针灸治疗原发性痛经研究进展

杨欣,张朴,赵娴

陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046

痛经是指月经前后或经期出现的下腹部疼痛、坠胀,甚至疼痛难以忍受,可蔓延至腰骶背部,或伴有面色苍白、手脚冰凉、呕吐等,严重时可发生昏厥[1],属中医学“经行腹痛”范畴[2]。痛经可以分为原发性痛经(primary dysmenorrhea,PD)和继发性痛经两类。PD也称功能性痛经,是指生殖系统无明显器质性病变发生的痛经,占痛经的90%以上[3],发生时间为初潮后6～12个月,发病率在30岁左右逐渐降低。一项对1 100例女大学生的调查显示,该校女生PD的发生率为71.8%[4]。

痛经的发生与冲脉、任脉及肝肾息息相关,常循月经周期而发,或因先天不足,肾气虚弱,气血亏虚,不能濡养子宫,或经行期间外邪侵袭,气血运行不通畅而引起疼痛,病机属“不通则痛”“不荣则痛”[5]。目前,西医学对PD的病因尚未完全明确,多认为是由于前列腺素浓度增高,血管与子宫平滑肌强烈收缩以及雌激素、血管升压素等变化而引起[6],临床采用激素类药物、解热镇痛药及非甾体抗炎药等口服以缓解疼痛[7]。中医主要采用针刺、艾灸、穴位埋线、穴位贴敷、穴位注射、耳穴压豆以及综合疗法等,其中针灸疗法具有疗效好、无副作用、操作简便等优势,被广泛应用于PD的临床治疗中。本文就针灸治疗PD的基础及临床研究进展予以整理、分析、总结,以期为PD的临床治疗与基础研究提供参考思路。

1 作用机制

1.1 免疫功能白细胞介素(interleukin,IL)具有增加子宫肌纤维对疼痛的敏感性作用,在PD患者内膜中有大量的白细胞介素的存在[8]。5-羟色胺(5-hydroxy tryptamin,5-HT)在中枢系统中是参与镇痛作用的神经活性物质,而在外周是介导疼痛的炎症因子[9]。P物质不仅参与传导疼痛和产生疼痛的过程,还可刺激巨噬细胞和淋巴细胞释放更多炎性介质,进而加重炎症反应[10]。研究表明[11],在月经期,促炎性因子表达增加,生长因子表达减少,这些因素可能间接加重PD。赵正芳等[12]研究发现,电针关元和三阴交穴,可显著降低痛经大鼠血清中的5-HT、IL-2及P物质的含量,并可减少扭动反应,减轻外周炎症反应,有效缓解疼痛。在免疫系统中T细胞发挥着重要作用,执行特异性细胞免疫和调节功能,而CD3+、CD4+和CD8+是T淋巴细胞的3个主要亚群[13]。王黎等[14]研究发现,针刺痛经大鼠的两侧关元穴及三阴交穴,结果显示,实验组大鼠扭体次数明显下降,CD3+、CD4+水平明显升高,在一定程度上改善了胸腺和脾脏的病理变化,说明针刺在缓解疼痛的同时,还对免疫功能有一定的调节作用。

1.2 子宫微循环子宫微循环障碍是痛经的主要发病机制之一[15]。研究发现,痛经患者全身或者局部微循环和血液循环会发生障碍,针灸可以改变痛经患者的血液流变学指标,进而影响子宫平滑肌的收缩[16-18]。李春华等[19]电针刺激痛经大鼠三阴交,结果显示,与对照组比较,电针组微血管、毛细血管数量明显增多,管径均明显扩张。针刺三阴交可扩张疼痛大鼠子宫收缩的血管,改善子宫微循环,疼痛明显缓解。痛经时子宫张力增加、过度痉挛或收缩活动增强,前列腺素增多皆可促使PD的发生,以前列腺素F2α(prostaglandin F2α,PGF2α)发生改变为主,前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)可抑制子宫平滑肌的自发活动,与PGF2α共同调理子宫收缩状态[20]。Li等[15]研究发现,艾灸干预三阴交、关元穴,子宫组织中PGF2α含量降低,可扩张PD模型大鼠微血管,改善微循环障碍,进而缓解大鼠子宫肿胀程度。

