析的影响因素,二者对透析龄<5年均有预测价值,且联合应用能够提高预测效能。