成人骨性Ⅱ类患者颧牙槽嵴区骨厚度的探究

[摘 要]目的 采用锥形束CT研究不同垂直骨面型成人骨性Ⅱ类患者颧牙槽嵴区的骨厚度，为颧牙槽嵴区微型种植体植入的安全性和获取初期稳定性提供一定的指导。方法 选取2017年6月-2019年6月在重庆医科大学附属口腔医院正畸科就诊的120例成年骨性Ⅱ类患者（高角、均角、低角各40例），导入CBCT扫描数据，分别测量颧牙槽嵴区域不同冠状层面在H13、H15、H173个高度以及L1～L66个层面处与功能牙合平面呈60°夹角的骨厚度，并对所得数据进行统计学分析。结果 颧牙骨厚度由H13到H17逐渐变薄，统计学意义显著（P<0.01）；由L1到L6层面逐渐变薄，统计学意义显著（P<0.01）；高、均、低角组间比较，L1～L3为低角<均角<高角，L5、L6为低角>均角>高角，除B6-1，B6-3位点外，其余各测量位点差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 成年人骨性Ⅱ类颧牙槽嵴骨厚度向颅方、向后方逐渐变薄，就骨厚度而言，颧牙槽嵴区微种植体在高角患者植入位点的选择上可适当靠前，低角者可适当靠后，临床上应注意结合CBCT和触诊以提高微种植体植入的安全性和成功率。

[关键词] 骨性Ⅱ类；垂直骨面型；颧牙槽嵴；微种植体

[中图分类号] R783.5 [文献标志码] A [文章编号] 1004-4949（2024）04-0109-05

Study on Bone Thickness of Zygomaticoalveolar Crest in Adult Patients with Skeletal Class Ⅱ

WU Ning1，2， REN Ai-shu1，2，3

（1.Department of Orthodontics， Stomatological Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 401147， China； 2.Chongqing Municipal Key Laboratory of Oral Biomedical Engineering of Higher Education， Chongqing 401147， China； 3.Chongqing Key Laboratory of Oral Diseases and Biomedical Sciences， Chongqing 401147， China）

[Abstract]Objective To study the bone thickness of zygomaticoalveolar crest in adult skeletal class Ⅱ patients with different vertical facial types by cone beam CT， and to provide some guidance for the safety and initial stability of micro-implant implantation in zygomaticoalveolar crest. Methods From June 2017 to June 2019，120 adult patients with skeletal class Ⅱ （40 patientswith high angle， 40 patients with average angle and 40 patients with low angle） were selected from the Department of Orthodontics， Affiliated Stomatological Hospital of Chongqing Medical University. CBCT scan data were imported to measure the bone thickness of different coronal planes in the zygomaticoalveolar crest at H13， H15， H17 and L1-L6 at an angle of 60° with the functional plane， and the data were statistically analyzed. Results The bone thickness of zygomaticoalveolar crest was both gradually decreased from H13 to H17， and the statistical significance was significant （P<0.01）. The bone thickness of zygomaticoalveolar crest was both gradually decreased from L1 to L6 level， and the statistical significance was significant （P<0.01）. Comparison between high， average and low angle groups， L1-L3 was low angleaverage angle>high angle， except for B6-1 and B6-3， there was no significant difference in other measurement sites （P>0.05）. Conclusion In general， the bone thickness in the zygomatic alveolar crest region of adults of skeletal class II malocclusion is gradually thinned from cranial direction and rearward.On the part of the bone thickness， the microimplants in thezygomaticoalveolar crestcan be placed forward in the selection of the implantation sites for the patients with high angle， and backward in the patients with low angle.In the clinic，we can combine the CBCT and palpation of the zygomaticoalveolar crest to improve the security and the successful rate of microimplants implantation.