1.3 内分泌月经周期依赖前列素水平和子宫收缩活动的周期性变化[21]。PGF2α升高是导致原发性痛经发病的主要机制,痛经时子宫内膜前列腺素分泌增加,特别是PGF2α增加较明显,导致子宫张力增加,子宫收缩更强烈、更频繁[22-23]。陈盼碧等[24]对PD大鼠神阙、大横穴进行艾灸,与模型组相比,灸神阙穴和大横穴后,大鼠翻腾次数明显减少,其作用机制可能与降低PD所致的血浆β-内啡肽、PGE2水平及NK细胞活性有关。辛思源等[25]研究发现,性激素对前列腺素具有调节作用,黄体中期雌激素达到高峰促进月经前期子宫内膜PGF2α生成而导致痛经。谢海梅等[26]通过给予不同程度的刺激针刺痛经模型大鼠双侧三阴交穴,结果显示,针刺降低子宫组织中PGF2α、PGE2含量及血清Ca2+含量,从而改善子宫平滑肌收缩,缓解疼痛,且强刺激优于弱刺激。

1.4 中枢神经系统疼痛的产生和传导是通过外周感受器传递神经冲动,继而经过感觉神经传入中枢神经系统。任晓暄等[27]观察电针刺激痛经大鼠三阴交穴、悬钟穴以及非穴位点,与模型组比较,各电针组扭体评分和次数均明显减少;对比各组大鼠各节段脊髓背角κ-受体表达,与模型组和非穴组比较,三阴交组各节段均明显增加,而悬钟组仅在S1节段、非穴组仅在L6节段表达明显增加,三阴交组L1、L2、L6节段κ-受体表达高于悬钟组;三阴交组和悬钟组大鼠中脑导水管周围灰质内ENK和 β-EP含量明显升高,且三阴交组β-EP含量高于悬钟组。电针同神经节段支配的不同穴位及非穴的镇痛效应不同,可能与其调节中枢内镇痛物质的作用不同有关。齐丹丹等[28]研究发现,痛经发生时,中枢神经系统内阿片肽水平的表达呈上升趋势,在针刺作用后,通过上调中脑内k受体、u受体和脊髓内阿片肽受体mRNA的表达,而发挥镇痛作用。

1.5 自由基氧自由基也是影响痛经的原因之一,痛经时,较多的氧自由基在子宫组织细胞缺血-再灌注下产生,清除自由基的酶活性从而降低,经过一系列氧化反应,产生化学物质,溶酶体被破坏,子宫内膜遭到了创伤,死亡细胞变多,炎症加速发生[29]。宋晓琳等[30]针灸痛经大鼠两侧三阴交穴,与模型组比较,针刺组大鼠子宫丙二醛含量显著减少,β-内啡肽水平升高,可能通过清除子宫内氧自由基,提高子宫内镇痛物质,对大鼠子宫起到保护作用。

2 治疗方法

2.1 针刺治疗

2.1.1 传统针刺疗法十七椎穴是针刺治疗PD的经验效穴,针刺单穴就有很好的疗效。刘学莲等[31]、郭苏爱等[32]研究证实单刺十七椎穴治疗PD疗效肯定,且留针30 min治疗时效性高于留针20 min。林丽霞等[33]对1 729例PD患者的针刺和布洛芬治疗临床研究采用Meta分析,结果表明,针刺在减轻经期疼痛及相关症状等方面优于布洛芬。

