一期全髋置换与关节融合治疗晚期髋关节结核

许斌，贺自克，王玉辉

（河南省胸科医院骨科，河南郑州 450000）

髋关节结核是髋关节被结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis,Mtb）入侵导致的结核病变，约占全身骨关节结核的15%。作为较常见骨关节结核，髋关节结核致残率较高，且发病率逐年上升［1］。若能及时诊断并得到治疗，约95%患者可维持正常关节功能，但因早期临床症状、影像学表现无特异性，患者确诊时大多已发展为髋关节结核晚期，表现为疼痛、僵硬、骨质严重破坏、关节畸形等，甚至造成关节退行性改变，对患者生活质量产生严重影响［2］。传统治疗晚期髋关节结核方法有髋关节融合术及切除成形术，疗效较好但需牺牲髋关节的活动功能。目前主要通过基础抗结核药物治疗，加上关键的病灶清除手术对晚期髋关节结核进行治疗［3］。以往以病灶清除加上髋关节融合术为主，可缓解疼痛症状，但对关节功能恢复效果不明显［4］。随着医学技术不断进步，全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）逐渐成为治疗髋关节结核的主要手术方式；但部分患者因存在感染范围广、有窦道形成等，病灶难以彻底清除，很难于短时间内治愈，药物治疗过程中Mtb 易出现耐药性，术后结核复发现象较普遍，且假体存在也可能使复发风险增加［5，6］。本研究以本院收治的88 例晚期髋关节结核患者为研究对象，比较一期THA 与关节融合对晚期髋结核患者关节功能及结核复发的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）具有髋关节结核相关临床表现；（2）经实验室、影像学检查符合髋关节结核诊断标准［7］；（3）Babhulkar 分期为Ⅲ～Ⅳ期［8］；（4）术前均予抗结核治疗至少2 周；（5）均为单侧感染。

排除标准：（1）髋关节以外其他关节存在结核感染；（2）凝血、肝肾功能障碍；（3）抗结核治疗无效；（4）存在手术禁忌证；（5）外伤导致髋关节受损。

1.2 一般资料

回顾性分析2017年1月—2019年1月本院收治晚期髋关节结核患者的临床资料，其中88 例符合上述标准，纳入本研究。根据医患沟通结果，44 例采用关节置换（置换组），44 例采用关节融合（融合组）。两组一般资料比较见表1。两组年龄、性别、BMI、病程、侧别的差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批，患者均对研究知情且签署同意书。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.3 手术方法

术前给予患者2～8 周四联强化抗结核（利福平+链霉素+乙胺丁醇+异烟肼）、止痛等对症治疗。红细胞降沉率（erythrocyte sedimentation rate,ESR），C 反应蛋白（C-reaction protein,CRP）接近正常（ESR＜40 mm/h,CRP＜35 mg/L）时进行手术。

置换组：行一期THA，患者取侧卧位，腰硬联合麻醉或静吸复合麻醉，后外侧入路，显露髋关节、髂骨和股骨近端。切开关节囊，从髋臼脱出股骨，清除坏死组织，直至暴露正常骨质。有窦道者切除炎性组织，生理盐水、1%碘伏、过氧化氢冲洗病灶。术中使用钛合金螺钉于残臼内打桩并放入2 g 链霉素粉剂，安装骨水泥型全髋人工关节假体，检查稳定性、活动度。冲洗伤口，闭合切口前放入利福平球和链霉素球各2.0 g，关节囊内留置引流管，逐层缝合切口。

融合组：行髋关节融合术，患者体位、麻醉方式、开口位置、清理病灶方式同融合组。将髋关节复位，用重建钢板将髂骨和股骨上段固定，维持髋关节屈曲，男15°～20°，女25°～30°；外旋5°～15°，外展5°～10°。原髋关节边缘植入松质骨颗粒与链霉素混合物。术中透视，确认融合位置和内固定位置良好。留置引流管，逐层缝合切口。