[Key words] Skeletal class Ⅱ； Vertical facial type； Zygomaticoalveolar crest； Microimplants

在正畸矫治过程中，支抗作为关键因素起着不容忽视的作用，保证良好的支抗设计及控制，有利于提高正畸效果[1]。微型种植体作为正畸治疗过程中的“绝对”支抗，弥补了传统支抗方式需要长期佩戴、异物感、不易清洁等劣势，成为正畸支抗的主流趋势。牙根间微种植体植入存在并发症相对较多等缺点，牙槽外支抗应运而生，如颧牙槽嵴、硬腭、颊棚区等[2-4]。颧牙槽嵴距离牙根较远，接近上颌骨阻抗中心，骨皮质厚，骨密度大，骨量大，具有双层骨皮质，邻近解剖结构简单，并发症的相对较少，逐渐广泛应用于临床[5-8]。目前已有的相关文献在骨厚度、骨皮质厚度等方面对颧牙槽嵴区的骨质骨量进行了分析研究[9-12]，但对颧牙槽嵴区的骨厚度与垂直骨面型是否存在相关性的研究尚不够全面。因此，本研究利用CBCT对不同垂直骨面型成年骨性Ⅱ类患者颧牙槽嵴区域的骨厚度进行测量及分析，比较其在不同垂直骨面型之间的联系及差异，以期为微种植体植入的安全系数和获取初期稳定性提供一定指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017年6月-2019年6月在重庆医科大学附属口腔医院正畸科就诊的120例骨性Ⅱ类成年患者，高角、均角、低角各40例；其中男63例，女57例，年龄18～39岁，平均年龄26.09岁。分组标准：高角组SN-MP≥40°；均角组29°≤SN-MP<40°；低角组SN-MP<29°。1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①ANB>5°；②无正畸治疗史；③CBCT图像清晰；④恒牙列，牙体完整，无严重拥挤，无多生牙；⑤上牙列纵牙合曲线正常。排除标准：①明显颌骨异常或面部不对称；②患骨代谢类疾病；③上颌窦存在炎症等；④牙周组织破坏。

1.3 实验仪器及测量软件 重庆医科大学附属口腔医院放射科型CBCT机（KavoSybron 公司，型号：KaVo 3D eXam），扫描参数：灰度值14 bit，管电压120 kV，管电流5 mA，曝光时间8.9 s，层厚

0.4 mm，可视范围12 cm×8 cm，完成扫描后，将CBCT影像数据存储为Dicom格式。Dolphin 11.9.20软件（Dolphin Imaging Management Solutions公司，美国）。

1.4 CBCT采集 扫描范围为额部至颏下部。坐姿端正，眶耳平面平行于地平面，利用颏兜和头架保持头部稳定，唇部自然闭合，咬合位于牙尖交错牙合，呼吸轻微平稳，扫描光标的水平线位于牙合平面，垂直线位于面中线。

1.5 测量方法 在标准轴面上使水平参考线垂直于上颌第一磨牙处骨皮质且平分根分叉间距，调整垂直参考线使矢状面上后牙尽可能显现清楚，并在标准矢状面上使水平参考线与功能牙合平面重合，见图1。

将重建的冠状面分为以下6个层面进行测量：L1层为平分上颌第二前磨牙、第一磨牙近颊根牙根长轴层面；L2层为上颌第一磨牙近颊根牙根长轴层面；L3层为平分上颌第一磨牙颊根根分叉区所在层面；L4层为上颌第一磨牙远颊根牙根长轴层面；L5层为平分上颌第一磨牙远颊根、第二磨牙近颊根牙根长轴层面；L6层位于上颌第二磨牙近颊根牙根长轴层面，若第二磨牙为近、远颊根相互融合，则测量点为第二磨牙颊根牙根长轴所在层面。在各个层面上各测量3个位点，即功能牙合平面上方13 mm、15 mm、17 mm，以与颊侧骨皮质相交点作为顶点且呈60°夹角处的骨厚度，并依次记录为B1-1、B1-2、B1-3、B2-1、B2-2、B2-3、B3-1、B3-2、B3-3、B4-1、B4-2、B4-3、B5-1、B5-2、B5-3、B6-1、B6-2、B6-3。使垂直参考线依次移动至L1～L66个层面，并在功能牙合平面上方13 mm、15 mm、17 mm处分别做以颊侧骨皮质为顶点的60°夹角后测量骨厚度，见图2。

1.6 质量控制 全部测量数据由本人在一段连续时间内测量完成，间隔1个月后再次测量每个位点的骨厚度，并做可重复性分析。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，定量资料采用（x-±s）进行统计描述，通过组间系数进行一致性检验，组间比较采用方差齐性检验、单因素方差分析等检验；P<0.05提示差异有统计学意义，P<0.01提示统计学意义显著。