临证时,应根据不同证型进行辨证选穴治疗。曹雪[34]通过毫针针刺治疗气滞血瘀型痛经,选穴:水分、阴交、气海、关元,结果显示,临床治愈率达93.33%。孙润洁等[35]采用温通针法治疗寒凝血瘀型PD,结果显示,试验组视觉模拟疼痛(visual analogue scale,VAS)评分、COX痛经症状量表(the Cox menstrual symptom scale,CMSS)评分明显降低,有效率为96.67%,优于简单针刺,说明温通针法有温经祛寒、化瘀止痛的作用,与PD寒凝血瘀型病机相吻合。王旭光等[36]选择气血虚弱型PD患者共60例,试验组采用金鸡啄米法重插轻提,对照组取穴同试验组,行平补平泻手法,结果显示,金鸡啄米组VAS评分、CMSS评分低于治疗前,疼痛改善更明显,说明针刺联合手法刺激治疗PD,可达到调畅冲任、暖宫止痛的目的。临床治疗PD以辨证取穴治疗为主,文献均以随机对照为主,缺乏与其他方法(如口服西药或者推拿对照组)的比较,试验设计有待进一步完善。

2.1.2 火针疗法火针疗法是以温热刺激特定穴位和相应部位的治疗方法,具有行气活血、温通经络的功效。方芳等[37]采用火针八髎穴治疗PD,对照组口服西药治疗,结果显示,观察组疼痛症状评分低于对照组,有效率高于对照组,说明火针针刺八髎穴具有温经、活血止痛的功效。王晓玉等[38]、杨晓琳等[39]、曾少君等[40]均证明火针治疗寒凝血瘀型PD临床疗效显著,其作用机制与外周血中PGF2α水平降低、PGE2升高密切相关,通过改善子宫血液循环,缓解子宫缺血缺氧状态而止痛。火针疗法发挥了针和灸的双重作用,不仅有效发挥了温热刺激作用,还可激发经络之气,达到治疗痛经的目的。此方法操作快捷简便,治疗效果显著,且火针可以重复利用、绿色环保,其性能响应了21世纪提倡环保节能的理念,节约医疗资源,具有一定的推广性[41]。

2.1.3 腕踝针疗法腕踝针疗法具有经络疏通、调和脏腑的作用。张丹英等[42]对35例寒湿凝滞型PD患者进行腕踝针(下1、2、3区)治疗后,其即时和远期疗效均显著。王洪彬等[43]用腕踝针(下1、2区)干预被PD困扰的女大学生,同时设布洛芬组及体针组(传统针刺)为对照组,结果显示,治疗后腕踝针组疗效优于其他两组,痛经症状积分、VAS评分明显降低,说明腕踝针在改善PD患者疼痛方面具有优势。其镇痛机制可能是针体进入皮下后通过影响离子通道,使局部组织产生消炎、镇痛物质,从而起到镇痛的作用[44]。相比传统针刺,由于腕踝针刺入皮下无针下感觉,更容易被患者接受,且成本低、见效快、便于操作。

2.1.4 耳针疗法钟燕等[45]收集临床88例PD患者,给予耳针治疗,主穴为内生殖器、内分泌、交感、神门,不同证型给予辨证配穴,3个月后统计结果显示,有效率为95.5%,说明耳针能够缓解患者经期疼痛程度,改善患者生活质量。钟淑芬[46]采用耳针治疗PD,耳穴:神门、腹、肾、内生殖器,对照组行体针治疗,选穴地机、十七椎。结果显示,耳针组治疗后VAS评分、痛经分度总分和痛经症状积分低于体针组。综上,耳针疗法操作简便、维持时间长,具有良好的临床疗效。

2.1.5 腹针疗法腹针是选择腹部穴位针刺,以调节脏腑经络,促进气血运行的一种方法。袁宏伟等[47]采用腹针治疗PD患者,取穴:中脘、下脘、气海、关元;体针组取穴:关元、气海、三阴交、足三里,结果显示,两组VAS评分均降低,且腹针组疗效优于体针组,说明腹针治疗痛经效果较体针好。梁瑞丽等[48]、王丽娜等[49]均证明了腹针疗法的疗效优于西药组。李慧璟等[50]采用腹针引气归元为主结合艾灸三阴交治疗PD,对照组口服布洛芬治疗,结果表明,治疗组疗效明显优于对照组,说明通过刺激腹部穴位可以调节脏腑,促进气血的运行,缓解疼痛。