术后常规镇痛、抗感染和抗结核治疗，切除组织行病理检查。有窦道形成者，行细菌培养与药敏试验。置换组按THA 术后康复，融合组术后加强床上膝、踝关节功能锻炼，术后依患者耐受情况尽早拄拐行走。持续12 个月抗结核治疗，定期调整药物，复查肝肾功能、ESR 及CRP 水平。局部症状消失，连续6 个月ESR、CRP 正常可考虑停药。

1.4 评价指标

记录围术期资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量、住院时间、下地行走时间。采用完全负重活动时间、Harris 评分［9］，以及髋关节屈-伸、内收-外展活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行ESR 及CRP 检测。行影像检查，测量双侧肢长差，记录置换组的假体位置、假体松动情况；融合组的融合时间。观察结核复发情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期资料

88 例患者均顺利完成手术，切除组织病理结果诊断均为结核杆菌感染。术中无重要神经、血管损伤等并发症，术后无关节脱位。两组患者围手术期资料见表2，两组在切口长度、术后引流量、切口愈合等级的差异无统计学意义（P＞0.05）；但是，置换组在手术时间、术中失血量、住院时间、下地行走时间均显著优于融合组（P＜0.05）。置换组2 例患者手术切口延迟愈合；融合组3 例患者手术切口延迟愈合，1例出现流脓，清创后愈合。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标P 值手术时间(min)切口长度(cm)术中失血量(ml)术后引流量(ml)下地行走时间(d)住院时间(d)置换组（n=44）90.3±9.3 11.2±2.1 206.5±60.5 291.5±35.6 8.4±1.3 14.4±1.9融合组（n=44）97.1±8.6 12.0±2.0 231.5±54.3 288.7±40.2 9.1±1.2 15.3±1.3＜0.001 0.079 0.044 0.728 0.011 0.006

2.2 随访结果

两组患者术后均获随访12～24 个月，平均（18.2±3.2）个月。随访中发现置换组2 例出现结核复发，融合组3 例出现结核复发，复发原因均为自行停止抗结核治疗，再次行病灶清除，并规律抗结核治疗后治愈。末次随访时，融合组2 例需拄拐行走，其余患者步态均正常。

两组随访结果见表3，两组患者恢复完全负重活动时间的差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，末次随访两组Harris 评分显著增加（P＜0.05），置换组屈-伸ROM、内收-外展ROM 均显著增加（P＜0.05），融合组屈-伸和内收-外展ROM 均丧失（P＜0.05）。术前，两组上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），末次随访时，置换组在Harris 评分、屈-伸ROM、内收-外展ROM 均显著优于融合组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）比较

表3 两组患者随访结果（±s）比较

指标P 值完全负重活动时间(周)Harris 评分(分)术前末次随访P 值屈-伸ROM(°)术前末次随访P 值内收-外展ROM(°)术前末次随访P 值置换组（n=44）36.0±7.0融合组（n=44）39.3±6.3 0.220 36.6±6.9 93.2±8.4＜0.001 36.2±6.3 85.6±7.4＜0.001 0.759＜0.001 36.3±5.8 102.9±9.6＜0.001 35.3±6.5 0＜0.001 0.453＜0.001 87.2±12.3 164.1±13.2＜0.001 86.1±13.3 0＜0.001 0.698＜0.001

2.3 辅助检查

两组辅助检查结果见表4。与术前比较，两组患者出院时ESR 和CRP 显著升高，而在末次随访时均显著回落，差异均有统计学意义（P＜0.05），相应时间点，两组间ESR 和CRP 的差异均无统计学意义（P＞0.05）。影像显示，随访过程中置换患者假体位置良好，无假体脱位松动现象，至末次随访时融合组均达到骨性融合。末次随访时的双侧肢长差均显著小于术前（P＜0.05）；相应时间点，两组间双侧肢长差的差异均无统计学意义（P＞0.05）。至末次随访，两组影像结核复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组典型病例影像见图1、2。

图1 患者，男，37 岁，左髋关节结核，行一期THA。1a:术前影像学检查示股骨头半脱位，髋臼骨质破坏，关节间隙消失；1b:术后18 个月影像学检查示关节假体位置正常。