2 结果

2.1 可重复性分析 两次测量数据使用组内一致性检验相关系数ICC为0.551，ICC>0.4，表明2次测量一致性高。

2.2 高、均、低角颧牙槽嵴骨厚度测量结果 牙槽嵴厚度L1～L6层在不同高度上的变化趋势不明显，因此本试验采取平均值H13-17进行进一步分析，颧牙槽嵴厚度整体来说在不同轴面上表现为L1>L2>L3>L4>L5>L6，统计学意义显著（P<0.01）；各个冠状平面在不同高度上表现为H13>H15>H17，统计学意义显著（P<0.01），见表1及图3。

2.3 高角、均角、低角患者颧牙槽嵴骨厚度组间比较 L1～L3层表现为低角<均角<高角，L5、L6层表现为低角>均角>高角，除B6-1，B6-3位点外，剩余位点差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

众多研究表明[13]，微种植体植入的安全性和植入后稳定性是其获取可靠种植支抗的重要基础。微种植体的稳定性和安全性与骨质骨量、植入方式、植入部位、植入角度、应力加载时间和方式、口腔卫生状况等因素有密切关系，而骨质骨量作为微种植体初始稳定性中的关键因素，可影响微种植体植入甚至最终的治疗效果。

CBCT在口腔正畸诊疗及科研中广泛应用[14]。目前对于颧牙槽嵴区域的骨质和骨量的测量分析也主要采用CBCT技术。CBCT三维成像可以提高X线的利用率，弥补二维成像影像放大、重叠失真的不足，具有辐射剂量低、各向同性空间分辨力高、数据采集时间短、操作简单、拍摄范围及临床应用范围广且可进行三维观察等优点，可为骨质和骨量信息提供更全面、精确的判断与分析[15]。

以往研究指出[16，17]，前牙区、硬腭、后牙区等的骨厚度、皮质骨厚度与垂直骨面型有不同程度的相关性，但关于成年人颧牙槽嵴区骨厚度与垂直骨面型是否存在相关性方面的研究却并不全面。骨性Ⅱ类患者在临床上发生率较高，多需要远移上牙列，即需要进行颧牙槽嵴区微种植体的植入。本研究选择不同垂直骨面型的成年患者，测量并分析其不同垂直骨面型颧牙槽嵴区域的骨厚度，指导微型种植体植入前评估颧牙槽嵴区的骨质骨量，增加植入的稳定性，同时确保植入的安全性，减小窦底穿通、种植体脱落等并发症的概率，提高治疗效果。

本研究结果显示，骨厚度由H13到H17层面逐渐减少。上颌骨与咀嚼功能紧密相关，承受咀嚼压力较大的区域骨质变厚，颧突支柱作为其中一对支柱，经上颌第一磨牙区的牙槽突由颧牙槽嵴向上延伸至颧突，传递的咀嚼压力主要为第一磨牙区，随着压力逐渐传递，颧牙槽嵴的骨厚度逐渐减小，呈现出一种适应性的变化，符合沃尔夫定律，即力学刺激下生理性骨重建。在不同分层中表现为L1～L6层逐渐减少。张倩倩等[10]研究建议，将颧牙槽嵴微种植体的植入位置尽可能趋向远中。但仲伟洁等[11]通过对不同垂直骨面型成年患者颧牙槽嵴有效骨量进行CBCT研究发现自第一磨牙近中颊根向后至第一磨牙远中颊根和第二磨牙近中颊根之间逐渐减小，与本实验结果一致。此外，本研究高均低角间的颧牙槽嵴区骨厚度组间比较显示，L1～L3层表现为低角<均角<高角，而L5、L6层表现为低角>均角>高角，除B6-1，B6-3位点外，余下位点差异均无统计学意义（P>0.05），提示高角患者在L1～L3层更厚，低角患者在L5、L6层更厚。Vargas EOA等[12]研究结论为颧牙槽嵴区骨厚度与垂直骨面型之间呈低角>均角>高角的变化趋势。Gill G等[13]观察到低角成功率为100%，其次是均角（82.1%），高角成功率为50%。本研究结果考虑是和高角患者在上颌第二前磨牙、第一磨牙近颊根区域咬合力大，而低角患者在上颌第一磨牙远颊根、第二磨牙颊根区域咬合力大有关。

