基于盆底解剖三代电生理技术治疗盆底肌过度紧张患者的临床疗效观察

陈泽楷 衡宝利 陈洁

暨南大学附属第一医院泌尿外科，广州 510630

盆底肌过度紧张是一组包括泌尿外科、妇科和胃肠道症状、女性性功能问题及慢性骨盆疼痛，影响生活质量的临床综合征［1］。男性盆底肌过度紧张临床表现以尿等待、尿速缓慢、最大尿流率（Qmax）降低，甚至尿潴留等排尿困难为特征，伴有尿频、夜尿症状，有的合并排大便困难，治疗应以恢复盆底肌的正常张力、舒缓盆底肌紧张为目的。方法有：⑴盆底肌筋膜松解［2-3］；⑵肉毒杆菌毒素A（肉毒杆菌）盆底肌注射治疗［4-5］；⑶口服或阴道内注射骨骼肌松弛剂（地西泮）［6-7］；⑷心理治疗，保持乐观态度；⑸磁刺激疗法［8-9］；⑹肌电图生物反馈疗法［10］；⑺直肠内电刺激疗法［11］；⑻经皮电刺激疗法［12］。本研究探讨基于盆底解剖三代电生理技术治疗盆底肌过度紧张临床疗效，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析2022 年10 月至2023 年5 月在暨南大学附属第一医院泌尿外科诊治的36 例男性盆底肌过度紧张患者，年龄21～82（48.47±19.68）岁。临床表现以尿等待、尿线细、尿中断，甚至尿潴留等排尿困难为特征，可出现尿频、夜尿，有的伴有排粪困难，直肠指检肛门括约肌紧张。彩超前列腺大小23～43（32.42±5.24）g，Qmax（7.46±1.39）ml/s。其中3 例患者因尿潴留留置尿管。每例患者在电生理技术治疗前均口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊（0.2 mg，每晚1 次）或赛洛多辛胶囊（4 mg，每日2 次）2～4 周，临床症状没有改善。纳入标准：⑴能配合本研究中相关操作，坚持治疗及随访；⑵遵循知情同意及自愿原则；⑶男性患者；⑷盆底肌功能失调诊断明确。排除标准：⑴严重疾病、心律失常不宜进行治疗者；⑵带有心脏起搏器者；⑶对电极片过敏者；⑷盆底局部皮肤破损、感染；⑸泌尿生殖系统、消化系统炎症或器质性病变引起的疼痛及便秘；⑹有阿片类药物滥用史；⑺存在糖尿病等内分泌代谢疾病；⑻中枢或周围神经损伤；⑼存在严重精神意识障碍不配合治疗者；⑽膀胱颈纤维瘢痕引起膀胱出口梗阻；⑾尿道狭窄。

本研究经暨南大学附属第一医院医学伦理委员会审批通过（伦审［2020］478号）。

2.方法

所有患者均采用经皮低频脉冲电刺激治疗。治疗前给予每例患者红外线热成像检测，可视化选择经皮低频脉冲电刺激前后脐温差超过±0.5 ℃的参数为患者个体化电治疗参数，精准治疗，每完成10 次电刺激治疗，重复红外线热成像检测，调整电治疗参数，再次精准治疗。⑴经皮低频脉冲电刺激治疗前后红外线热成像图（图1～3）。⑵可视化、个体化电刺激治疗涉及的参数。①交感神经（曲骨穴、骶骨八髎穴）。CC39：96 Hz/150 µs，CC17：40 Hz/250 µs。②传入神经（会阴）。CC41：28 Hz/500 µs，CC27：20 Hz/500 µs。③传出神经（会阴）。CC42：33 Hz/500 µs。④盆底肌Ⅰ类肌（会阴、提肛肌）。DD211：25 Hz/500 µs，DD1：8 Hz/500 µs，20 Hz/350 µs。⑤盆底肌Ⅱ类肌（会阴、提肛肌）。DD297：36 Hz/160 µs，DD2：50 Hz/250 µs，75 Hz/100 µs。⑥血管平滑肌（曲骨穴、足背动脉）。EE11：7 Hz/250 µs。⑦脏器平滑肌（曲骨穴、股动脉）。EE21：36 Hz/300 µs。⑧肝经（曲骨穴、三阴交）。FF9：9 Hz/300 µs。⑨胃经（曲骨穴、大巨）。FF47：47 Hz/300 µs。⑩大肠经（肩胛、手腕）。FF80：80 Hz/300 µs。⑶精准电刺激治疗电极片位置（图4）。

图1 经皮低频脉冲电刺激治疗前盆底肌过度紧张患者红外线热成像图。正面（A）：1 代表中医“上焦”，2 代表“中焦”，3 代表“脐部”，4 代表“下焦”，显示4 个部位温度偏低，代谢不旺盛，区域器官功能有所下降；背面（B）：1代表“督脉区”，显示督脉区气不通。温度的对称性、渐变性较差