2.2 艾灸治疗

2.2.1 艾条灸郝美美[51]将80例寒湿凝滞型PD患者随机等分为两组,艾灸组用艾条在选定的穴位处悬灸,西药组给予止痛药治疗。结果显示,艾灸组疗效优于西药组,说明艾灸的温热效应具有温通经脉、散寒止痛的作用,与PD寒凝血瘀型病机相吻合。Liu等[52]将208例PD患者分为三组,经前治疗组、月经开始治疗组分别给予三阴交、关元穴的艾灸干预,等待治疗组没有接受任何治疗。结果显示,前两组的疼痛持续时间明显低于等待治疗组,月经开始治疗组和等待治疗组在改善疼痛持续时间方面也有显著差异。

2.2.2 隔姜灸方华[53]选用隔姜灸治疗寒凝血瘀型PD患者作为观察组,对照组给予针刺治疗,结果显示,隔姜灸组疼痛症状评分明显下降,有效率优于对照组,说明相比针刺治疗,隔姜灸治疗寒凝血瘀型PD疗效更好。范强芳等[54]采用中药隔姜八髎灸治疗中重度PD,结果显示,中药隔姜八髎灸组VAS评分、CMSS评分改善情况优于单纯针刺组,说明中药隔姜灸发挥了姜、艾、中药的三重疗效,可有效缓解痛经程度。

2.2.3 隔药脐灸法夏富龙[55]给予PD患者隔药脐灸法治疗,对照组口服布洛芬。对照组有效率为70.00%,治疗组为80.00%,治疗后VAS评分和CMSS评分治疗组均明显低于对照组。施丽洁[56]采用隔药脐灸法治疗寒凝血瘀型PD,治疗组采用隔药脐灸,对照组相同位置放置面粉。结果显示,治疗组疗效优于对照组。隔药脐灸法种集灸法、药物治疗、穴位刺激为一身,发挥了三者的作用,疗效显著。

2.2.4 隔盐灸张晓等[57]采用隔盐灸神阙治疗寒凝血瘀型PD,对照组采用针刺疗法,结果表明,治疗组CMSS评分低于对照组,治疗组疗效优于对照组。神阙属任脉,艾灸神阙可以温补脾胃、调理冲任、温经散寒,痛经期间当以温阳补虚,而隔盐灸具有补寒、温经、补虚之功效,可缓解子宫肌肉反射性痉挛并活血止痛[58]。

2.2.5 热敏灸陈梅等[59]通过Meta分析热敏灸治疗PD的效果,结果显示,热敏灸组有效率高于西药组和其他针灸疗法组。刘静等[60]分别选用关元、十七椎和三阴交单次热敏灸治疗120例寒凝血瘀型PD患者,结果显示,治疗10 min、20 min后,三阴交组VAS评分与治疗前比较,差异具有统计学意义(P<0.05),30 min和3 h后,3组VAS评分比较,差异具有统计学意义(P<0.05),说明热敏灸治疗PD效果肯定,且三阴交为即刻止痛首选穴位。热敏灸在治疗PD时也有穴位的特异性,三阴交为足太阴、少阴、厥阴经交会穴,与任脉相通,有调节月经的作用,热敏灸三阴交可以起到改善子宫微循环,缓解子宫痉挛,达到镇痛作用。

临床运用艾灸治疗PD的疗效显著,尤以是寒症型PD效果更佳。穴位刺激与药物功效配合可发挥双重作用,相对于药物和针刺治疗,艾灸更容易被患者接受,且操作简单多样,经济实惠。但热敏灸作为一种新兴技术,关于不同腧穴其热敏感出现的时间是否具有一定规律,仍需要设计进一步相关实验来进行探讨分析。