本实验测量分析颧牙槽嵴区骨厚度时未将上颌窦形态及上颌窦底高度等纳入考虑范畴，而其作为颧牙槽嵴区的主要邻近结构，需要在后续的研究中进行深入分析。此外，本研究尚未对其他指标，如SNA角、SNB角、Y轴等进行相关性分析，在以后的研究中需要对其行进一步探讨。

综上所述，在颧牙槽嵴区微种植钉植入时，就骨厚度而言，高角患者植入位点可以适当靠近前方，低角患者可以适当靠近后方；同时应借助CBCT充分评估患者的牙根形态、颧牙槽嵴形态、上颌窦高度形态等因素，选择最佳的植入部位和角度，同时选用稍短的微种植体支抗以确保植入的安全性。

[参考文献]

[1]赵志河，周彦恒，白玉兴.口腔正畸学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2020：95.

[2]Roberts WE，Chang CH，Chen J，et al.Integrating skeletal anchorage into fixed and aligner biomechanics[J].J World Fed Orthod，2022，11（4）：95-106.

[3]Tavares A，Montanha-Andrade K，Cury PR，et al.Tomographic assessment of infrazygomatic crest bone depth for extra-alveolar miniscrew insertion in subjects with different vertical and sagittal skeletal patterns[J].Orthod Craniofac Res，2022，25（1）：49-54.

[4]Giudice AL，Rustico L，Longo M，et al.Complications reported with the use of orthodontic miniscrews：A systematic review[J].Korean J Orthod，2021，51（3）：199-216.

[5]Rosa WGN，de Almeida-Pedrin RR，Oltramari PVP，et al.Total arch maxillary distalization using infrazygomatic crest miniscrews in the treatment of Class II malocclusion：a prospective study[J].Angle Orthod，2023，93（1）：41-48.

[6]Shaikh A，Jamdar AF，Galgali SA，et al.Efficacy of infrazygomatic crest implants for full-arch distalization of maxilla and reduction of gummy smile in class II malocclusion[J].J Contemp Dent Pract，2021，22（10）：1135-1143.

[7]Lin LY，Chang CH，Roberts WE.Bimaxillary protrusion and gummy smile treated with clear aligners：Closing premolar extraction spaces with bone screw anchorage[J].APOS Trends Orthod，2020，10：120-131.

[8]Khan J，Goyal M，Kumar M，et al.Comparative evaluation of displacement and stress distribution pattern during maxillary arch distalization with Infra Zygomatic Screw—A three dimensional finite element study[J].Int Orthod，2021，19（2）：291-300.

[9]郭丽娜，刘玲，袁小平，等.青少年骨性Ⅱ类颧牙槽嵴骨厚度的CBCT研究[J].重庆医学，2017，46（25）：3536-3541.

[10]张倩倩，侯凤春，于艳玲.微种植体植入颧牙槽嵴区域的风险分析[J].中华口腔正畸学杂志，2018，25（1）：8-11.

[11]仲伟洁，叶俊杰，王华，等.不同垂直骨面型成年患者颧牙槽嵴有效骨量的CBCT研究[J].口腔医学，2021，41（12）：1077-1080.

[12]Vargas EOA，Lopes de Lima R，Nojima LI.Mandibular buccal shelf and infrazygomatic crest thicknesses in patients with different vertical facial heights[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2020，158（3）：349-356.

[13]Gill G，Shashidhar K，Kuttappa MN，et al.Failure rates and factors associated with infrazygomatic crestal orthodontic implants-A prospective study[J].J Oral Biol Craniofac Res，2023，13（2）：283-289.

[14]郭宇峰.CBCT三维成像技术在口腔医学领域中应用探究[J].中国医疗器械信息，2023，29（16）：136-138.

[15]Patel S，Dawood A，Whaites E，et al.New dimensions in endodontic imaging：Part 1.conventional and alternative radiographic systems[J].Int Endod J，2009，42（6）：447-462.

[16]Gonca M，Gunacar DN，Kose TE，et al.Evaluation of trabecular bone and mandibular cortical thickness in adults with different vertical facial types[J].Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol，2023，135（2）：282-293.

[17]吴瑶，徐依山，李真真，等.不同骨面型下颌颊棚区骨量的特征分析[J].口腔医学研究，2022，38（4）：362-366.

收稿日期：2023-11-2 编辑：刘雯