图2 经皮低频脉冲电刺激治疗10次后盆底肌过度紧张患者红外线热成像图。正面（A）：1代表中医“上焦”，2代表“中焦”，3代表“脐部”，4代表“下焦”，显示4个部位温度升高，代谢有了一定提高，区域器官功能有所改善；背面（B）：1代表“督脉区”，显示督脉显现，上下还没贯通。温度的对称性、渐变性较差

图3 经皮低频脉冲电刺激治疗20 次后盆底肌过度紧张患者红外线热成像图。正面（A）：1 代表中医“上焦”，2 代表“中焦”，3 代表“脐部”，4 代表“下焦”，显示4 个部位温度进一步升高，代谢再次提高，区域器官功能进一步改善；背面（B）：1代表“督脉区”，提示督脉显现明显，上下还没贯通。温度的对称性、渐变性逐渐改善

图4 精准电刺激治疗电极片位置。A：交感神经；B：盆底肌Ⅰ类肌、Ⅱ类肌，传入、传出神经；C：血管平滑肌；D：脏器平滑肌；E：肝经；F：胃经；G：大肠经

3.统计学方法

采用GraphPad Prism 9 和SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.经皮低频脉冲电刺激治疗前后尿等待时间比较

电刺激治疗后尿等待时间［（2.39±1.44）s］明显短于治疗前［（41.21±12.25）s］，差异有统计学意义（P＜0.000 1），见图5。

图5 33例盆底肌过度紧张患者经皮低频脉冲电刺激治疗前后尿等待时间比较

2.经皮低频脉冲电刺激治疗前后Qmax比较

电刺激治疗后Qmax［（16.06±1.90）ml/s］明显高于治疗前［（7.46±1.39）ml/s］，差异有统计学意义（P＜0.000 1），见图6。

图6 33例盆底肌过度紧张患者经皮低频脉冲电刺激治疗前后Qmax比较

3.经皮低频脉冲电刺激治疗前后尿频次数比较

电刺激治疗后尿频次数［（6.00±0.71）次］明显低于治疗前［（10.76±1.50）次］，差异有统计学意义（P＜0.000 1），见图7。

图7 33例盆底肌过度紧张患者经皮低频脉冲电刺激治疗前后尿频次数比较

4.经皮低频脉冲电刺激治疗前后夜尿次数比较

电刺激治疗后夜尿次数［（0.45±0.50）次/晚］明显少于治疗前［（2.06±1.22）次/晚］，差异有统计学意义（P＜0.000 1），见图8。

图8 33 例盆底肌过度紧张患者经皮低频脉冲电刺激治疗前后夜尿次数比较

5.经皮低频脉冲电刺激治疗前后尿潴留比较

电刺激治疗前因盆底肌过度紧张导致3 例患者急性尿潴留留置尿管，电刺激治疗后全部拔出尿管，排尿顺畅。

6.经皮低频脉冲电刺激治疗前后排粪困难比较

电刺激治疗前排粪困难发生率为72.2%（26/36），治疗后排粪困难发生率为0，全部治愈。

讨论

1.基于盆底解剖认识盆底肌过度紧张

男性患者主诉以尿等待、尿线细、尿中断，甚至尿潴留等排尿困难为特征，出现尿频、夜尿，有的伴有排大便困难等临床症状，常规检查包括彩超（双肾、输尿管、膀胱、前列腺、精囊腺、膀胱残余尿量）、尿常规、Qmax、前列腺液常规检查。首先考虑前列腺增生引起的排尿期症状，常伴储尿期症状；其次考虑为慢性前列腺炎。前者采用2～4周α1受体阻滞剂治疗排尿困难无效，甚至出现尿潴留，需要留置尿管。大便2～3 d 1 次，干结，口服泻药后，大便困难没有明显改善。后者严格治疗慢性前列腺炎4～6 周后，症状未见好转，这时在诊断上要考虑盆底肌过度紧张。

基于男性盆底肌的解剖特点，盆底肌由肛提肌（耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌）和坐骨尾骨肌组成。平滑肌收缩能力与骨骼肌的密切关系不容忽视。盆腔出口处骨骼肌束的方向、角度和长度可能会因平滑肌的收缩或松弛而发生变化［13］。尿道和肛直肠穿过该组肌群，当盆底肌过度紧张，甚至痉挛收缩时，导致排粪困难，表现为3～4 d排粪1次，大便干结，排便时间延长，伴肛门坠胀不适，骶区疼痛等，而且还引起以排尿困难为特征的临床表现。盆底肌过度紧张诊断在泌尿外科要排除前列腺增生导致的膀胱颈至前列腺段尿道的机械性梗阻。本研究所有患者均口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊（0.2 mg，每晚1 次）或赛洛多辛胶囊（4 mg，每日2次），症状未见缓解。