2.3 特色疗法郑方等[61]采用穴位埋线法对74例PD患者进行治疗,选穴:三阴交、关元、次髎,不同证型配不同穴位,将可吸收性外科缝线(2 cm)分别注入穴位。结果表明,埋线组有效率为91.89%,且埋线组VAS评分及CMSS评分均低于西药组。穴位埋线延长了对经穴的有效刺激,更好地缓解了痛经程度。穴位埋线法弥补了针灸留针时间短和就诊次数多的缺点,尤其适合当今生活节奏较快的人群。宋昌梅等[62]通过Meta分析中药穴位敷贴和抗炎药治疗PD的疗效,结果显示,穴位敷贴组有效率高于抗炎药组,穴位敷贴组VAS评分、CMSS评分高于抗炎药组。穴位敷贴是将药物和穴位结合,使药物透过穴位发挥更好的疗效,但由于药物和取穴的不同,因此临床需要探索更多案例。徐勤芳[63]将90例PD患者分为三组,两组分别给予双侧三阴交穴位注射丹参、穴位注射生理盐水,另一组口服元胡止痛滴丸,结果表明,丹参组VAS评分明显降低,治疗痛经效果显著。马欲晓[64]采用耳穴贴压治疗大学生PD,对照组口服吲哚美辛,结果显示,耳穴贴压组有效率(94%)优于对照组(78%)。

2.4 综合疗法郝仓仓等[65]采用针刺联合隔姜灸治疗PD,治疗组针刺足三里、三阴交、内关、合谷穴配合隔姜灸神阙穴,对照组口服布洛芬,结果显示,治疗组即时、近期、远期疗效以及VAS评分改善方面均优于对照组,说明针、药、灸三者的结合发挥了更好的作用,疗效持久且复发率低。郭燕军[66]、林文敏等[67]、颜春妮等[68]均证明了温针灸治疗PD疗效确切。李翠红等[69]将PD患者随机分为两组,对照组仅采用针刺辨证选穴治疗,待针刺后再进行艾灸治疗;观察组在对照组治疗的基础上结合中药热敷治疗,结果显示,观察组VAS评分明显低于对照组,观察组有效率高于对照组,复发率低于对照组。欧阳智祥[70]选择针刺配合推拿手法治疗PD,对照组口服西药治疗,结果表明,针灸推拿组临床疗效更加显著。巩海亮等[71]随机将PD患者分成三组,针刺加中药组针刺同时服用少腹逐瘀汤,中药组仅服用少腹逐瘀汤,对照组服用布洛芬。结果表明,针刺加中药组VAS评分最低,且该组的有效率最高,针灸原本就具有较好的治疗优势,再加上少腹逐瘀汤作为治疗PD的常用方剂,双重功效使其发挥了最大的优势。

3 结语

中医认为,痛经是由于多种原因引起的,病机复杂,临床以调理冲任、温经止痛为主要治疗原则。针灸常用穴位为中极、三阴交、地机、十七椎、次髎穴等,通过对免疫功能、子宫微循环、内分泌系统、中枢神经系统、自由基等的影响,可以有效改善痛经症状,为针灸临床提供了更多宝贵的理论依据。目前,存在以下问题:(1)在实验研究方面,缺少对镇痛机理的研究;(2)一般临床研究,纳入样本量较少,缺乏统一的客观量化诊断标准及疗效评价体系,且未进行远期随访,常以视觉模拟疼痛评分和COX痛经症状量表评分作为疗效评定量表、极少进行生活质量改善程度的调查等问题。今后,应将临床研究与实验研究有效结合,制定统一的诊疗标准和疗效判定标准;在光遗传技术的支撑下,深入研究针灸镇痛的作用机制。此外,还需加强研究设计的科学性、严密性,进行大样本的研究,增加研究结果的真实可靠性,充分设置随访,同时注重对患者的宣教,健康生活方式的培养,以期提高PD患者的生活质量。