图2 患者，男，64 岁，左髋关节结核，行髋关节融合术。2a:术前影像学检查示股骨头关节间隙消失；2b:术后12 个月，影像学检查示髋骨性融合，钢板位置正常。

3 讨论

髋关节是一个杵臼关节，承担骨盆传递给下肢重力和运动的功能，稳固为主，灵活运动为辅，晚期髋关节结核因髋臼、股骨被进行性破坏，甚至可引起窦道形成，造成髋关节活动范围受限及功能障碍［10～12］。关节融合术是传统治疗方法，但术后患者髋关节活动度严重受限甚至丧失，关节功能受到严重影响［13，14］。THA 可缓解疼痛，对关节运动功能进行补救，且已普遍应用于无菌性关节疾病的治疗中，但因化脓性关节感染影响治疗，THA 在关节结核的治疗中仍存在顾虑［15，16］。

相关研究认为，在感染灶置入生物材料时，病原菌及产生的黏质可在置入物表面黏附、增殖，细菌被胞外多糖包裹形成生物膜，使细菌逃避吞噬细胞及抗生素免疫吞噬，是置入物发生相关感染，造成疾病复发的重要原因［17，18］。Mtb 生长缓慢，无鞭毛、菌毛及荚膜，活动力较差，因此对各种材料黏附能力较弱，在材料表面形成膜样物情况较少。陈鹏等［19］研究表明，Mtb 在3 种不同材料上的黏附及形成生物膜能力均低于表皮葡萄球菌。Mtb 较弱的黏附力且难以在置入物上形成生物膜特性使其更容易被抗结核药物杀灭，所以对感染组织彻底清创后进行规范抗结核治疗，可将结核感染根治。有研究表明，一期人工关节置换术在膝关节结核手术治疗中安全有效［20］，为一期THA 治疗髋关节结核提供可靠理论依据。

晚期髋关节结核患者手术治疗前需先进行病灶清除术，有研究认为，术中清创不彻底是导致结核复发原因之一［21］，因此进行病灶清除时需不留死角，将结核病灶清除彻底，突破Mtb 防御壁垒。以往认为，ESR 水平与髋关节结核病情发展有关，但对术后关节功能改善不明显。进行病灶清除前ESR 水平＞40 mm/h 为手术禁忌证，因此需先通过利福平等化疗药物治疗，保证术前血ESR 水平＜40 mm/h［22］。本研究中术前给予患者2～6 周药物治疗后，ESR、CRP 水平明显下降，病情进展得到控制，为后续手术创造条件。本研究围术期结果显示，置换组手术时间、术中出血量、住院天数均较融合组减少，说明一期THA可缩短治疗时间，创伤及手术风险较小，可较快解除患者痛苦。末次随访，两组双侧肢长差均明显缩小，Harris 均较术前提高，置换组屈曲、内收、外展ROM 增加，而融合组ROM 减少，其中置换组ROM、Harris 评分及优良率高于融合组，说明两种方法均可改善髋关节功能，而置换组可克服融合术后关节活动度受限的弊端，在恢复髋关节功能方面更具优势。可能因为髋关节融合术手术时间长，操作难度大，使用器械种类多，对骨组织损伤较大，因此关节功能恢复所需时间较长。

结核属于慢性疾病，经任何手术治疗后均有复发可能，手术前后进行正规抗结核药物治疗，并根据病情调整药物可避免术后复发［23］。ESR 反应红细胞聚集，CRP 提示细菌感染，各种组织坏死及炎症均可导致两者水平病理性升高，因此将两者作为判断感染程度、指导抗结核药物启用及停用，评估预后指标［24］。全身性结核感染局部表现为关节结核，术中将抗结核药物放置于关节内，可使局部药浓度提高，提高疗效。本研究两组ESR、CRP 末次随访时均有所恢复，提示两组预后良好。两组结核复发率无显著差异，两组复发原因均为患者依从性较差，没有进行规范抗结核治疗。如患者全身情况差也会增加结核复发概率，因此需提高患者依从性，加强免疫力。

综上所述，髋关节融合术及一期THA 治疗晚期髋关节结核均有较好疗效，经彻底病灶清除手术后复发率较低，一期THA 治疗对患者造成的创伤及手术风险较小，且可较好改善髋关节功能，值得临床推广。