盆底肌过度紧张主要临床症状包括泌尿外科、妇科和胃肠道症状、女性性功能问题和慢性盆腔疼痛等，影响生活质量。男性盆底肌过度紧张临床表现以尿等待、尿线细、尿中断，甚至尿潴留等排尿困难为特征，出现尿频、夜尿，有的伴有排便困难，会阴部疼痛等，一般为盆底肌功能失调所致。基于盆底肌解剖导致盆底肌过度紧张的可能原因有以下几点［14］：⑴盆腔手术史，重点了解是否存在向骨盆外侧、后侧壁、膀胱及前列腺组织广泛的外科剥离，这种解剖会破坏细树枝状和轮廓不清晰的腹下神经以及盆丛和骶丛，导致盆腔脏器和盆底功能障碍。⑵慢性盆腔炎引起盆底肌和肌筋膜过度紧张收缩。⑶盆腔淤血综合征引起静脉、淋巴循环受阻，代谢产物、过氧化产物不能及时得到清除，释放炎症因子、疼痛因子造成盆底肌及其筋膜痉挛收缩，盆腔疼痛。⑷尿道外括约肌痉挛［15］。

本研究在盆底肌过度紧张诊断时，可通过：⑴直肠指检了解肛门内外括约肌张力和舒缩情况；⑵治疗性诊断，予以患者口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊或赛洛多辛胶囊，不能缓解排尿困难，排除了膀胱颈和因前列腺增生引起的前列腺尿道梗阻；⑶口服泻药不能改善排大便困难。理想诊断方法［16］：⑴完整的病史询问、体格检查、诊断性检查；⑵盆底肌肌电图检查；⑶尿动力学检查；⑷膀胱镜检查，排除膀胱颈纤维瘢痕组织的存在；⑸放射影像学检查；⑹神经生理学检查，如尿道肛门反射，出现异常表明体细胞神经支配的潜在损失。

盆底肌过度紧张治疗应以恢复盆底肌的正常张力，舒缓盆底肌紧张。可采用：⑴提肛肌训练、凯格尔运动治疗方法［17］；⑵盆底肌筋膜松解［2］；⑶肉毒杆菌毒素A（肉毒杆菌）盆底肌注射治疗［3］，注射部位多数位于提肛肌，注射剂量20～500 units，症状缓解后再发时，需重复注射，成功率62%～100%；⑷口服或阴道内注射骨骼肌松弛剂（地西泮）［6-7］；⑸进行心理咨询，保持乐观态度；⑹磁刺激疗法［8-9］；⑺肌电图生物反馈疗法［10］；⑻直肠内电刺激疗法［11］；⑼经皮电刺激疗法［12］，采用麦澜德A2版治疗仪，模块化电刺激治疗。

2.三代电生理技术治疗盆底肌过度紧张的优势

电生理技术发展历程是从一代电生理技术（主要是横纹肌的压力和肌电筛查以及治疗）发展到二代电生理技术（平滑肌刺激技术应用于促进局部血液循环），再发展到三代电生理技术（可视化电生理精准诊疗技术），其具有可视化（TMTelectromyography，EMG）、智能化（intelligent electrophysiological diagnostic system，iEDS）、实时化、多机制（神经、镇痛、平滑肌、横纹肌、循环、经络）、多靶点（多部位、多通道）等特点，且电刺激与生物反馈能建立实时条件反射，中西医结合进行经皮穴位电刺激的特点［18］。基于三代电生理技术的治疗特点给了我们经皮低频脉冲电刺激治愈盆底肌过度紧张的可能性。⑴阴部神经的直肠下分支和会阴分支支配盆底肌，电刺激阴部神经的传入和传出支可以调整盆底肌紧张状态［19］；⑵直接电刺激盆底肌Ⅰ类和Ⅱ类肌（包括尿道外括约肌）［20］；⑶电刺激支配膀胱壁的肾上腺素能神经（交感神经α1 和β3）；⑷电刺激脏器平滑肌（膀胱逼尿肌），改善尿频、夜尿症状；⑸电刺激血管平滑肌（动脉、静脉和淋巴），增加盆底肌营养和转运盆底肌代谢产物，减轻甚至消除盆腔淤血状态，改善盆底肌营养，增强盆底肌功能；⑹电刺激大肠经、胃经、肝经等相关经络，改善胃肠道排便和排尿功能。三代电生理技术有别于模块化的普通电刺激疗法，给我们提供可视化、个体化、精准治疗的特点，以及多机制、多靶点整体治疗的可能性，临床疗效满意。本研究36例患者经过经皮低频脉冲电刺激治疗以排尿困难为特征的临床症状明显改善，3例尿潴留患者完全治愈，拔除尿管，排尿顺畅。26例伴有排粪困难的患者全部治愈，大便顺畅，临床疗效满意。

综上所述，在采用α1 受体阻滞剂治疗排尿困难无效，伴有排大便困难时，要考虑盆底肌过度紧张。三代电生理技术治疗盆底肌过度紧张能获得满意的近期临床疗效，随着治疗例数增加，远期疗效将得到进一步证实，为治疗盆底肌过度紧张提供一种可靠的新方法。

作者贡献声明 陈泽楷：酝酿和设计试验，实施研究，采集、分析/解释数据，起草文章，统计分析，支持性贡献；衡宝利：实施研究，采集、分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，指导，支持性贡献；陈洁：酝酿和设计试验，实施研究，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，指导，支持性贡献